Nomor: Perihal: Ijin LingkunganLampiran: 1 (Satu) LembarSURAT PERNYATAANIJIN LINGKUNGAN WARGA RT .... RW .... DUSUN ..Desa ., Kecamatan , Kab. . .

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami warga RT ... RW ... Dusun ....................... , Desa .., Kecamatan ., Kabupaten , Propinsi .Dengan ini kami Menyatakan Memberikan Ijin dan sangat mendukung untuk mendirikan Perusahaan .. kepada :Nama Perusahaan:.

Nama Direktur Utama:.

Alamat Perusahaan:.

Dengan ketentuan sebagai berikut :1. Pada waktu dilaksanakannya perusahaan tersebut, agar dapat menjaga Keamanan dan ketertiban di wilayah kami, menjaga dan menghargai hubungan baik dengan warga setempat terutama dalam hal waktu waktu beribadah dalam menciptakan kerukunan, menjaga kebersihan terutama Limbah Lingkungan akibat dampak dari perusahaan tersebut.2. Tidak dibenarkan melakukan hal hal yang bertentangan dengan ketentunan atau hukum yang berlaku dan adat istiadat lingkungan.3. Memberikan Prioritas lapangan pekerjaan yang seluas luasnya bagi masyarakat atau warga kami.Demikian Surat Pernyataan atau Ijin Lingkungan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Ketua Rukun Warga .....

_________________., ..... September 2015Ketua Rukun Tetangga RT ....

______________

Kepala Dusun,

_________________Mengetahui,Kepala Desa .,

_________________

LAMPIRAN IJIN LINGKUNGAN RT ... RW .....Dusun ......................, Desa ., Kec. ., Kab. . .

NONAMAALAMATTANDA TANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15