02 BLANGKO RETRIBUSI

download 02 BLANGKO RETRIBUSI

of 201

  • date post

    12-Dec-2014
  • Category

    Documents

  • view

    482
  • download

    8

Embed Size (px)

Transcript of 02 BLANGKO RETRIBUSI

CONTOH FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM KEGIATAN SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI RETRIBUSI DAERAH

ContohPEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI PRIBADI *)Kepada Yth .. .. di ..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah . langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal

DIISI WAJIB PAJAK /RETRIBUSI PRIBADI 1. 2. 3. Nama lengkap Kewarga Negaraan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 4. 5. 6. 7. Tanda Bukti Diri No. dan Tgl. Tanda Bukti Diri (Photo copy dilampirkan) No. dan Tgl. Kartu Keluarga (Photo copy dilampirkan) Pekerjaan / Usaha : : Pegawai Swasta .. ABRI : : : : : : : : : KTP SIM PASPOR WNI WNA

Pegawai negeri Pemilik Usaha

8.

Nama Instansi tempat pekerjaan atau Usaha : Bersambung ke Halaman 2

*) Coret yang tidak perlu Model DPD - 01A

-2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 9. Alamat (dari nomor 8) : .Tahun . Nama Jelas : Tanda tangan : DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan NPWPD yang diberikan : DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP : : Tanda tangan : Model DPD - 01A ..... Potong disini ....... No. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : _______________ : ________________________________ ..Tahun . Yang Menerima : ..

( )

Model DPD - 01A

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI BADAN *)Kepada Yth .. .. di ..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat II Jl. . langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN 1. 2. Nama Badan / Merk Usaha Alamat (Photo copy Surat Keterangan Domisili dilampirkan) - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon : - Kode Pos 3. : Surat Izin yang dimiliki (Photo copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No. Tgl. - Surat Izin No. Tgl. - Surat Izin No. Tgl. - Surat Izin No. Tgl. Bidang Usaha (harap diisi sesuai dengan bidang usahanya) Biro Reklame Pengambilan Dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dan Air Permukaan

4.

Hiburan Hotel Restorant Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut diatas yaitu : *) Coret yang tidak perlu Model DPD - 01B Bersambung ke Halaman 2

-2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 5. 6. 7. Nama Pemilik / Pengelola Jabatan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 8. Kewajiban Pajak / Retribusi Pajak Hotel dan Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Penerangan Jalan Pajak Galian C Pajak Air Bawah /Atas Air : :

: : : : : : : : : Retribusi Kebersihan Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan Retribusi Pasar Retribusi .. Retribusi .. Retribusi .. .20 . Nama Jelas : Tanda tangan :

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan

DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan :

NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP : Tanda tangan : Model DPD - 01B ..... Potong disini ....... No. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : ________________________________ : ________________________________ ..Tahun . Yang Menerima ( ) : ..

Model DPD - 01B

Contoh No. SPTRD Masa Retribusi Tahun Retribusi : : : ________ ________ ________

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

SPTRDSURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH N.P.W.R.D Kepada Yth. .. ..

PERHATIAN 1. 2. 3. 4 Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah paling lambat pada tanggal .. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Keterlambatan Penyerahan tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan

Obyek Retribusi No. Nama Lokasi Luas/Volume Jumlah (m2/m3)

Keterangan Tarif

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan Segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas bersama lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas .. Tahun ..

Wajib Retribusi

Nama Jelas

Model DPD - 03

Bersambung ke Halaman 2

-2-

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIPENDA Diterima tanggal Nama Petugas NIP : : : ( )

Model DPD - 03 ...... Potong disini .......

No. SPTRD TANDA TERIMA NPWRD Nama Alamat : _______________ : _______________ : ________________________________ ..Tahun . Yang Menerima

: ..

( )

Model DPD - 03

Contoh

KARTU DATARETRIBUSI TAHUN : N.P.W.R.D

1. 2. 3. 4.

Nama Badan / Pribadi Alamat Nama Pemilik Alamat

: : : :

1.

Data Obyek Retribusi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Pelayanan Persampahan / Kebersihan Parkir di tepi Jalan Umum Air Bersih Pasar Grosir dan atau Pertokoan Tempat Khusus Parkir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Izin Trayek Rumah Potong Hewan (RPH) Lain-lain

2.

Ukuran / Luas, Volume dan Tarif : No. Ukuran/Luas (m2) Volume (m3)/(1on) Jumlah (buah) Tarif (Rp)

Mengetahui : An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. ..Pendaftaran dan Pendataan

Dibuat oleh : Ka. . Pendataan

( . ) NIP.

( . ) NIP.

Model DPD - 04H

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KARTU NPWRD No. Reg :

Nama Alamat NPWRD

: ____________________________ : ____________________________ : ____________________________

.... a.n. __________ BUPATI LAMPUNG UTARA______________ Kepala Dinas Pendapatan Daerah

( .... ) NIP. .. Model DPD - 05B

************ Pada Halaman Belakang ************

PERHATIKAN 1. Kartu ini harap disimpan baik-baik dan apabila hilang agar segera melaporkannya ke Dinas Pendapatan Daerah .. 2. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan melakukan transaksi retribusi daerah. 3. Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili, supaya melaporkan diri ke Dinas Pendapatan Daerah ..

Model DPD - 05B

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ZA Pagar Alam Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya 34699

NPWPD / NPWRD Kepada Yth .. .. di

SURAT TEGURANUNTUK MEMASUKKAN SPTPD / SPTRD *) Nomor :

Berdasarkan catatan kami, ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan SPTPD / SPTRD *) yang telah Saudara terima untuk diisi. Maka dengan ini kami minta agar saudara menyerahkan kembali SPTPD/SPTRD *) paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima Surat ini. Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan, maka kami akan melakukan Penetapan Atas Objek Pajak / Retribusi *) yang Saudara miliki secara Jabatan, yang akan merugikan Saudara Sendiri Untuk menjadi perhatian Saudara , agar kewajiban Saudara untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.

.... An. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH KEPALA .. PENDAFTARAN DAN PENDATAAN

( .... ) NIP. .. *) Coret yang tidak perlu Model DPD - 06 . Gunting disini

NPWPD Nama Alamat

: : :

TANDA TERIMA .. .. .. .., .. Tahun .. Yang Menerima

( ..) Model DPD - 06

. Gunting disini

TANDA TERIMA

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

Kepada Yth .. .. di Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Pemeriksaan

Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor : .. Tanggal .., kami telah membuktikan Pemeriksaan Lapangan terhadap : Nama, NPWPD/NPWRD*) dan Alamat Objek dan Tujuan Pemeriksaan

No.

No. Lampiran

Catatan

Adapun hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan terlampir. Demikianlah untuk menjadikan maklum atas perhatiannya.

Mengetahui : An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. ..Pendaftaran dan Pendataan

Wajib Pajak/ Waji Retribusi

.. Petugas Pemeriksa

( . ) NIP.

( . )

( . ) NIP.

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 07

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SKRD(Surat Keterangan Retribusi Daerah)

No. Urut

Masa Pajak Tahun

: :

Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat

: : : Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp.

Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a. Bunga : b. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) dengan menggunakan SKRD ini Apabila SKRD ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan. .., .. Tahun .. An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala Penetapan NIP

2.

Ruang Untuk Teraan K