02 BLANGKO RETRIBUSI

238
CONTOH FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM KEGIATAN SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI RETRIBUSI DAERAH

Transcript of 02 BLANGKO RETRIBUSI

Page 1: 02 BLANGKO RETRIBUSI

CONTOH FORMULIR

YANG DIGUNAKAN DALAM KEGIATAN

SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI

RETRIBUSI DAERAH

Page 2: 02 BLANGKO RETRIBUSI
Page 3: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA Nomor Formulir DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285

KOTABUMI

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI PRIBADI *)

Kepada Yth………………………..………………………..

di ………………………..

PERHATIAN :

1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK

2. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan

3. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkankembali kepada Dinas Pendapatan Daerah ………………….langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal …………

DIISI WAJIB PAJAK /RETRIBUSI PRIBADI

1. Nama lengkap

2. Kewarga Negaraan : WNI WNA

3. Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon :

- Kode Pos :

4. Tanda Bukti Diri KTP SIM PASPOR

5. No. dan Tgl. Tanda Bukti Diri(Photo copy dilampirkan) :

6. No. dan Tgl. Kartu Keluarga(Photo copy dilampirkan) :

7. Pekerjaan / Usaha Pegawai negeri Pegawai Swasta ABRI

Pemilik Usaha ………………..

8. Nama Instansi tempat pekerjaanatau Usaha :

Page 4: 02 BLANGKO RETRIBUSI

*) Coret yang tidak perlu Bersambung ke Halaman 2 Model DPD - 01A

- 2 -

KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA

9. Alamat (dari nomor 8) :

……………………….Tahun ….Nama Jelas :Tanda tangan :

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATADiterima tanggal : NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas/NIP

Tanda tanganNPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP ::

Tanda tangan : Model DPD - 01A

No. Formulir : ……………TANDA TERIMA

Nama : _______________

Alamat : ________________________________

……………..Tahun …….Yang Menerima

( …………………………)

……….…………………….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….…….……….

Page 5: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 01A

Page 6: 02 BLANGKO RETRIBUSI
Page 7: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA Nomor FormulirDINAS PENDAPATAN DAERAHJl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285KOTABUMI

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI BADAN *)

Kepada Yth………………………..………………………..

di ………………………..

PERHATIAN :

1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK

2. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan

3. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembalikepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat II Jl. ………………….langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal …………

DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN

1. Nama Badan / Merk Usaha2. Alamat (Photo copy Surat Keterangan Domisili dilampirkan)

- Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon :

- Kode Pos :

3. Surat Izin yang dimiliki (Photo copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ………………

4. Bidang Usaha (harap diisi sesuai dengan bidang usahanya)

Biro Reklame

Pengambilan Dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C

Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dan Air Permukaan

Hiburan

Page 8: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Hotel

Restorant

Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut diatas yaitu :

*) Coret yang tidak perlu Bersambung ke Halaman 2 Model DPD - 01B

- 2 -

KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA

5. Nama Pemilik / Pengelola :

6. Jabatan :

7. Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon :

- Kode Pos :

8. Kewajiban Pajak / Retribusi :

Pajak Hotel dan Restoran Retribusi Kebersihan

Pajak Hiburan Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan

Pajak Reklame Retribusi Pasar

Pajak Penerangan Jalan Retribusi …..

Pajak Galian C Retribusi …..

Pajak Air Bawah /Atas Air Retribusi …..

……………………….20 ….Nama Jelas :Tanda tangan :

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATADiterima tanggal : NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas/NIP

Tanda tanganNPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP :Tanda tangan :

Page 9: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 01B

No. Formulir : ……………TANDA TERIMA

Nama : ________________________________

Alamat : ________________________________

……………..Tahun …….Yang Menerima

( …………………………)

Model DPD - 01B

……….…………………….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….…….……….

Page 10: 02 BLANGKO RETRIBUSI
Page 11: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

No. SPTRD : ________PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA Masa Retribusi : ________DINAS PENDAPATAN DAERAH Tahun Retribusi : ________Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285

KOTABUMI

SPTRDSURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH

N.P.W.R.D Kepada Yth.

………………………………..………………………………..

PERHATIAN

1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK2. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah

…………………………… paling lambat pada tanggal ……………..3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan4 Keterlambatan Penyerahan tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan

No.Obyek Retribusi Keterangan

Nama Lokasi Luas/Volume Jumlah (m2/m3)Tarif

PERNYATAAN

……………….. Tahun ……..

Wajib Retribusi

Dengan menyadari sepenuhnya akan Segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas bersama lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas

Page 12: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Nama Jelas

Model DPD - 03 Bersambung ke Halaman 2

- 2 -

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIPENDA

Diterima tanggal :Nama Petugas :NIP :

( …………………)

Model DPD - 03

No. SPTRD : …………………..TANDA TERIMA

NPWRD : _______________Nama : _______________Alamat : ________________________________

……………..Tahun …….Yang Menerima

( …………………………)

Model DPD - 03

……….…………….……….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….……….……….

Page 13: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

KARTU DATAR E T R I B U S I

TAHUN : ……

N.P.W.R.D

1. Nama Badan / Pribadi :2. Alamat :3. Nama Pemilik :4. Alamat :

1. Data Obyek Retribusi 1. Pelayanan Persampahan / Kebersihan2. Parkir di tepi Jalan Umum3. Air Bersih4. Pasar Grosir dan atau Pertokoan5. Tempat Khusus Parkir6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)7. Izin Gangguan (HO)8. Izin Trayek9. Rumah Potong Hewan (RPH)

10. Lain-lain

2. Ukuran / Luas, Volume dan Tarif :

No. Ukuran/Luas (m2) Volume (m3)/(1on) Jumlah (buah) Tarif (Rp)

Mengetahui : Dibuat oleh :An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. ……. Pendataan

Ka. …..Pendaftaran dan Pendataan

Page 14: 02 BLANGKO RETRIBUSI

NIP. …………… NIP. ……………

Model DPD - 04H

( …………………. ) ( …………………. )

Page 15: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAHKABUPATEN LAMPUNG UTARA

KARTU NPWRD No. Reg : ……………

Nama : ____________________________Alamat : ____________________________

NPWRD : ____________________________

………………..…………………..

a.n. __________ BUPATI LAMPUNG UTARA______________Kepala Dinas Pendapatan Daerah

NIP. ……………..……

Model DPD - 05B

************ Pada Halaman Belakang ************

PERHATIKAN

1.

2. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan melakukan transaksi retribusi daerah.

3.

Model DPD - 05B

( …………...……………. )

Kartu ini harap disimpan baik-baik dan apabila hilang agar segera melaporkannya ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………..

Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili, supaya melaporkan diri ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………..

Page 16: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJIDINAS PENDAPATAN DAERAHJl. ZA Pagar Alam Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya 34699

NPWPD / NPWRD

Kepada Yth………………………………..………………………………..di ……………………

SURAT TEGURANUNTUK MEMASUKKAN SPTPD / SPTRD *)

Nomor : …………………

Untuk menjadi perhatian Saudara , agar kewajiban Saudara untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.

………………..…………………..

An. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAHKEPALA ……….. PENDAFTARAN DAN PENDATAAN

NIP. ……………..…… *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 06

TANDA TERIMANPWPD : ..…………………………………………………………Nama : ..…………………………………………………………Alamat : ..…………………………………………………………

…….., …….. Tahun …..

Yang Menerima

( ……………..)

Model DPD - 06

Berdasarkan catatan kami, ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan SPTPD / SPTRD *) yang telah Saudara terima untuk diisi.

Maka dengan ini kami minta agar saudara menyerahkan kembali SPTPD/SPTRD *) paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima Surat ini.

Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan, maka kami akan melakukan Penetapan Atas Objek Pajak / Retribusi *) yang Saudara miliki secara Jabatan, yang akan merugikan Saudara Sendiri

( …………...……………. )

……………………………………………. Gunting disini ………………………………………

Page 17: 02 BLANGKO RETRIBUSI

TANDA TERIMA

……………………………………………. Gunting disini ………………………………………

Page 18: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARADINAS PENDAPATAN DAERAHJl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285KOTABUMI

Kepada Yth………………………………..………………………………..di ……………………

Nomor :Lampiran :Perihal : Laporan Pemeriksaan

No.Nama, NPWPD/NPWRD*) Objek dan Tujuan

No. Lampiran Catatandan Alamat Pemeriksaan

Adapun hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan terlampir.

Demikianlah untuk menjadikan maklum atas perhatiannya.

Mengetahui : Wajib Pajak/ ……………………..An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Waji Retribusi Petugas Pemeriksa

Ka. …..Pendaftaran dan Pendataan

NIP. …………… NIP. ……………

*) Coret yang tidak perlu

Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor : ………….. Tanggal …………… ……………….., kami telah membuktikan Pemeriksaan Lapangan terhadap :

( …………………. ) ( …………………. ) ( …………………. )

Page 19: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 07

Page 20: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

SKRD PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN LAMPUNG UTARA (Surat Keterangan Retribusi Daerah) No. Urut DINAS PENDAPATAN DAERAH Masa Pajak : …………

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Tahun : ………… Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

Alamat : ………………………………NPWRD :Tgl Jatuh Tempo : ………………………………

No Ayat Jenis Retribusi DaerahJumlah

Rp.

Jumlah Ketetapan PokoJumlah Sanksi : a. Bunga

: b. KenaikanJumlah Keseluruhan

Dengan huruf

PERHATIAN

1.

2.

……………….., …….. Tahun …..

An. Kepala Dinas Pendapatan DaerahKepala ……… Penetapan

……………………NIP……………

Ruang Untuk Teraan Diterima OlehKas Register/Tanda Tangan Petugas Tempat Pembayaran

Petugas Penerima Tanggal : Penyetor

Tanda tangan :

Nama Terang : ( …………..)

Model DPD - 10G

No. SKRD : …………….TANDA TERIMA

NPWPD : …………………………………………..Nama : …………………………………………..Alamat : …………………………………………..

…….., …….. Tahun …..

Yang Menerima( ……………..)

Model DPD - 10G

Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRD ini

Apabila SKRD ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan.

……………………………………………. Gunting disini ………………………………………

Page 21: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH NOTA PERHITUNGAN RETRIBUSI DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA MASA RETRIBUSI : ……..TAHUN ……. Nomor Nota Perhitungan : ………………………. DINAS PENDAPATAN DAERAH Nomor SPTRD yang dikirim : ……………………….

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 SKRD SKRDT STRD Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

Nama : ………………. Alamat : ……………………… NPWRD :

No. Jenis Retribusi AyatDasar Pengenaan

Tarif KetetapanSanksi Administrasi

Uraian Banyaknya/Nilai Kenaikan Denda Bunga

1 2 3 4 5 6 7 (5 x 6) 8 9 10

JUMLAH

Jumlah dengan huruf : ( ……………………………………………………………………...…)

Mengetahui : ……………….Tahun ……………Kepala ……Penetapan Kepala ……Penghituangan

…………………. ………………….NIP. …………. NIP. ………….

Page 22: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 10H

Page 23: 02 BLANGKO RETRIBUSI

……………………….……………………….

JUMLAH(Rp)

11 (7+8+9+10)

Page 24: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

SKRDT PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN LAMPUNG UTARA (Surat Keterangan Retribusi Daerah Tambahan) No. Urut DINAS PENDAPATAN DAERAH Masa Pajak : …………

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Tahun : ………… Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

Nama : ………………………………Alamat : ………………………………NPWRD :Tgl Jatuh Tempo : ………………………………

No Ayat Jenis Retribusi DaerahJumlah

Rp.

Jumlah Ketetapan PokoJumlah Sanksi : a. Bunga

: b. KenaikanJumlah Keseluruhan

Dengan huruf

PERHATIAN

1.

2.

……………….., …….. Tahun …..

An. Kepala Dinas Pendapatan DaerahKepala ……… Penetapan

……………………NIP……………

Ruang Untuk Teraan Diterima OlehKas Register/Tanda Tangan Petugas Tempat Pembayaran

Petugas Penerima Tanggal : Penyetor

Tanda tangan :

Nama Terang : ( …………..)

Model DPD - 10H

No. SKRDT : …………….

Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRDT ini

Apabila SKRDT ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRDT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan.

……………………………………………. Gunting disini ………………………………………

Page 25: 02 BLANGKO RETRIBUSI

TANDA TERIMANPWPD : …………………………………………..Nama : …………………………………………..Alamat : …………………………………………..

…….., …….. Tahun …..

Yang Menerima( ……………..)

Model DPD - 10H

Page 26: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

SKRDLB PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN LAMPUNG UTARA (Surat Keterangan Retribusi Daerah Lebih Bayar) No. Urut DINAS PENDAPATAN DAERAH Masa Pajak : …………

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Tahun : ………… Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

Nama : ………………………………Alamat : ………………………………NPWRD :Tgl Jatuh Tempo : ………………………………

I. Berdasarkan Pasal 30 Undang-undang No. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan Pemeriksaanatau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :Ayat Retribusi :Nama Retribusi : ……………………………

II. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang lebihbayar yang seharusnya tidak terhutang adalah sebagai berikut :1. Dasar pengenaan Rp. ……………2. Retribusi terhutang Rp. ……………3. Kretdit Retribusi a. Setoran yang dilakukan Rp. …………… b. Lain-lain Rp. …………… c. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang akan datang / hutang retribusi Rp. …………… d. Jumlah Retribusi yang dapat dikreditkan (a+b+c) Rp. ……………

4. Jumlah kelebihan pembayaran Pokok Rretribusi 3d-2 Rp. ……………5. Sanksi Administrasi : a. Bunga (Psl 9(1) Rp. …………… b. Kenaikan (Psl 9(5) Rp. …………… c. Jumlah sanksi administrasi (a+b) Rp. ……………6. Jumlah lebih bayar yang sebenarnya tidak terhutang 4+5c) Rp. ……………

Dengan huruf

PERHATIAN

1.

……………….., …….. Tahun …..An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah

Kepala ……… Penetapan

……………………NIP……………

Model DPD - 101

No. SKRDLB : …………….TANDA TERIMA

NPWPD : …………………………………………..Nama : …………………………………………..Alamat : …………………………………………..

…….., …….. Tahun …..

Yang Menerima( ……………..)

Pengembalian Kelebihan Retribusi dilakukan pada Kas Daerah dengan menggunakan Surat perintah Membayar kelebihan Retribusi (SPMKR) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SKMU)

……………………………………………. Gunting disini ………………………………………

Page 27: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 101

Page 28: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

STRD PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN LAMPUNG UTARA ( Surat Tagiha Retribusi Daerah) No. Urut DINAS PENDAPATAN DAERAH Masa Pajak : …………

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Tahun : ………… Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

Nama : ………………………………Alamat : ………………………………NPWRD :Tgl Jatuh Tempo : ………………………………

I. Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang No. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan penelitian dan /atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :Ayat Retribusi :Nama Retribusi : ……………………………

II. Dari penelitian dan atas pemeriksaan tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harusdibayar adalah sebagai berikut :1. Retribusi yang kurang dibayar Rp. ……………2. Sanksi Administrasi : a. Bunga (Psl 27(2)) Rp. ……………3. Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a) Rp. ……………

Dengan huruf

PERHATIAN

1.

2.

……………….., …….. Tahun …..

An. Kepala Dinas Pendapatan DaerahKepala ……… Penetapan

……………………NIP……………

Model DPD - 11B

No. STRD : …………….TANDA TERIMA

Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank …….) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD)

Apabila STRD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga setor 2% per bulan

……………………………………………. Gunting disini ………………………………………

Page 29: 02 BLANGKO RETRIBUSI

NPWPD : …………………………………………..Nama : …………………………………………..Alamat : …………………………………………..

…….., …….. Tahun …..

Yang Menerima( ……………..)

Model DPD - 11B

Page 30: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

SSRD PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN LAMPUNG UTARA ( SURAT SETOR RETRIBUSI DAERAH) DINAS PENDAPATAN DAERAH Tahun : ………..

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01

Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

Nama : …………………………………….

Alamat : …………………………………….

NPWRD :

Menyetor berdasarkan *) : SKRD STRD

SKRDT SK. Pembetulan

SK Keberatan Lain-lain

: Masa Retribusi : ………. Tahun : …… No. Urut : ……

No. Ayat Jenis RetribusiJumlah

Rp.

Jumlah Setoran Retribusi

Dengan Huruf :

Ruang Untuk Teraan Diterima Oleh ………………Tahun ...…Kas Register/Tanda Tangan Petugas Tempat Pembayaran

Petugas PenerimaTanggal : Penyetor

Tanda Tangan :

Nama Terang : ( ………………..)

Page 31: 02 BLANGKO RETRIBUSI

*) Beri Tanda V pada Kotak Sesuai dengan Ketetapan yang Dimiliki

Model DPD - 13

Page 32: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANGTahun Anggaran : ………. / ……….

Bulan : ……….PENERIMAAN

No. Ayat UraianJumlah Jumlah s/d Jumlah s/d

Keterangan No. Ayat UraianJumlah Jumlah s/d

Bulan ini Bulan Yll Bulan ini Bulan ini Bulan Yll

JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH PENYETORANSISA S/D BULAN INI

……………….., …….. Tahun …..Mengetahui ,

Kepala Dinas Pendapatan Daerah Bendaharawan Khusus Penerima,

…………………… ……………………NIP…………… NIP……………

Page 33: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 14

Page 34: 02 BLANGKO RETRIBUSI

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANGTahun Anggaran : ………. / ……….

Bulan : ……….PENYETORAN UANG

Jumlah s/dKeterangan

Bulan ini

Rp.

……………….., …….. Tahun …..

Bendaharawan Khusus Penerima,

……………………NIP……………

Page 35: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

………………., …….. Tahun …….

Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Angsuran Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah………………………….. Daerah Tk ………………………

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik / Pengelola : ___________________________Alamat : ___________________________

_______________ Telp ________

Bertindak untuk dan atas namaNama / Merk Usaha : ___________________________NPWPD/NPWRD : ___________________________Alamat : ___________________________

_______________ Telp ________

Rincian AngsuranTANGGAL PENYETORAN JUMLAH ANGSURANTgl ………………………………….. Rp. …………………………………..Tgl ………………………………….. Rp. …………………………………..Tgl ………………………………….. Rp. …………………………………..Tgl ………………………………….. Rp. …………………………………..

Atas pengajuan permohonan angsuran ini :…………………………………………………………………………………………..

Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.

Tanda Terima Hormat saya, An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah

Kepala ………. Penetapan PEMOHON

di …………………….

Mengakui masih mempunyai hutang Pajak/Retribusi atas SKP/SKPDKB/ SKPDKBT/STPD/SKRD/SKRDT *) ……………….. Bulan ………....……….. No. Urut ……………berjumlah Rp. …………………

Dengan ini saya ajuka permohonan agar kiranya hutang Pajak/Retribusi *) tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyak …… (……………) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ………………………

Page 36: 02 BLANGKO RETRIBUSI

…………………. ………………….NIP. ……………

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 15

Page 37: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

………………., …….. Tahun …….

Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Penundaan Bapak Kepala Dinas Pendapatan DaerahPembayaran Daerah ………………………….………………………….. di …………………….

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik / Pengelola : ___________________________Alamat : ___________________________

_______________ Telp ________

Bertindak untuk dan atas namaNama / Merk Usaha : ___________________________NPWPD/NPWRD : ___________________________Alamat : ___________________________

_______________ Telp ________

Alasan pengajuan permohonan penundaan pembayaran :

Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.

Tanda Terima Hormat saya, An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah

Kepala ………. Penetapan Pemohon

…………………. ………………….NIP. ……………

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKRD/SKRDT/SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/ *) dengan nomor urut ……………………. Yang akan jatuh tempo pada tanggal ……………………..…. Agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat di perpanjang / ditunda hingga tanggal .................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………….

Page 38: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 16

Page 39: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SURAT PERJANJIAN ANGSURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….NPWPD/NPWRD*). : …………………………………….Alamat : …………………………………….

…………………………………….bertindak dan atas nama :

Nama : …………………………………….Alamat : …………………………………….

…………………………………….

1.

a. SKPD No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………b. SKPDKB No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………c. SKPDKBT No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………d. STPD No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………e. SKRD No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………f. SKRDT No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………g. STRD No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………

Rp. ……………………

Pembayaran AngsuranAngsuran Biaya Adm/ Jml. AngsuranPokok bunga

a. Tgl ………. Angsuran ke I Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………b. Tgl ………. Angsuran ke II Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………c. Tgl ………. Angsuran ke III Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………d. Tgl ………. Angsuran ke IV Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………

Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………

2.

………...…………….Tahun …..Mengetahui dan menyetujui :

Kepala Dinas Pendapatan Daerah Yang berjanji,

…………………. ………………….NIP. ……………

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 17

Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………sebanyak …….. Terhadap Surat Ketetapan Pajak/retribusi yang telah diterima

Jika pernyataan pembayaran pada sub 1 diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa ada pemberitahuan lebih dahulu.

Page 40: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….Alamat : …………………………………….

bertindak dan atas nama :

Nama : …………………………………….NPWPD/NPWRD *) : …………………………………….Alamat : …………………………………….

…………………………………….

1.

2.

3

………...…………….Tahun …..Mengetahui dan menyetujui :

Kepala Dinas Pendapatan Daerah Pemohon,

…………………. ………………….NIP. ……………

Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………….. Terhadap SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKRD/SKRDT/ *) Nomor Urut …………. Jatuh tempo tanggal ……………..

Berdasarkan permohonan diatas, maka telah disepakati bahwa pembayaran atas barang Pajak / Retribusi *) diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal …...………………….

Jika pernyataan pembayaran pada sub. 2 diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa pemberitahuan lebih dahulu.

Page 41: 02 BLANGKO RETRIBUSI

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 18

Page 42: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

Kepada YthSdr. ………………………………..di - ………………………………..

SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN /PENUNDAAN PEMBAYARAN *)

Nomor : ……………………….

Demikian agar saudara maklum adanya

………...…………….Tahun …..

Kepala Dinas Pendapatan Daerah

………………….NIP. ……………

*) Coret yang tidak perlu

Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan, dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal …………………… Nomor ………………. Dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi.

Page 43: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 19

Page 44: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

………………., …….. Tahun …….

Nomor : ……………………………….. Kepada Yth. Lampiran : ………………………………. ………………… Perihal : Permohonan Pembetulan/ Kepala Daerah Tk. ………………..

Pemberatan/Pengurangan/ c/q Kepala Dinas Pendapatan DaerahPenghapusan Sanksi Adm. di …………………….

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik / Pengelola : _________________________________________

Alamat : _________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama

Nama / Merk Usaha : _________________________________________

NPWPD/NPWRD :

Alamat : __________________________________________________________________________________________________________ Telp ____________

Bulan ……………………. Tahun ……………Jumlah Rp. …………………………………….Dengan atasan ………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih

Hormat KamiPemohon,

Kami mengajukan Surat Permohonan Pembetulan/Pembatalan/Pengurangan/Penghapusan Sanksi Administrasi atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/ SKRDT/STRD *) No. ……………………………………………….

Page 45: 02 BLANGKO RETRIBUSI

..……………… *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 20

Page 46: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

KOPKEPALA DAERAH

SURAT KEPUTUSANBUPATI LAMPUNG UTARANOMOR : ……………………

TentangPEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN, KEBERATAN DAN

PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI

Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………..………………………..…………..Tanggal : …….………………………………………………………

Atas nama : …….………………………………………………………

Alamat : …….………………………………………………………: …….………………………………………………………

NPWPD/NPWRD :

Menimbang :

Mengingat :

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Menerima Surat Permohonan Nomor : ……………………………………………. Tanggal : …….………………………………………………………Atas Nama : …….………………………………………………………Alamat : …….………………………………………………………

…….………………………………………………………

NPWPD/NPWRD :

Berhubung ……………………………………………………….………………………………………………………………………….

KEDUA : Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telahdibetulkan sebagaimana terlampir

KETIGA :

Ditetapkan di : ………………………….Pada Tanggal : ………………………….

BUPATI LAMPUNG UTARA

………………………

Model DPD - 21

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya

Page 47: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Menerima Surat Permohonan Nomor : …………………………………………….

Page 48: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

KOPKEPALA DAERAH

SURAT KEPUTUSANBUPATI LAMPUNG UTARANOMOR : ……………………

TentangPENOLAKAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN, KEBERATAN DAN

PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI

Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………..………………………..…………..Tanggal : …….………………………………………………………

Atas nama : …….………………………………………………………

Alamat : …….………………………………………………………: …….………………………………………………………

NPWPD/NPWRD :

Menimbang :

Mengingat :

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Nomor : ……………………………………………. Tanggal : …….………………………………………………………Atas Nama : …….………………………………………………………Alamat : …….………………………………………………………

…….………………………………………………………

NPWPD/NPWRD :

Berhubung ……………………………………………………….………………………………………………………………………….

KEDUA : Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapanyang telah diterima

KETIGA :

Ditetapkan di : ………………………….Pada Tanggal : ………………………….

BUPATI LAMPUNG UTARA

Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya

Page 49: 02 BLANGKO RETRIBUSI

………………………

Model DPD - 22

Page 50: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

BUKTI.PEMERINTAH DAERAH No. Urut : _______________________

KAB. LAMPUNG UTARA PEMINDAH BUKUAN Nama : _______________________

DINAS PENDAPATAN DAERAH NPWPD/NPWRDJl. Tjokoel Soebroto No. 01

Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi Alamat : ______________________________________________

No.Kelebihan Pembayaran P/R Jumlah

No.Diperhitungkan dengan P/R Lain

Jumlah KeteranganAyat Uraian

KelebihanAyat Uraian

Pembayaran P/R

Jumlah Kelebihaan Pembayaran Jumlah yang diperhitungkan

Jumlah kelebihan Pembayaran setelah diperhitungkan Rp. ………………( ………………………………)……………………………………………………)

Diserahkan oleh : Disetujui Oleh :Kepala ………. Penerbitan Surat Keterangan Kapala ………. Penetapan …………….., ………..Tahun ……..

Diterima Oleh :

…………………… …………………… ……………………NIP. …………….. NIP. …………….. Wajib Pajak/Wajib Retribusi

*) Coret yang tidak perlu

Berdasarkan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor ………….. Tanggal ……..........……… dan Hasil Pemeriksaan, maka Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan Hutang Pajak / Retribusi *) yang lain adalah sebagai berikut :

Page 51: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 23

Page 52: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAHBulan : Tahun :

No. No. Ayat Nama AyatTarget Jumlah Realisasi

%Anggaran Bulan ini s/d Bulan Sebelumnya s/d Bulan ini

Page 53: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 24

Page 54: 02 BLANGKO RETRIBUSI

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAH

Sisa Keterangan

Page 55: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMBALINOMOR : ………...…………………

Berdasarkan Surat Tugas penelitian / Pemeriksaan Wajib Pajak / Wajib Retribusi *) Nomor : ……………………… Tanggal …………………. telah melakukan Penelitian / Pemeriksaan terhadap :

I. WAJIB PAJAK / RETRIBUSI

1. Nama / Merk Usaha : ………………………………………………………..2 NPWPD/NPWPRD *) :3. Alamat : ………………………………………………………..4. Nama Pemilik /Pengelola : ………………………………………………………..5. Alamat : ………………………………………………………..

………………………………………………………..

II. OBYEK PAJAK / RETRIBUSI

1.23.4.5.

III. LAIN-LAIN

1.23.

…………………...…………….Tahun …..Konfirmasi atas keberatan

Wajib Pajak / Retribusi Kepala ………… Keberatan

…………………. ………………….

Page 56: 02 BLANGKO RETRIBUSI

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 25

Page 57: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

………………., …….. Tahun …….

Nomor : ……………………………….. Kepada Yth. Lampiran : ………………………………. Bapak …………………………… Perihal : Permohonan Keberatan Kepala Daerah …………………..

c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerahdi …………………….

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik / Pengelola : _________________________________________

Alamat : _________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama

Nama / Merk Usaha : _________________________________________

NPWPD/NPWRD :

Alamat : __________________________________________________________________________________________________________ Telp ____________

Kami mengajukan Surat Permohonan Keberatan Pajak/Retribusi *) atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/SKRDT *) No. ………………………………………..Bulan ……………………. Tahun ……………Jumlah Rp. …………………………………….Dengan atasan ………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih

Hormat KamiPemohon,

..……………… *) Coret yang tidak perlu

Page 58: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 26

Page 59: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

KOPKEPALA DAERAH

SURAT KEPUTUSAN………………………..KEPALA DAERAH

TINGKAT II …………………………NOMOR : ……………………

TentangKEBERATAN PAJAK DAN RETRIBUSI

Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor ………..………………………..…………..Tanggal : …….………………………………………………………

Atas nama : …….………………………………………………………

Alamat : …….………………………………………………………: …….………………………………………………………

NPWPD/NPWRD :

Menimbang :

Mengingat :

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Surat Ketetapan : …….………………………………………………………Nomor Urut : …….………………………………………………………Tahun / Bulan : …….………………………………………………………Nama/Merk Usaha : …….………………………………………………………Alamat : …….………………………………………………………

…….………………………………………………………

NPWPD/NPWRD :

Nama Pemilik/Pengelola : …………………………………………

Semula ditetapkan : Rp. ….…………………………………

Dikurangi (ditambah) dng sejumlah : Rp. ….…………………………………

Besarnya Ketetapan menjadi : Rp. ….…………………………………

KEDUA :

Ditetapkan di : ………………………….Pada Tanggal : ………………………….…………………………KEPALA DAERAHTINGKAT …………………………………..

Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya

Page 60: 02 BLANGKO RETRIBUSI

………………………

Model DPD - 27

Page 61: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

KOPKEPALA DAERAH

SURAT KEPUTUSAN………………………..KEPALA DAERAH

TINGKAT ………………………………NOMOR : ……………………………

TentangPENOLAKAN KEBERATAN

Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor …………………………..…………..Tanggal : ………………………………………………………

Atas nama : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………: ………………………………………………………

NPWPD/NPWRD :

Menimbang :

Mengingat :

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Keberatan Nomor : ……………………………

Tanggal : ………………………………………………………

Atas nama : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………: ………………………………………………………

NPWPD/NPWRD :Berhubung ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KEDUA :

KETIGA :

Ditetapkan di : ………………………….Pada Tanggal : ………………………….…………………………KEPALA DAERAHTINGKAT …………………………………..

………………………

Model DPD - 28

Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah diterima

Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya

Page 62: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

NPWPD/NPWRD *) :

Kepada Yth.………………………………………………Di ……………………

SURAT TEGURANNomor : …………………….

Jenis Pajak Tahun

Nomor & Tanggal SKPD,SKPDT,SKPDKB,

SKPDKBT, STPD, SKRD, SKRDT, STRD,

SK. Keberatan, SK. Pembetulan,

SK. Putusan Banding

Jumlah

Dengan huruf : ( ……………………………………………………………………………….)

……………………., Tahun ……….

KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH

TINGKAT ………………………

NIP. …………… *) Coret yang tidak perlu

Menurut pembukuan kami, hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak / Retribusi *) sebagai berikut :

Tanggal Jatuh

Tempo

Jumlah Tunggakan

Rp

Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997, maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah tunggakan dalam Waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran ini.

Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut diatas, diminta agar Saudara segera melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan).

( ……………….. )

PERHATIAN

PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 7 (TUJUH) HARI SETELAH TANGGAL SURAT

TEGURAN INI, SESUDAH BATAS WAKTU ITU TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN

DENGAN PENYERAHAN SURAT PAKSA(KEP. MENDAGRI NO. 170 TAHUN 1997

Page 63: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 29

Page 64: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

…………………., …….. Tahun ……. Nomor : …………… Lampiran : 1 (satu) helai Perihal : Permohonan Pengembalian

Kelebihan pembayaran Pajak/Retribusi Daerah Kepada Yth.

Kepala Daerah Tingkat ……………………………………………………….di ………………….

Dengan hormat,

Nama : _____________________________________NPWPD/NPWRD : _____________________________________Alamat : _____________________________________

__________________ Telp ______________Pekerjaan : _____________________________________

Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Hormat KamiPemohon,

………………..……..………………Wajib Pajak/Wajib Retribusi Daerah *)

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 42

Sesuai dengan SK Keberatan / Putusan Banding / Kelebihan Pembayaran atas SPTTD *) Nomor…………………………… tanggal ………………………………, kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran.

Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak/Retribusi *) Daerah.

Berjumlah Rp. ………….. ( ……………………………………………………………) dengan alasan ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………

Page 65: 02 BLANGKO RETRIBUSI

…………………., …….. Tahun …….

Kepala Daerah Tingkat ………………

Page 66: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

SPMKRD PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA (SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH) DINASPENDAPATAN DAERAH Tahun Anggaran : _______________________ Bulan : ________________

Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Nomor : _______________________ Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

Nama : ____________________________________________

NPWRD :Alamat : ____________________________________________

________________________ Telp. _______________

Ayat Retribusi : ____________________________________________Nama Retribusi : ____________________________________________Jumlah : Rp. _________________________________________

( ______________________________________________ )

Demikian untuk maklum dan dilaksanakan.

……………………., Tahun ……….………………Kepala Daerah

Tingkat ………………

Model DPD - 44

Kepada Kepala ……………. Keuangan Dati ……………. …………………di ……………………… diperintahkan untuk membayar SKRDBL dengan SPMU untuk pengeluaran

Berdasarkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar No. …………………………………….. Tanggal ………………..(terlampir), sebagai berikut :

( ……………….. )

Page 67: 02 BLANGKO RETRIBUSI

SPMKRD(SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH)

________________

Page 68: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PERMOHONAN IZIN

No. : Kepada Yth.Kepala Daerah ………………………….Di ………………………

Dengan hormat,

Adapun untuk keterangan, identitas kami adalah sebagai berikut :

Nama Perusahaan : ………………………………………………………….Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………….NPWRD : ………………………………………………………….Jabatan Penanggung Jawab : ………………………………………………………….Alamat Perusahaan : ………………………………………………………….

: ………………………………………………………….Alamat Rumah : ………………………………………………………….

: ………………………………………………………….

1. : ………………………………………………………………………………………2. : ………………………………………………………………………………………3. : ………………………………………………………………………………………4. : ………………………………………………………………………………………

……………………., Tahun ……….

Hormat kami,

……………… Tembusan : 1. Unit Kerja Teknis 2. Dinas Pendapata Daerah

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 45

Dalam kesempatan ini perkenan kami mengajukan permohonan / permohonan perpanjangan *) kepada Kepala Daerah ………………………

untuk mendapatkan Izin ………………………. Sebagaimana diatur dalam PERDA No. ……. Tahun …………. Tentang …………………………………………………………………….

Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan pada lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan :

Demikianlah permohonan kami sampaikan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Atas persetujuannya, kami ucapkan terima kasih

Page 69: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN

NPWRD :

Kepada Yth.……………………………………………………di ……………………….

……………, ………….. Tahun ……. Nomor : …………………

Demikian untuk diketahui dan maklumi.

An. Kepala Daerah ……………….………………………………………..

Kepala …………...……………….

………………………

NIP. …………………

Tembusan : Kepada Yth.1. Kepala Daerah ………….. (sebagai laporan)2. Kepala Dispenda3. Arsip

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 46

Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. ....…….…....…….…tanggal ………………. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………..….….. tidak dapat kami proses, karena bertentangan dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku, yakni : Undang-undang / PERDA No : ...... Tahun ...........

Page 70: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI

NPWRD :

Kepada Yth.……………………………………………………di ……………………….

……………, ………….. Tahun ……. Nomor : …………………

1.

a. ………………………………b. ………………………………c. ………………………………d. ………………………………

2. Pelaksanaan pemeriksaan di lapangan, menunjukkan bahwa secara teknis :1.2.

Demikian untuk diketahui dan maklumi.

Kepala Daerah ……………….………………………………………..

………………………

NIP. …………………Tembusan : Kepada Yth.

Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. ....…….…....…….…tanggal ………………. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………..….….. belum dapat kami proses lebih lanjut berhubung :

Setelah diadakannya penelitian atas Dokument-dokumen yang Saudara lampirkan persyaratan Teknis belum lengkap, yakni :

Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan Saudara melengkapinya segera setelah Saudara menerima surat ini.

Page 71: 02 BLANGKO RETRIBUSI

1. Kepala Daerah2. Kepala Dispenda3. Arsip

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 47

Page 72: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

LAPORAN PEMERIKSAAN /PERMOHONAN DAPAT DISETUJUI

Nomor Formulir : Kepada Yth.………………………………………………Di ……………………

Nomor : ………………… ……………, ……………….... Tahun, ……

Nama : …………………………………………Pekerjaan : …………………………………………Alamat Rumah : …………………………………………

…………………………………………NPWPRDNama Perusahaan : …………………………………………Jenis Usaha : …………………………………………Alamat Perusahaan : …………………………………………

…………………………………………

Tertanggal ……………, dengan ini diberitahukan bahwa :

1.

2.

Kepala ……………….………………………..

………………………

NIP. …………………

Sehubungan dengan Surat Permohonan Perpanjangan Izin *) ………… ………………….dari :

Setelah diadakan penelitian terhadap lampiran-lampiran berupa dokumen- dokumen yang merupakan persyaratan teknis, dan

Pemeriksaan di lapangan yang dilaksanakan oleh petugas-petugas kami pada tanggal, ………………

ternyata telah sesuai, dan tidak bertentangan dengan PERDA No. …………….. Tentang ………………………………………… maupun dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Berkenaan dengan hal tersebut, permohonan/permohonan perpanjangan izin *) atas nama Pemohon diatas DAPAT DISETUJUI untuk diterbitkan Surat Izinnya.

Page 73: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Tembusan : Kepada Yth.1. Kepala Daerah ………….. (sebagai laporan)2. Kepala Dispenda3. Arsip

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 48

Page 74: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

LAPORAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN / DISERAHKAN

Nomor Formulir : Kepada Yth.………………………..Kepala Daerah……………………………Di …………………………

Nomor : …………………… ……………, ……………….... Tahun, ……

1. PERMOHONAN IZIN BARU

Jumlah Permohonan Izin Jumlah Izin yang selesai Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan

………….. WR/bulan ……………….. buah ……………….. buah

2. PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN

Jumlah Permohonan Izin Jumlah Izin yang selesai Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan

………….. WR/bulan ……………….. buah ……………….. buah

Demikian laporan kami agar menjadikan maklum

Kepala ……………….………………………..

………………………

NIP. …………………

Berkenaan dengan permohonan /permohonan perpanjang Izin *) ……………… …………………………………………yang berada dalam pengelolaan kami selama periode ………… …………….. Bersama ini kami sampaikan laporan hal-hal sebagai berikut

Page 75: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Tembusan : Kepada Yth.1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah2. Arsip

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 49

Page 76: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG No. SPP.BB KAB. LAMPUNG UTARA BERHARGA (BB) Tanggal Diminta :

DISPENDA LAMPUNG UTARA : ……………………….. Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Dari : Bendaharawan Khusus Benda Tanggal

Telp./Fax.(0724)25285 Benda Berharga Dipenda : ……………………….. Kotabumi Kepada Yth : Kepala …… Perlengkapan

HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUTBENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : …………………….

No Nama Benda Berharga

Banyaknya Diminta Banyaknya Diminta

Kode Nilai (Diisi oleh Dipenda) (Diisi oleh Bagian Perlengkapan)BB Lembar Jumlah Isi Lbr / Jumlah Jumlah Isi Lbr /

Blok Blok Lembar Blok Blok

Page 77: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Diminta oleh : Mengetahui : Menyetujui :Bendaharawan KBB Kepala Dipenda …………. Kepala ……Perlengkapan

……………………… ……………………… ………………………NIP. ………………… NIP. ………………… NIP. …………………

Model DPD - 50

Page 78: 02 BLANGKO RETRIBUSI

HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUTBENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : …………………….

Banyaknya Diminta

(Diisi oleh Bagian Perlengkapan)JumlahLembar

Page 79: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Menyetujui :Kepala ……Perlengkapan

………………………NIP. …………………

Page 80: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH No. TTBB : ………………. KAB. LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA BENDA BERHARGA No. OP : ……………….

DISPENDA LAMPUNG UTARA No. SPP : ………………. Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Diterima dari : ………………………… No. SP : ……………….

Telp./Fax.(0724)25285 Dengan angkutan : ………………………… Tanggal : ………………. Kotabumi

No Nama Benda BerhargaBanyaknya Nilai Jumlah Nilai

Kode No. Seri Jumlah Jumlah Lbr Jumlah Per Diisi OlehBB BB Blok Per Blok Lembar Lembar Pembukuan

Dibukukan oleh :Diterima oleh : Tanggal Paraf

Page 81: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Diserahkan oleh : Bendaharawan KhususPengirim BB Benda Berharga

……………… ………………NIP…………

Model DPD - 51

Page 82: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA ORDER PEMBELIAN No. OP

DISPENDA LAMPUNG UTARA BENDA BERHARGA No. SPP Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Lampiran

Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

………………………Tahun ………….Kepada Yth.Pimpinan Perusahaan Percetakan……………………di - ……………………

Berdasarkan Surat Penawaran Tuan Nomor : Tanggal : harap dicetak / dikirim Benda Berharga berikut ini

No Nama Benda BerhargaBanyaknya Biaya Jumlah

Jumlah Jumlah Lbr Jumlah Cetak / Biaya Blok Per Blok Lembar Blok Cetak

………………………………. Nomor Order Pembelian harap An. Kepala Daerah ………….. Tk. …….

dicantumkan kedalam Faktu dan Surat Sekretaris ……………….Pengantar Barang Ub. Kepala ……….. Perlengkapan

Page 83: 02 BLANGKO RETRIBUSI

………………NIP…………

Model DPD - 52

Page 84: 02 BLANGKO RETRIBUSI

: ……………….: ……………….: ……………….

Keterangan

……………………………….An. Kepala Daerah ………….. Tk. …….

Sekretaris ……………….Ub. Kepala ……….. Perlengkapan

Page 85: 02 BLANGKO RETRIBUSI

………………NIP…………

Page 86: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA BERITA ACARA No. :

DISPENDA LAMPUNG UTARA PENERIMAAN BENDA BERHARGA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 ……………..

Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

Pada hari ini, …………. Tanggal …………. Bulan …………. tahun …………. , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NamaNIPJabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. NamaNIPJabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. ……….. tanggal ……….. kepada PIHAK SATU Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut :

No Nama Benda BerhargaKode Nilai Jumlah yang diterimaBenda Per Jumlah Jumlah Lbr Jumlah

Berharga Lembar Blok Per Blok Lembar

Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sperlunya.

Page 87: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Yang Menerima Yang MenyerahkanPIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………… ………………NIP………… NIP…………

Model DPD - 53

Page 88: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA No. SPBBU

DISPENDA LAMPUNG UTARA U K T Tanggal diminta Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Kepada Yth ………………..

Telp./Fax.(0724)25285 Dari Tanggal disetujui Kotabumi : ……………………….. ……………….

No Nama Benda BerhargaKode Nilai Banyaknya Dimunta Banyaknya DisetujuiBB Per Jumlah Isi Lbr / Jumlah Isi Lembar/

Lembar Blok Blok Lembar Blok

Page 89: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Diminta Oleh Diperiksa Oleh Disetujui oleh :Ka. UKT Ka. Pembukuan dan Pelaporan Ka. Dispenda

……………… ……………… ………………NIP………… NIP………… NIP…………

Model DPD - 54

Page 90: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Tanggal diminta ……………….. Tanggal disetujui

: …………Banyaknya Disetujui

JumlahLembar

Page 91: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Disetujui oleh : Ka. Dispenda

………………NIP…………

Page 92: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH BUKTI PENGELURAN BENDA No. SPBBK SPBBD KAB. LAMPUNG UTARA BERHARGA DIPENDA (BPBBD) ……………………..

DISPENDA LAMPUNG UTARA Berdasarkan No. Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Diserahkan kepada : SPBB : ……………

Telp./Fax.(0724)25285 Nama UKT : ……………………….. Tanggal : …………… Kotabumi

No Nama Benda BerhargaKode Banyaknya Nilai Jumlah NilaiBB No. Seri Jumlah Isi Lbr / Jumlah Per Diisi Oleh

BB Blok Blok Lembar Lembar Pembukuan

Dibukukan oleh :Diserahkan Oleh : Tanggal Paraf

Diterima oleh ; Bendaharawan

Page 93: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Kepala UKT Khusus BB. Dipenda

……………… ………………NIP………… NIP…………

Model DPD - 55

Page 94: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA BERITA ACARA No. :

DISPENDA LAMPUNG UTARA SERAH TERIMA BENDA BERHARGA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 ……………..

Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi `

Pada hari ini, …………. Tanggal …………. Bulan …………. tahun …………. , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NamaNIPJabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. NamaNIPJabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. ……….. tanggal ……….. kepada PIHAK KEDUA Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut :

No Nama Benda BerhargaKode Nilai Jumlah yang diterimaBenda Per Jumlah Jumlah Lbr Jumlah

Berharga Lembar Blok Per Blok Lembar

Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sperlunya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Page 95: 02 BLANGKO RETRIBUSI

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………… ………………NIP………… NIP…………

Model DPD - 56

Page 96: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH No. TTUK : KAB. LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA UANG UKT

DISPENDA LAMPUNG UTARA Tanggal : Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 ……………..

Telp./Fax.(0724)25285 Nama UKT : : Kotabumi Dari : Petugas Pemungut `

TELAH TERIMA UANG HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT :

No Nama Benda Berharga Kode BBNo. Urut Jumlah Nilai / Jumlah

BB Lbr BB Lembar Uang PumungutanYang Laku Yang Laku

Jumlah

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh : Petugas Pemungut U K T

Page 97: 02 BLANGKO RETRIBUSI

……………… ………………NIP………… NIP…………

Model DPD - 57

Page 98: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

Nama UKT LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN " U K T " No. LPPUKT Tanggal

No. Nama Petugas PemungutJenis Retribusi

Nomor Tanda Nama No. Kode Nilai Banyaknya Jumlah Uang hasil Terima Koordinator Benda Berharga BB Per Lembar Lembar Pemungutan BB Ayat : ………..

Pemungut Yang laku (Rp) Rp.

Dengan huruf :Disetor Oleh : Diterima Oleh : Ruangan Untuk telaan Kas

Koordinator UKT Bendaharawan Khusus Register / Tandatangan / CapPenerima Dpenda

……………… ………………NIP………… NIP…………

Page 99: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 58

Page 100: 02 BLANGKO RETRIBUSI

: ………………: ………………

Jenis Retribusi

Ayat : ……….. Ayat : ………..Rp. Rp.

Ruangan Untuk telaan KasRegister / Tandatangan / Cap

Page 101: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDABULAN :TAHUN :

No.REALISASI PENERIMAAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA

Jenis RetribusiNo. Nama Benda Berharga

No. Kode Saldo Awal Masuk Keluar Saldo AkhirNo. Ayat Uraian Jumlah BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok

Jumlah Bulan iniJumlah Bulan SebelumnyaJumlah s/d bulan ini

JumlahDengan huruf

Dibuat oleh : Dibuat oleh :Kepala Dinas Pendapatan

……………… ………………

NIP………… NIP…………

Kepala Dinas Pendapatan

Page 102: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 59

Page 103: 02 BLANGKO RETRIBUSI

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDA

PERSEDIAAN BENDA BERHARGASaldo AkhirJml Lbr Jml Nilai (Rp)

Dibuat oleh :Kepala Dinas Pendapatan

………………

NIP…………

Page 104: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKTBULAN :TAHUN :

No.REALISASI PENERIMAAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA

Jenis RetribusiNo. Nama Benda Berharga

No. Kode Saldo Awal Masuk Keluar Saldo AkhirNo. Ayat Uraian Jumlah BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok

Jumlah Bulan iniJumlah Bulan SebelumnyaJumlah s/d bulan iniDengan huruf

Kepala UKT

………………

NIP…………

Page 105: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 60

Page 106: 02 BLANGKO RETRIBUSI

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKT

PERSEDIAAN BENDA BERHARGASaldo AkhirJml Lbr Jml Nilai (Rp)

Dengan huruf

Kepala UKT

………………

NIP…………

Page 107: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDABULAN :TAHUN :

No Nama Benda BerhargaNo. Kode Nilai Nominal Saldo Awal Masuk Keluar

BB per Lbr Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Jml Lbr

Mengetahui : ……………………., Tahun ……….Kepala Dinas Pendapatan Bendaharawan Khusus BB

……………… ………………NIP………… NIP…………

Page 108: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 61

Page 109: 02 BLANGKO RETRIBUSI

LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDA

Saldo AkhirJml Blok Jml Lbr

……………………., Tahun ……….Bendaharawan Khusus BB

………………NIP…………

Page 110: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKTBulan :Tahun :

No Nama Benda BerhargaNo. Kode Nilai Nominal Saldo Awal Masuk Keluar

BB per Lbr Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Jml Lbr

……………………., Tahun ……….KEPALA UKT

………………NIP…………

Page 111: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 62

Page 112: 02 BLANGKO RETRIBUSI

LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKT

Saldo AkhirJml Blok Jml Lbr

……………………., Tahun ……….KEPALA UKT

………………NIP…………

Page 113: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER JENIS No. Urut Kartu LAMPUNG UTARA Pembukuan Persediaan Oleh : ………….. …………………………

DINAS PENDAPATAN DAERAH Nama Benda Berharga : ………………….. No. Kode BBJl. Tjokoel Soebroto No. 01 Nilai Nominal per lembar : ………………….. Batas Jumlah sisa untuk dapat diminta kembali : ………………….. …………………………

Telp./Fax.(0724)25285 Isi lembar per blok : ………………….. Batas jumlah maximum yang diminta : ………………….. Lembar Ke : …………..Kotabumi Jenis Retribusi Daerah : …………………..

Masuk Keluar Sisa

Tgl Keterangan RefNo. Seri Jumlah Jumlah Jumlah

RefNo. Seri Jumlah Jumlah Jumlah

RefNo. Seri Jumlah

BB Blok Lbr Nilai BB Blok Lbr Nilai BB Blok

Page 114: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 63

Page 115: 02 BLANGKO RETRIBUSI

No. Urut Kartu…………………………No. Kode BB…………………………Lembar Ke : …………..

SisaJumlah Jumlah

Lbr Nilai

Page 116: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA KAB. LAMPUNG UTARA PER UKT No. Kartu

DISPENDA LAMPUNG UTARA Nilai / Lembar Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Kode BB : Halaman

Telp./Fax.(0724)25285 Nama BB : Kotabumi Nomor Ayat :

Tanggal Keterangan RefMasuk Keluar(Rp) (Rp)

Page 117: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 64

Page 118: 02 BLANGKO RETRIBUSI

: : Rp:

Sisa(Rp)

Page 119: 02 BLANGKO RETRIBUSI
Page 120: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KAB. LAMPUNG UTARA KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA No. KartuDINAS PENDAPATAN DAERAH G U D A N G Nilai / Lembar

Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 HalamanTelp./Fax.(0724)25285 Kotabumi Kode BB :

Nama BB :Nomor Ayat :

Tanggal Keterangan RefMasuk Keluar

Blok Lembar Blok Lembar

Page 121: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model DPD - 65

Page 122: 02 BLANGKO RETRIBUSI

:: Rp.:

SisaBlok Lembar

Page 123: 02 BLANGKO RETRIBUSI

ContohDAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN

YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN

No.Nomor

Nama AlamatTanggal Tanggal

Formulir Kirim Kembali

Mengetahui : ……………………., Tahun ……….Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan Kepala ……… Pendataran

……………… ………………NIP………… NIP…………

Page 124: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 01

Page 125: 02 BLANGKO RETRIBUSI

DAFTAR FORMULIR PENDAFTARANYANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN

Halaman : …..

Keterangan

Page 126: 02 BLANGKO RETRIBUSI

ContohDAFTAR STPTD/SPTRD

YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN

No.Nomor

Nama Alamat NPWPD /NPWRDTanggal Tanggal

Formulir Kirim Kembali

Mengetahui : ……………………., Tahun ……….Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan Kepala ……… Pendataran

……………… ………………NIP………… NIP…………

Model Bk - 02

Page 127: 02 BLANGKO RETRIBUSI

DAFTAR STPTD/SPTRDYANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN

Halaman : …..Keterangan

Self / official *)

Page 128: 02 BLANGKO RETRIBUSI

ContohDAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI

No.PENGUKUHAN

NAMA ALAMAT LENGKAP NPWRDTANGGAL NOMOR

Mengetahui : Ka. …… Pendaftaran dan Pendataan Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data

……………… ………………NIP………… NIP…………

Page 129: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 05

Page 130: 02 BLANGKO RETRIBUSI

DAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI Halaman : …..

KETERANGAN

Page 131: 02 BLANGKO RETRIBUSI

ContohDAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH *)

:

No.PENGUKUHAN

NAMA BADAN USAHA ALAMAT LENGKAPTANGGAL NOMOR

*) Coret yang tidak perlu**) Diisi khusus WP Badan

Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data

……………… ………………NIP………… NIP…………

Page 132: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 07

Page 133: 02 BLANGKO RETRIBUSI

DAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH *)

Halaman : …..NPWPD /

KeteranganNPWRD

Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data

………………NIP…………

Page 134: 02 BLANGKO RETRIBUSI

ContohDAFTAR SURAT TEGURAN

UNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD

No. Surat iniNama Alamat

NPWPD /Urut Tanggal Nomor NPWRD

Mengetahui : …………………, Tahun ………Kepala …… Pendaftaran Pendataan Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data

……………… ………………NIP………… NIP…………

Page 135: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 08

Page 136: 02 BLANGKO RETRIBUSI

DAFTAR SURAT TEGURANUNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD

Halaman : …..

Keterangan

Page 137: 02 BLANGKO RETRIBUSI

ContohDAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *)

MASA PAJAK : ……………..: TAHUN : ……………..

No.Surat Ketetapan

Nama Alamat NPWPD Jumlah TotalTanggal Nomor

Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini

Mengetahui : …………………, Tahun ………KEPALA …… PENETAPAN KEPALA …… PENETAPAN

……………… ………………NIP………… NIP…………

Page 138: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 09

Page 139: 02 BLANGKO RETRIBUSI

DAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *)

Diterima oleh WPTanggal Keterangan

…………………, Tahun ………KEPALA …… PENETAPAN

………………NIP…………

Page 140: 02 BLANGKO RETRIBUSI

ContohBUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS

VIA : :

Tanggal :…………

No. Diterima Dari Masa

JumlahNo. Urut NPWPD / Setoran Pajak Pajak Pajak Pajak Pajak PajakFile Bukti NPWRD Atas Hotel & Hiburan Reklame Galian ABT PPJU

Restoran C

Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini

Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima

………………NIP…………

Page 141: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 10

Page 142: 02 BLANGKO RETRIBUSI

BUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS

Halaman :Jumlah

Keterangan

Bendaharawan Khusus Penerima

Page 143: 02 BLANGKO RETRIBUSI

ContohBUKU KAS UMUM

Bulan :Halaman :

Tanggal No. Buku UraianP E N E R I M A A N PENGELUARAN

Jumlah Via BKP Via BPD JumlahSetoran ke

BBD oleh BKP

Rekapitulasi …………………………………, Tahun ……..1. Jumlah Penerimaan Rp. ……………. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA

Sisa Kas Per …….. Rp. …………….

……………… ………………NIP………… NIP…………

Tahun Angaran : ……………….

2. Jumlah Penyetoran Rp. …………….

Page 144: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 11

Page 145: 02 BLANGKO RETRIBUSI

ContohBUKU KAS UMUM

………PENGELUARAN

Setor ke BPD danWP/WR & UKT

…………………………………, Tahun ……..BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA

………………NIP…………

Page 146: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 11

Page 147: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN

No TGLSURAT PERMOHONAN

NAMA ALAMAT NPWPD/NPWRDSURAT KETETAPAN

TANGGAL NOMORJENIS

TANGGAL NOMORKETETAPAN

Page 148: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 12

Page 149: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN

Halaman : ………SURAT KETETAPAN

KETERANGANJUMLAH

Page 150: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 12

Page 151: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN

No

PERJANJIAN ANGSURAN

NAMA ALAMAT

NPWPD/ JUMLAH BANYAKNYA

TGL NOMORNPWRD KETETAPAN ANGSURAN

SEBELUMNYA

Page 152: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 13

Page 153: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN

Halaman : ………

JUMLAH

KETERANGANSETIAP

ANGSURAN

Page 154: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN

No

PERSETUJUAN ANGSURAN

NAMA ALAMAT

NPWPD/ JUMLAH BANYAKNYA

TGL NOMORNPWRD KETETAPAN ANGSURAN

SEBELUMNYA

Page 155: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 14

Page 156: 02 BLANGKO RETRIBUSI

DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN

Halaman : ………

JUMLAH

KETERANGANSETIAP

ANGSURAN

Page 157: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Halaman :

No

PERSETUJUAN PENUNDAAN

NAMA ALAMAT

NPWPD/ TANGGAL TANGGAL

TGL NOMORNPWRD JATUH TEMPO PENUNDAAN

SEBELUMNYA PEMBAYARAN

Page 158: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 15

Page 159: 02 BLANGKO RETRIBUSI

DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

………

KETERANGAN

Page 160: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH

Ayat Retribusi : …………………..Nama Retribusi : …………………..

Tanggal No. Bukti UraianKETETAPAN (Rp)

JUMLAHPENYETORAN (Rp)

SKRD SKRDT SKRDLB STRD SKRD SKRDT SKRDLB STRD1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Page 161: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 17

Page 162: 02 BLANGKO RETRIBUSI

BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH

JUMLAHSISA

(Rp)13 14

Page 163: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH

NPWRD : ………………….Nama : ………………….Alamat : ………………….

Tanggal No. Bukti UraianKETETAPAN (Rp)

JUMLAHPENYETORAN (Rp)

SKRD SKRDT SKRDLB STRD SKRD SKRDT SKRDLB STRD1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Page 164: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 19

Page 165: 02 BLANGKO RETRIBUSI

BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH

JUMLAHSISA

(Rp)13 14

Page 166: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

DAFTAR PENETAPAN, PENERIMAAN, DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAHBulan : …………………………Tahun : ………….

No.Jenis Pajak/Retribusi Daerah Jumlah Jumlah

TunggakanNo. Ayat Uraian Ketetapan Penyetoran

JUMLAH SELURUHNYA

Mengetahui : ………………..Tahun …….Ka. …………….. Pembukuan dan Pelaporan Ka. ………..Pelaporan

………………………… …………………………NIP. ……...…………… NIP. ……...……………

Page 167: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 20

Page 168: 02 BLANGKO RETRIBUSI

DAFTAR PENETAPAN, PENERIMAAN, DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAHBulan : …………………………Tahun : ………….

Keterangan

Page 169: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSIBulan : …………………………Tahun : ………….

No Nama Alamat NPWRDJumlah Jumlah

TunggakanKetetapan Penyetoran

JUMLAH SELURUHNYA

Mengetahui : ………………..Tahun …….Ka. …………….. Pembukuan dan Pelaporan Ka. ………..Pelaporan

………………………… …………………………NIP. ……...…………… NIP. ……...……………

Page 170: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 22

Page 171: 02 BLANGKO RETRIBUSI

DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSIBulan : …………………………Tahun : ………….

Keterangan

………………..Tahun …….Ka. ………..Pelaporan

………………………………...……………

Page 172: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN

Surat Permohonan Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRDNo. Tanggal Jumlah Menurut Jumlah NPWPD / NPWRDUrut Terima

Tanggal NomorNama TAP

Nama / Tanggal JumlahSK. Keberatan Restitusi Nama & Alamat

Thn / Bln

Page 173: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 24

Page 174: 02 BLANGKO RETRIBUSI

BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN

Halaman : ……

Uraian Mengenai Keberatan

Page 175: 02 BLANGKO RETRIBUSI

ContohBUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN

Surat Permohonan Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRDNama dan Alamat

No. Tanggal NPWPD/Urut Terima

Tanggal NomorNama TAP

Nama / Tanggal JumlahNPWPRD

Thn / Bln

Page 176: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 25

Page 177: 02 BLANGKO RETRIBUSI

BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN

Halaman : ……

Uraian Mengenai Keberatan

Page 178: 02 BLANGKO RETRIBUSI

ContohB U K U K E N D A L I

Tahun : …….Dikutip Dari : Daftar SKPD/T Daftar SKRD/T

Daftar SKPDKB Daftar SKRDDaftar SKPDKBTDaftar STPD

No. No. Kohir Nama NPWPDJumlah Penyetoran /Pembayaran

Teguran Paksaketetapan Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Page 179: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 27

Page 180: 02 BLANGKO RETRIBUSI

B U K U K E N D A L ITahun : …….

Sisa Lelang

Page 181: 02 BLANGKO RETRIBUSI
Page 182: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA

No.SURAT INI SURAT SEBELUMNYA

NAMA ALAMAT NPWPDJUMLAH

TGL NOMOR TGL NOMOR (Rp)

Disetujui : Mengetahui : ………………..Tahun …….Kepala Dinas Pendapatan daerah, Kepala ……… Penagihan Kepala ……… Penagihan

………………………… ………………………… …………………………

Page 183: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 28

NIP. ……...…………… NIP. ……...…………… NIP. ……...……………

Page 184: 02 BLANGKO RETRIBUSI

DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA

Halaman : ………

KETERANGAN

………………..Tahun …….Kepala ……… Penagihan

…………………………

Page 185: 02 BLANGKO RETRIBUSI

……...……………

Page 186: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN SANKSIADMINISTRASI

Surat PembatulanPermohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/

Nama dan AlamatNo. Tanggal SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD NPWPDUrut Terima

Tanggal NomorNama TAP

Nomor / Tanggal JumlahNPWRD

Bln/Th

Page 187: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 34

Page 188: 02 BLANGKO RETRIBUSI

BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN SANKSIADMINISTRASI

Halaman : ………

Uraian

Page 189: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSANPENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI

SK PembatulanPermohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/

JumlahNo. Tanggal SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Jumlah Menurut Nama, NPWPD, NPWRD, Urut Terima

Tanggal NomorNama TAP

Nomor / Tanggal JumlahSK Pembetulan Kelebihan dan Alamat

Bln/Th Pembayaran

Page 190: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 35

Page 191: 02 BLANGKO RETRIBUSI

BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSANPENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI

Halaman : ………

Uraian Mengenai Pembetulan

Page 192: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGANKETETAPAN DAN PENGHAPUSAN

PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI

SK Penolakan Jumlah Menurut SK. Penolakan

Nama, NPWPD, NPWRD, dan AlamatNo. Tanggal Pembetulan, Pembatalan, Pengurangan SK. PenolakanUrut Terima Sanksi Administrasi Pembetulan, Pembatalan, Pengurangan

Tanggal Nomor Sanksi Administrasi

Page 193: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 36

Page 194: 02 BLANGKO RETRIBUSI

BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGANKETETAPAN DAN PENGHAPUSAN

PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASIHalaman : ………

Uraian Mengenai Penolakan

Page 195: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

D A F T A R S P M K P DMASA RETRIBUSI : ………

TAHUN : ………

No SPMKPDNama Alamat NPWRD Jumlah Total

Tanggal No. Urut

Jumlah halaman iniJumlah Halaman SebelumnyaJumlah s.d halaman ini

………………..Tahun …….Mengetahui : KEPALA………..PENERBITAN

KEPALA ……… PENETAPAN SURAT KETERANGAN

………………………… …………………………

Page 196: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 38

NIP. ……...…………… NIP. ……...……………

Page 197: 02 BLANGKO RETRIBUSI

D A F T A R S P M K P DMASA RETRIBUSI : ………

TAHUN : ………

Diterima Oleh WR

Tanggal Keterangan

………………..Tahun …….KEPALA………..PENERBITAN

SURAT KETERANGAN

…………………………

Page 198: 02 BLANGKO RETRIBUSI

……...……………

Page 199: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

D A F T A R P E M I N D A H B U K U A N Tahun : ………… Tahun : …………

No Bukti Pemindah BukuanNama Alamat NPWPD Jumlah Total

Tanggal No. Urut

Jumlah halaman iniJumlah Halaman SebelumnyaJumlah s.d halaman ini

………………..Tahun …….Diketahui Oleh : KEPALA………..PENERIMAAN

KEPALA ……… PEMBUKUAN DAN PELAPORAN PENGELOLAAN SUMBER LAIN-LAIN

…………………………………………………… NIP. NIP. ……...……………

Page 200: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 39

Page 201: 02 BLANGKO RETRIBUSI

D A F T A R P E M I N D A H B U K U A N

Diterima Oleh WP

Tanggal Keterangan

………………..Tahun …….KEPALA………..PENERIMAAN

PENGELOLAAN SUMBER LAIN-LAIN

…………………………NIP. ……...……………

Page 202: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH BUKU REGISTER SURAT PERMOHONANJl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 SURAT IZIN YANG DITERBITKAN

Kotabumi

No Nama Pemohonan AlamatSurat Permohonan Permohonan Diterbitkan

Tanggal Nomor Tanggal Nomor

Page 203: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 40

Page 204: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Halaman : ……………

Keterangan

Page 205: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH DAFTAR SURAT IZIN YANG DITERBITKAN /DISERAHKANJl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 NOMOR :

Kotabumi

No.Nama Pemohon NPWRD

Formulir Permohonan Surat Izin yang diterbitkan

Urut Tanggal No. Urut Tanggal No. Urut

Model Bk - 41

Page 206: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Tembusan :1. Dispenda Tingkat …………….

Page 207: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Halaman : ……………

Jumlah Biaya Pengurusan Izin (Rp)

…………, ……………., ……………Kepala Dinas/ UKT ………………………………………………………….

Page 208: 02 BLANGKO RETRIBUSI

…………………………NIP. ……...……………

Page 209: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH BUKU PERMINTAAN PEMBELIAN DANJl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 ORDER PEMBELIAN Halaman :

Kotabumi

No.SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN Order Pembelian Tanda Terima Benda Berharga

No. SPPTanggal Tanggal

Keterangan Nama RekananNo. Tanggal No. Tanggal

Diminta Disetujui OP OP TTBB TTBB

Page 210: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 42

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285

Kotabumi

Page 211: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Tanda Terima Benda Berharga

Keterangan

Page 212: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

BUKU ORDER PEMBELIANDINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 HalamanKotabumi

No.

ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA Tanda Terima Benda Berharga

Tgl Nama RekananNo. No.

Nama Benda BerhargaBanyaknya Biaya Jumlah Tgl

OP SPP Jumlah Isi Lem Jumlah Cetak / Biaya TTBBBlok Bar/Blok Lembar Blok Cetak

Page 213: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 43

Page 214: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Tanda Terima Benda BerhargaNo.

KeteranganTTBB

Page 215: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

BUKU PERMINTAAN BENDA BERHARGADINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Halaman :Kotabumi

SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA Tanda Terima Benda Berharga

No. No. SPBBTanggal Tanggal

Nama Benda BerhargaKode Nilai Tanggal No.

Diminta Disetujui BB Per Jumlah Isi Lem Jumlah TTBB TTBBLembar Blok Bar/Blok Lembar

Page 216: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 44

Page 217: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Tanda Terima Benda Berharga

Keterangan

Page 218: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

BUKU HARIAN PETUGAS PEMUNGUTDINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Halaman :Kotabumi

Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga

Tgl RefMasuk Laku Sisa

Tgl RefMasuk Laku Sisa

Tgl RefMasuk Laku Sisa

Tgl RefMasuk

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Page 219: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 45

Page 220: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Nama Benda BerhargaLaku SisaRp Rp

Page 221: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

BUKU HARIAN KOORDINATOR PEMUNGUTDINAS PENDAPATAN DAERAH

Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Halaman :Kotabumi

Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga

Tgl RefMasuk Laku Sisa

Tgl RefMasuk Laku Sisa

Tgl RefMasuk Laku Sisa

Tgl RefMasuk

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Page 222: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Model Bk - 46

Page 223: 02 BLANGKO RETRIBUSI

Nama Benda BerhargaLaku SisaRp Rp