STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 64 Tahun

Alamat : Kebagusan RT 06 RW 07 NO. 46 Pasar Minggu

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia

MRS : 17 Agustus 2010 pukul 18.30 WIB

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis, tanggal 18 Agustus 2010, pukul. 09.00 WIB

A. Keluhan utama : Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS.

B. Keluhan tambahan : Badan lemas, Pusing, Pandangan berkunang-kunang,

Demam, Batuk berdahak dan mual.

C. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dibawa ke IGD RSPAD dengan keluhan utama penurunan

kesadaran sejak 2 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi setelah sebelumnya

pasien mengeluhkan badan terasa lemas, pusing dan pandangannya

berkunang-kunang. Pasien kemudian terjatuh ketika sedang bermain dengan

cucu. Setelah itu pasien merasa mengantuk dan tidur. Namun, ketika

dibangunkan pasien sudah tidak sadar dan mengeluarkan banyak keringat.

Penurunan kesadaran tidak disertai dengan muntah proyektil dan kelemahan

sebagian anggota gerak. Keluarga tidak mengetahui apakah pasien merasa

berdebar dan gemetar sebelum kesadaran menurun. Trauma di kepala (-),

tumor otak (-).

1

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam disertai

batuk berdahak, sesak (-) dan pilek (-). Pasien juga merasa mual (+), nafsu

makannya menurun dan muntah (-), BAB normal, BAK normal.

Pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pasien baru

mengetahui gula darahnya tinggi saat pemeriksaan kesehatan haji di

puskesmas. Pasien diberikan obat tetapi lupa nama obatnya. Setelah pulang

dari haji, pasien tidak pernah minum obat dan kontrol lagi.

Pada bulan Maret 2010, pasien terkena serangan stroke. Tekanan darah

dan gula darah pasien tinggi. Pasien dirawat di RSPAD selama 9 hari. Pasien

diperbolehkan pulang setelah dinyatakan perbaikan oleh dokter. Selama

dirumah, pasien dapat beraktifitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain. Setelah

kejadian ini, pasien minum obat dan kontrol teratur di poliklinik RSPAD.

Obat-obatan yang teratur diminum metformin 2 x 500 mg, glibenclamid 2 x ½

tablet (5 mg) dan captopril 3 x 12,5 mg.

D. Riwayat penyakit dahulu :

Asma (-)

Penyakit ginjal (-)

Jantung (-)

TBC (-)

E. Riwayat penyakit keluarga :

Asma (-)

DM (-)

Hipertensi (-)

Jantung (-)

F. Riwayat Kebiasaan

Merokok (-)

Olahraga (-)

Makan tidak terkontrol

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 18 Agustus 2010, pukul 09.00 WIB

2

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : E4M6V3

Keadaan gizi : Berat badan lebih

TB: 160 cm, BB: 60 kg

IMT = 23,4 kg/m2

Tanda vital : TD = 170/100 mmHg

Nadi = 85 x/menit, equal, isi cukup, reguler

Suhu Tubuh = 37,4 0C

RR = 20 x/menit, jenis thorakoabdominal, reguler.

Kulit : Warna sawo matang, tidak ikterik, effloresensi tidak

ada.

Kepala : Normocephal, rambut putih uban, distribusi merata,

tidak mudah dicabut.

Wajah : Simetris, ekspresi wajar

Mata : Edema palpebra -/-, conjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, pupil bulat isokor +/+, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+, katarak -/-.

Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen +/+

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-. NGT

(+) cairan berwarna coklat, ± 500 cc. O2 sungkup 10

liter/menit.

Mulut : Mukosa bibir lembab, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-

T1 tenang.

Leher : I: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,

P: Tidak ada deviasi trakhea , tidak teraba pembesaran

KGB pada preauricularis, submandibulla, maupun

collilateralis dan supraclavicularis. JVP 5-2 cm

Thorak : Pulmo : I = Normochest, retraksi -/-,

kelainan bentuk dada (-), deformitas (-)

P = Massa (-), nyeri tekan (-), Taktil fremitus

sinistra = dextra

P = Sonor pada kedua lapangan paru. Batas

paru hati pada linea midclvavicula dextra

ICS VI

3

A = Suara dasar vesikuler, Ronkhi basah kasar

+/+ di basal, Wheezing -/-, fokal fremitus

sinistra = dextra.

Cor : I = Tidak tampak ictus cordis

P = Iktus cordis tidak teraba

P = Batas jantung bagian atas ICS III linea

parasternal sinistra

Batas jantung bagian kiri linea

midklavicula sinistra ICS V

Batas jantung bagian kanan ICS V linea

stemalis dextra

A = BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen : I = Datar, simetris

P = Datar, supel, BU (+) normal, turgor < 2

detik

Nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri tekan

suprapubik (-)

Hepar dan lien tidak teraba membesar.

Ginjal : ballotemen (-), nyeri ketok

costovertebrae (-)

P = Timpani, Shifting dullness (-)

A = Bising usus (+) menurun

Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, kekuatan motorik

4 4 , Refleks fisiologis + + ,

4 4 + +

Refleks patologis - -

- -

4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan 17/8/10 18/8/10 19/8/10 30/7/10 Nilai Rujukan

Darah rutin

Hemoglobin 14,7 12-16 g/dl

Hematokrit 41 37-47 %

Eritrosit 4.9 4,3-6,0 juta/µL

Leukosit 17.100* 4800-10800/µL

Trombosit 391000 150.000-400.000/µL

MCV 85 80-96 fl

MCH 30 27-32 pg

MCHC 36 32-36 g/dl

Kimia Darah

Ureum 40 20 -50 mg/dL

Kreatinin 1.2 0.5 – 1.5 mg/dL

Natrium 142 135 - 145 mEq/L

Kalium 4.1 3.5 – 5.3 mEq/L

Klorida 104 97 – 107 mEq/L

Glukosa Sewaktu <40* 109 < 140 mg/dL

Aceton darah -/negatif -/negatif -/ negatif

Kolesterol 206* <200

Trigliserid 207* <160

HDL 41 >35

LDL 126* <100

Analisa Gas Darah

Ph 7.299* 7.357 7,37 – 7,45

pCO2 37.9 45.4 32 – 46 mmHg

pO2 72.6 47.4 71 – 104 mmHg

HCO3 18.2* 24.9 21 – 29 mEq/L

Base Exces -7,5* -0.9 -2 - +2 mEq/L

O2 Saturation 93.2* 99 94 – 98 %

5

Urinalisa

Urin lengkap

Protein +/positif* Negatif

Glukosa +/ positif* Negatif

Bilirubin -/ negatif Negatif

Eritrosit 5-4-4* < 2 / LPB

Leukosit 4-3-3 < 5 / LBP

Torak -/ negatif Negatif

Kristal -/ negatif Negatif

Epitel +/ positif Positif

Lain-lain -/ negatif Negatif

EKG ( Tanggal 17 Agustus 2010)

Normal sinus rhythm, QRS rate 75 x/menit, P-R interval 0,16 detik, QRS durasi 0,08

detik, ST-T changes (-), P wave normal, LVH (-).

Foto Thorak (Tanggal 17 Agustus 2010)

CTR 50%, Segmen aorta elongatio, segmen pulmonal tidak menonjol, pinggang jantung

(+), apeks normal, Infiltrat (+)/(+) di basal, kongesti (-).

CT-Scan kepala (Tanggal 17 Agustus 2010)

Infark lama pada ventrikel lateral kiri dan crus posterior kapsula interna kanan.

V. RESUME

Pasien perempuan usia 64 tahun datang karena penurunan kesadaran sejak

2 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi setelah sebelumnya pasien mengeluhkan

badan terasa lemas dan pusing, pandangannya berkunang-kunang kemudian merasa

mengantuk dan tidur. Namun, ketika dibangunkan pasien sudah tidak sadar dan

mengeluarkan banyak keringat. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien

mengeluh demam disertai batuk berdahak, mual (+) dan nafsu makannya menurun.

Pada tahun 2005, pasien baru mengetahui gula darahnya tinggi. Namun, tidak rutin

minum obat dan kontrol. Pada bulan Maret 2010, pasien terkena serangan stroke.

Pasien diberikan obat metformin 2 x 500 mg, glibenclamid 2 x ½ tablet (5 mg) dan

6

captopril 3 x 25 mg. Setelah kejadian ini, pasien minum obat dan kontrol dengan

teratur.

Pada pemeriksaan fisik, Keadaan umum: Tampak sakit berat, Kesadaran:

E4M6V3, Keadaan gizi: Berat badan lebih, Tanda vital: TD= 170/100 mmHg, Nadi

= 85 x/menit, equal, isi cukup, reguler, Suhu = 37,4 0C, RR = 20 x/menit, jenis

thorakoabdominal, reguler. Hidung: NGT (+) cairan berwarna coklat, ± 500 cc. O2

sungkup 10 liter/menit. Pulmo : Ronkhi basah kasar +/+ di basal. Abdomen: Bising usus

(+) menurun, nyeri epigastrium (+).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: Leukosit 17.100/ul, GDS < 40

mg/dl, Analisa gas darah: Ph: 7,299, pCO2: 37,9, pO2: 72,6, HCO3: 18,2, Base Exces: -

7,5, O2 saturation: 93,2. Urinalisa: Protein: (+), Glukosa: (+), Eritrosit: 5-4-4, Leukosit: 4-

3-3. Foto Thorak: Infiltrat (+)/(+) di basal. CT-Scan kepala: Infark lama pada ventrikel

lateral kiri dan crus posterior kapsula interna kanan.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Penurunan kesadaaran e.c hipoglikemia pada DM tipe 2, berat badan lebih.

2. Hipertensi grade II, tekanan darah belum terkontrol

3. Dislipidemia

4. Sindrom dispepsia

5. Community Aqcuired Pneumonia

6. Riwayat SNH

VII. PENGKAJIAN

1. Penurunan kesadaran e.c hipoglikemia pada DM tipe II, berat badan lebih.

Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien mengalami penurunan

kesadaran sejak 2 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi setelah sebelumnya

pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan pusing. Pasien juga mengeluhkan

pandangannya berkunang-kunang sesaat sebelum pasien terjatuh ketika sedang

bermain dengan cucu. Pasien kemudian merasa mengantuk dan tidur. Namun,

ketika dibangunkan pasien sudah tidak sadar dan mengeluarkan banyak keringat.

Penurunan kesadaran tidak disertai dengan muntah proyektil dan kelemahan

sebagian anggota gerak. Trauma di kepala (-), tumor otak (-). Satu hari sebelum

masuk rumah sakit pasien mengeluh mual (+) dan nafsu makannya menurun.

7

Pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pasien hanya minum obat

selama sebulan. Pada bulan Maret 2010, pasien terkena serangan stroke. Setelah

kejadian ini, pasien minum obat dan kontrol teratur di poliklinik RSPAD. Obat-

obatan yang teratur diminum metformin 2 x 500 mg, glibenclamid 2 x ½ tablet (5

mg) dan captopril 3 x 12,5 mg.

Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan keadaan pasien tampak sakit berat,

kesadaran: E4M6V3, Keadaan gizi: Berat badan lebih dengan TB: 160 cm, BB:

60 kg, IMT = 23,4 kg/m2 . Tanda vital : TD= 170/100 mmHg, Nadi= 85

x/menit, equal, isi cukup, reguler, Suhu= 37,4 0C, RR = 20 x/menit, jenis

thorakoabdominal, reguler. Kulit: Turgor < 2 detik. Mata: Pupil bulat isokor +/+,

refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Ekstremitas : Akral hangat,

kekuatan motorik 4 di keempat ekstremitas, refleks patologis (-), refleks fisiologis (+).

Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan GDS: < 40 mg/dl,

AGD: Ph: 7,299, pCO2: 37,9, pO2: 72,6, HCO3: 18,2, base exces: -7,5, 02 saturation

93,2%, urinalisa protein (+) dan CT-scan tampak infark lama pada ventrikel lateral kiri

dan crus posterior kapsula interna kanan. Dipikirkan Penurunan kesadaran e.c

hipoglikemia pada pasien DM tipe II, berat badan lebih. Rencana diagnostik yaitu

HbA1C. Rencana evaluasi yaitu monitor tanda-tanda vital, kontrol gula darah

harian, dan konsul gizi. Rencana Terapi diberikan terapi kalori : injeksi Dekstrose

40% iv, IVFD Dextrose 10 % 20 tetes/menit, Diet cair DM 1500 kal/24 jam,

UMU balance cairan seimbang, Obat Hipoglikemia Oral ditunda.

Keadaan ini dipikirkan juga disebabkan oleh cerebro vaskular diseases

atas dasar dari anamnesis pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 2 jam

SMRS. Namun, penurunan kesadaran ini tidak disertai dengan kelemahan

sebagian anggota gerak. Pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pada

bulan Maret 2010, pernah terkena serangan stroke. Dari pemeriksaan fisik,

kesadaran: E4M6V3, TD: 170/100 mmHg. Mata: Pupil bulat isokor +/+, refleks

cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Ekstremitas : Akral hangat, kekuatan

motorik 4 di keempat ekstremitas, refleks patologis (-), refleks fisiologis (+). Setelah

diperiksa darah lengkap, gula darah sewaktu pasien < 40 mg/dl dan AGD: Ph: 7,299,

pCO2: 37,9, pO2: 72,6, HCO3: 18,2, base exces: -7,5, 02 saturation 93,2%. Dari hasil

pemeriksaan darah lengkap, pasien mengalami hipoglikemia. Menurut PERKENI

2006, hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dl atau

< 80 mg/dl ditambah dengan gejala-gejala hipolgikemi. Dari hasil CT-Scan kepala

8

tampak infark lama pada ventrikel lateral kiri dan crus posterior kapsula interna kanan.

Hal ini menunjukkan tidak ada infark baru atau perdarahan di otak.

2. Hipertensi grade II, tekanan darah belum terkontrol

Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien mempunyai riwayat tekanan

darah tinggi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg.

Jantung: tidak tampak ictus cordis, Iktus cordis tidak teraba, batas jantung bagian atas

ICS III linea parasternal sinistra, batas jantung bagian kiri ICS V linea midklavicula

sinistra, batas jantung bagian kanan ICS V linea stemalis dextra, BJ I dan II reguler,

Gallop -/-, Murmur -/-.

Dari pemeriksaan penunjang, EKG didapatkan normal sinus rhythm, QRS

rate 75 x/menit, P-R interval 0,16 detik, QRS durasi 0,08 detik, ST-T changes (-), P

wave normal, LVH (-). Foto thoraks didapatkan CTR 50%, Segmen aorta elongatio,

segmen pulmonal tidak menonjol, pinggang jantung (+). Dipikirkan Hipertensi grade

II, tekanan darah belum terkontrol. Rencana evaluasi dengan monitor tekanan

darah. Rencana terapi diberikan amlodipin 1 X 10 mg, captopril 3 x 6,25 mg dan

diet rendah garam.

3. Dislipidemia

Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien punya sakit kencing manis

sejak tahun 2005. Riwayat olahraga (-) dan makan tidak terkontrol. Dari

pemeriksaan fisik didapatkan keadaan gizi pasien Berat badan lebih dengan tinggi

badan 160 cm, berat badan 60 kg, IMT = 23,4 kg/m2 . Dari hasil pemeriksaan

laboratorium darah: kolesterol 206, trigliserid 207, LDL 126, HDL 41. Dipikirkan

dislipidemia. Rencana evaluasi yaitu periksa ulang profil lipid tiap 6 bulan.

Rencana terapi diberikan simvastatin 1 x 10 mg.

4. Sindrom dispepsia

Ditegakkan atas dasar dari anamnesis satu hari sebelum masuk rumah

sakit pasien merasa mual, muntah (-) dan nafsu makannya menurun, BAB

normal. Riwayat DM sejak tahun 2005. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hidung

terpasang NGT berisi cairan berwarna coklat sebanyak ± 500 cc. Abdomen terdapat

supel, nyeri epigastrium (+), BU (+) menurun. Dipikirkan sindrom dispepsia. Rencana

9

diagnostik yaitu endoskopi. Rencana terapi diberikan domperidon 3 x 10 mg sebelum

makan dan Ranitidin 2 x 1 ampul (25 mg/ml).

Menurut Harrison, sindrom dispepsia adalah istilah non spesifik yang

dipakai pasien untuk menjelaskan keluhan perut bagian atas. Gejala tersebut bisa

berupa nyeri atau tidak nyaman, kembung, banyak flatus, rasa penuh,

bersendawa, cepat kenyang dan borborygmi ( suara keroncongan dari perut ).

Gejala ini bisa akut, intermiten atau kronis. Dari anamnesis didapatkan pasien

dengan keluhan mual dan nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik terdapat

nyeri epigastrium. Maka pasien ini dapat didiagnosis sindrom dispepsia.

Keadaan ini dipikirkan juga disebabkan oleh gastropati diabetikum atas

dasar dari anamnesis pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pasien

punya riwayat putus minum obat diabetes selama 5 tahun. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan hidung terpasang NGT berisi cairan berwarna coklat sebanyak ± 500 cc.

Pemeriksaan abdomen terdapat BU (+) menurun. Untuk menegakkan diagnosis ini

perlu dilakukan pemeriksaan penunjang dengan endoskopi.

5. Community Aqcuired Pneumonia

Ditegakkan atas dasar dari anamnesis, satu hari sebelum masuk rumah sakit

pasien mengeluh demam disertai batuk berdahak, napsu makan menurun, sesak

(-), pilek (-) dan BAK normal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan RR = 20

x/menit, reguler. suhu = 37,4 0C. Pulmo terdapat ronkhi basah kasar +/+ di basal.

Abdomen tidak terdapat nyeri tekan suprapubic, Ginjal tidak terdapat ballotemen dan

nyeri ketok costovertebrae (-). Dari hasil pemeriksaan penunjang laboratorium

darah didapatkan leukosit: 17.000/ul. Foto thorak terdapat apeks normal, kongestif

(-), infiltrat (+)/(+) di basal. Dipikirkan Community Aqcuired Pneumonia. Rencana

diagnostik kultur sputum. Rencana terapi diberikan inj ceftriaxone 1 x 2 gr.

Keadaan ini dipikirkan juga disebabkan oleh tuberculosis atas dasar dari

anamnesis pasien mengeluh demam disertai batuk berdahak.

6. Riwayat Stroke Non Hemoragik

Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien terkena serangan stroke pada

bulan Maret 2010. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100

mmHg, kekuatan motorik 4 di keempat ekstremitas. Dari pemeriksaan penunjang:

CT-Scan kepala terdapat infark lama pada ventrikel lateral kiri dan crus posterior

kapsula interna kanan. Dipikirkan riwayat Stroke Non Hemoragik. Rencana evaluasi

10

yaitu konsul fisioterapi dan konsul saraf. Rencana terapi diberikan citikolin 3 x 500

mg.

VIII. KESAN UMUM

- Deskripsi

Wanita, 64 th, dengan Diabetes Melitus tipe II sejak 5 tahun yang lalu,

berat badan lebih dengan kompikasi hipoglikemia disertai hipertensi grade

II tidak terkontrol, sindrom dispepsia, dislipidemia, infeksi paru CAP dan

riwayat SNH.

- Diagnosis kerja

Penurunan kesadaran e.c hipoglikemia pada DM tipe II, berat badan lebih

disertai Hipertensi grade II tidak terkontrol, sindrom dispepsia,

dislipidemia, infeksi paru CAP dan riwayat SNH.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam = Dubia ad bonam

Quo ad functionam = Dubia ad bonam

Quo ad sanationam = Dubia ad bonam

11