A. Definisi

Menurut American Thyroid Association dan American Association of

Clinical Endocrinologists, hipertiroidisme didefinisikan sebagai kondisi

Berupa peningkatan kadar hormon tiroid yang disintesis dan disekresikan

oleh kelenjar tiroid melebihi normal. Hipertiroidisme merupakan salah satu

bentuk thyrotoxicosis atau tingginya kadar hormon tiroid, T4, T3 maupun

kombinasi keduanya, di aliran darah (Pauline, 2007).

Hipertiroidisme adalah sindrom yang dihasilkan dari efek metabolic yang

beredar secara berlebihan oleh hormone tiroid T4, T3 atau keduanya.

Subklinis hipertiroidisme mengacu pada kombinasi konsentrasi serum TSH

yang tidak terdeteksi dan konsentrasi serum T3, T4 normal, terlepas dari ada

atau tidak adanya tanda-tanda gejala klinis (Pauline, 2007).

B. Etiologi

Penyebab Hipertiroidisme adalah adanya Imuoglobulin perangsang tiroid

(Penyakit Grave), sekunder akibat kelebihan sekresi hipotalamus atau

hipofisis anterior, hipersekresi tumor tiroid. Penyebab tersering

hipertiroidisme adalah penyakit Grave, suatu penyakit autoimun, yakni tubuh

secara serampangan membentuk thyroid-stymulating immunoglobulin (TSI),

suatu antibodi yang sasarannya adalah reseptor TSH di sel tiroid (Sherwood,

2009).

1. Tiroid :

a. Grave’s disease 80% karena ini

Terjadi pada usia 20 – 40 tahun, riwayat gangguan tiroid keluarga, dan

adanya penyakit autoimun lainnya misalnya DM tipe I

b. Adenoma toksik

c. Toksik nodular goiter

d. McCune-Albrigth

e. Tiroiditis sub akut

f. Tiroiditis limfositik kronik

2. Hipofisis :

a. Adenoma hipofisis

b. Hipofisis resisten terhadap T4

3. Lain :

a. Eksogen

b. Iodine induced hyperthyroidism

c. hCG

C. Epidemiologi

Graves Disease menyumbang antara 60% sampai 80% dari pasien dengan

hipertiroidisme. Hal ini menyerang 10 kali lebih banyak pada wanita

dibandingkan pria, dengan risiko tertinggi onset antara usia 40 sampai 60

tahun. Prevalensi adalah orang Asia dan Eropa. Adenoma autonom dan racun

multi-nodular gondok lebih sering terjadi di Eropa dan daerah lain di dunia di

mana penduduk cenderung mengalami defisiensi yodium, prevalensi mereka

juga lebih tinggi pada wanita dan pada pasien yang lebih tua dari 60 tahun

(Pauline, 2007).

D. Patogenesis dan patofisiologi

1. Patogenesis

Proses pengeluaran hormone tiroid yang normal adalah sebagai berikut:

Hipotalamus Hipofisis

(menerima

TRH/TIH)

Tiroid

Kurang Lebih Pengeluaran TIH

(tiroid inhibiting

hormon)

Reseptor TSH/TIH

merangsang kelenjar tiroid

Kadar hormon

tiroid di tubuh

Sekresi hormone

tiroid ke pembuluh

darah dan jaringan

Pengeluaran

hormon

tiroid

dihentikan

Pengeluaran

hormon

tiroid

(T3 & T4)

Bagan 1.1 pengeluaran hormone tiroid (Guyton, 2007)

Keterangan:

Panah hitam : umpan balik positif

Panah merah : umpan balik negative

Dari bagan tersebut dapat diketahui bahwa apabila terjadi suatu

peningkatan kadar hormone tiroid didalam tubuh maka akan terjadi

feedback negative menuju hipotalamus. Ketika feedback negative

diterima oleh hipotalamus, maka akan terjadi pengeluaran hormone

inhibiting yang akan menurunkan sekresi/pembuatan hormone tiroid.

Proses ini terjadi ketika tiroid tidak mengalami suatu kelainan, apabila

terjadi suatu kelainan pada tiroid maka proses yang akan terjadi adalah

sebagai berikut (Guyton, 2007).

Hipotalamus Hipofisis

(menerima

TRH/TIH)

Tiroid

Lebih Pengeluaran

TIH

(Tiroid

Inhibiting

Hormone)

Reseptor TSH/TIH

ditutupi oleh TSI

(Tiroid Stimulating

Imunoglobulin)

Kadar hormon

tiroid di tubuh

Sekresi hormone

tiroid ke pembuluh

darah dan jaringan

makin meningkat

Pengeluaran

hormon

tiroid tidak

dihentikan

Pengeluaran

hormon

tiroid

(T3 & T4)

Bagan 1. 2 Mekanisme peningkatan hormone tiroid (Guyton, 2007)

Dari bagan diatas dapat dijelaskan bahwa terjadi peningkatan

hormone tiroid. Hal ini disebabkan oleh penutupan reseptor TSH dan

TIH oleh Tiroid Stimulating Inhibitor yang akan merangsang kelenjar

tiroid untuk memproduksi hormone tiroid secara terus menerus. Ketika

produksi hormone tiroid telah dirasa cukup oleh tubuh, maka tubuh akan

memberikan umpan balik negative kepada hipotalamus untuk

mengeluarkan TIH (Tiroid Inhibiting hormone) yang akan menurunkan

produksi hormone tiroid. Dalam kejadian ini, TIH tidak akan

memberikan efek kepada kelenjar tiroid karena reseptornya ditutupi oleh

TSI sehingga kelenjar tiroid akan melanjutkan proses produksi hormone

tiroidnya (Guyton, 2007).

Ketika dilakukan pemeriksaan laboratorium mengenai kadar hormone

tiroid, maka akan didapatkan hasil berupa peningkatan hormone T3 dan

T4 tanpa adanya peningkatan hormone TSH. Kejadian ini didapatkan

pada kasus penderita hipertiroidisme, yang akan menyebabkan

peningkatan kadar metabolism di dalam tubuh dan peningkatan tmbuh

kembang dari penderita tersebut (Robbins, 2007).

2. Patofisiologi

Hipertiroidisme disebabkan oleh antibody reseptor TSH yang

merangsang aktifitas tiroid, sehingga produksi tiroksin (T4) meningkat.

Akibat peningkatan ini ditandai dengan adanya tremor, ketidakstabilan

emosi, palpitasi, meningkatnya nafsu makan, kehilangan berat badan.

Kulit lebih hangat dan berkeringat, rambut halus, detak jantung cepat,

tekanan nadi yang kecil, pembesaran hati, kadang kadang terjadi gagal

jantung. Peningkatan cardiac output dan kerja jantung selama

ketidakstabilan atrial menyebabkan ketidakteraturan irama jantung,

terutama pada pasien dengan penyakit jantung. Ancaman bagi kehidupan

di kombinasi dengan delirium atau koma, temperatur tubuh naik sampai

41o C, detak jantung meningkat, hipotensi, muntah dan diare (Sherwood,

2009).

Penyakit Graves memiliki gejala-gejala patognomonik sebagai ciri

khas atau tanda khusus. Beberapa gejala patognomonik yang menyertai

penyakit Graves, yaitu:

a. Eksoftalmus

Eksoftalmus disebabkan karena limfosit sitotoksik dan antibodi

sitotoksik yang bersintesis dengan antigen serupa seperti TSH reseptor

yang ditemukan di orbital fibroblast, otot orbital, dan jaringan tyroid.

Sitokin yang berasal dari limfosit yang disintesis menyebabkan

inflamasi di orbital fibroblast dan otot ekstraokular, dan hasilnya

adalah pembengkakan pada otot orbital (Gardner, 2007).

Pada hipertiroidisme imunogenik, eksoftalmus dapat ditambahkan

terjadi akibat peningkatan hormone tiroid, penonjolan mata dengan

diplopia, aliran air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia

juga terjadi. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen

retrobulbar yang tampaknya sama dengan reseptor TSH. Akibatnya

terjadi pembengkakan otot mata, infiltrasi limfosit, akumulasi asam

mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar

(Silbernagl, et al., 2006).

Pengamatan eksoftalmus dapat dimilai menggunakan suatu

metode yang dinamakan NO SPECS:

0 = No signs or symptom

1 = Only signs (lid retraction or lag)

2 = Soft tissue involvement (periorbital edema)

3 = Proptosis (>22 mm)

4 = Extraocular muscle involvement (diplopia)

5 = Corneal involvement

6 = Sight loss

Namun, metode NO SPECS tidak bisa menilai mata secara

keseluruhan, dan kadang-kadang kronologi gangguan pada mata

pasien tidak berurutan seperti yang tertera di daftar NO SPECS untuk

menilai derajat keparahan yang diderita pasien tersebut. Sehingga

ditakutkan hasilnya jadi kurang valid.

1) Untuk menilai proptosis bisa dilakukan dengan cara visualisasi

antara iris bagian bawah dengan palpebra bagian bawah. Untuk

Graves Disease biasanya iris pasien bisa terlihat di bagian bawah

palpebra, padahal normalnya tidak.

2) Untuk menilai proptosis juga bisa menggunakan alat

exopthalmometer (Harrison, 2005).

b. Tremor

Berbeda dengan tremor yang biasa tejadi pada penyakit Parkinson,

tremor pada penyakit Graves merupakan tremor lembut, bukan tremor

kasar. Tremor halus terjadi dengan frekuensi 10-15 x/detik, dan

dianggap sebagai efek dari bertambahnya kepekaan sinaps saraf

pengatur tonus otot di daerah medulla. Gejala lain yang mengiringi

penyakit Graves, diantaranya:

1) Nafsu makan meningkat, tetapi berat badan turun

Tingginya kadar hormon tiroid menyebabkan terjadinya

peningkatan metabolisme pada tubuh. Sehingga, tubuh memerlukan

asupan makanan yang lebih banyak untuk megimbanginya

(Guyton, 2007).

2) Berat badan turun

Peningkatan metabolisme yang terjadi karena banyaknya hormon

tiroid membuat tbuh menggunakan senyawa-senyawa glukagonik

yang ada di dalam otot untuk membentuk glukosa melalui proses

glukoneogenesis. Karena diambil dari otot, maka pemakaian

senyawa glukogenik secara terus-menerus dapat mengurangi massa

otot sehingga berat badan pun bisa mengalami penurunan (Guyton,

2007).

3) Berdebar-debar

Peningkatan kadar triiodotironin (T3) sebagai salah satu hormon

tiroid dapat merangsang saraf simpatis yang berkaitan dengan

hormon-hormon yang dibentuk medulla suprarenal, yaitu

epinephrin dan norepinephrin. Kedua hormon tersebut dapat

meningkatkan frekuensi denyut jantung dengan cara menstimulasi

α dan β reseptor, terutama β reseptor yang berada di membran

plasma otot jantung (Guyton, 2007).

4) Peningkatan frekuensi buang air besar dengan konsistensi normal

Hormon tiroid berperan dalam meningkatkan kecepatan sekresi

getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna, sehingga

hipertiroidisme seringkali menyebabkan diare (Guyton, 2007).

Bagan 1.3 patofisiologi berat badan menurun, nafsu makan meningkat, sering

defekasi, sering lelah pada hipertiroidisme (Sherwood, 2009)

Sekresi hormon tiroid

hipertiroidisme

hipermetabolisme

Penguraian glikogen - glukosa

Kontraksi usus masa protein otot rangka

Degradasi KH, protein dan lemak

Kebutuhan metabolisme

Nafsu makan

Sering defekasi

BB

Sering lelah

E. Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis

Pada hipertiroid dapat ditemukan dua kelompok gambaran utama,

yaitu tiroidal dan ekstratiroidal yang keduanya dapat juga tidak tampak.

Tiroidal dapat berupa goiter karena hiperplasia kelenjar tiroid dan

hipertiroidisme akhibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Gejala

hipertiroidisme dapat berupa hipermetabolisme dan aktivitas simpatis

yang meningkat seperti pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan

panas, keringat berlebih, berat badan menurun sementara nafsu makan

meningkat, palpitasi, takikardi, diare, dan kelemahan atau atrofi otot.

Manifestasi ekstratiroidal dapat ditemukan seperti oftalmopati dan

infiltrasi kulit lokal yang terbatas pada tungkai bawah biasanya (Amory,

2011).

Pada anamnesis riwayat keluarga dan penyakit turunan, pada

hipertiroid perlu juga mengonfirmasi apakah ada riwayat keluarga yang

memiliki penyakit yang sama atau memiliki penyakit yang berhubungan

dengan autoimun (Amory, 2011).

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat terlihat jelas manifestasi ekstratiroidal

yang berupa oftalmopati yang ditemukan pada 50-80% pasien yang

ditandai dengan mata melotot, fissura paplebra melebar, kedipan

berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan

mata) dan kegagalan konvergensi. Pada manifestasi tiroidal dapat

ditemukan goiter difus, eksoftalmus, palpitasi, suhu badan meningkat, dan

tremor (Amory, 2011).

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu penegakkan diagnosis

adalah pemeriksaan kadar T4 dan T3, kadar T4 bebas atau FT41 (free

thyroxine index), pemeriksaan antibodi tiroid yang meliputi anti

tiroglobulin dan antimikrosom, penguruan kadar TSH serum, test

penampungan yodium radiokatif (radioactive iodine uptake) dan

pemeriksaan sidikan tiroid (thyroid scanning) (Amory, 2011).

4. Gold Standard Diagnosis

Gold standard yang digunakan dalam klinis adalah serum TSH dan

FT4 (Amory, 2011).

Daftar Pustaka :

Amory, JK., Irl BH. 2011. Hyperthyroidism from Autoimmune Thyroiditis in a Man with Type 1 Diabetes Mellitus: a Case Report. Journal of Medical Case Reports 2011.

Gardner, David G, Dolores Shoback. 2007. Basic and Clinical Endocrinology. Jakarta: Sagung Seto.

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC

Harrison, Tinsley R. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th

Edition. United States of America: McGraw-Hill Companies.

Pauline, M. Chamacho., Hossein, Gharib., Glen, W. Sizemore. 2007. Evidence-Based Endocrinology.

Sherwood, L. 2009. Human Physiology: From Cells to Systems. Penerbit buku kedokteran: EGC

Silbernagl, Stefan, Florian Lang. 2006. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta:EGC