HEMOSTASIS

HEMOSTASISdr. Prihartiwi PurnamasariSTIKES YARSI, 26 September 2011HEMOSTASISBerasal dari kata Haima (darah) dan Stasis (berhenti)Proses yang amat kompleksBerlangsung terus-menerus Mencegah kehilangan darah secara spontanMenghentikan perdarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darahTAHAPAN HEMOSTASISHEMOSTASIS PRIMER Vasokonstriksi dan pembentukan agregasi trombositHEMOSTASIS SEKUNDER Pembentukan fibrin melibatkan trombosit dan faktor2 koagulasiHEMOSTASIS TERSIERMeliputi sistem fibrinolisis

KOMPONEN HEMOSTASISPembuluh darahTrombositKaskade faktor koagulasiInhibitor koagulasiFibrinolisis3 proses utama penyebab hemostasis dan koagulasiVasokonstriksi pembuluh darahReaksi trombosit adhesi, pelepasan trombosit dan agregasi trombositAktivasi faktor2 pembekuanPEMBULUH DARAH (1)SIFAT PENTING PEMBULUH DARAHPermeabilitas permeabilitas , darah keluar dari pembuluh darah (petekie, purpura, ekimosis)Fragilitas fragilitas , ruptur (petekie, purpura, ekimosis yg besar, perdarahan)Vasokonstriksi obstruksi partial/totalPEMBULUH DARAH (2)Terdiri atas Endotel, yang mengandung : Nitric OxideEndotelinWeibel-Palade berisi : - Faktor von Willebrand (vW) - Antigen Vw - P-selektin4. Integrin5. Trombomodulin

PEMBULUH DARAH (3)Bila endotel rusak ???Endotel keluarkan endotelin untuk : - vasokontriksi - endotelin bersama trombin mengiduksi endotel mengeluarkan substansi adesi ; integrin dan selektin - Endotelin menarik leukosit dan trombosit ke daerah pembuluh darah yang rusak

PEMBULUH DARAH (4)Sel endotel bisa rusak & terkelupas bila :AsidosisHipoksiaTerpapar endotoksinTerpapar komplek antigen antibodi sirkulasiPEMBULUH DARAH (5)Beberapa konsekuensi kerusakan pembuluh darah :Kerusakan pembuluh darah

Pengaktifan koagulasi Pengaktifan koagulasi Pengaktifan koagulasi (sesuai) (berlebihan) (berulang)

Sumbat hemostatik Trombus besarDeposit makrofag lipid

Proses reparasi normalOklusi pembuluh darahPembentukan ateroma

TROMBOSIT (1)Umur 7-10 hariProduksinya diatur trombopoietinTrombopoietin dibuat hati dan ginjalTROMBOSIT (2)Bila endotel rusak endotelin akan menarik trombosit untuk adesi pada kolagen pembuluh darahTrombosit diaktifkan akan membentuk pseudopodia sehingga : - Melepas substasi ADP, serotonin, dll - Mudah melekat ke kolagen endotel - Mudah melekat ke trombosit lain (agregasi trombosit)Trombin menghambat sintesa AMP siklik -> peningkatan ion kalsium-> hiperagregasi trombositPada sekresi ADP yang berlebih akan mengaktifkan membran fosfolipid (faktor trombosit 3) sehingga terjadi aktifasi sistim koagulasi

Trombosit (3)

FAKTOR2 KOAGULASIFaktor I Fibrinogen ---- HIPOFIBRINOGENEMIAFaktor II Prothrombin ---- HIPOPROTROMBINEMIAFaktor III Tromboplastin / Faktor jaringanFaktor IV Kalsium Faktor V Proaccelerin (akselerator plasma globulin )---- PARAHEMOFILIAFaktor VI Faktor VII Proconvertin (akselerator konversi protrombin serum)Faktor VIII C Antihemophilic faktor (antihemophilic globulin/faktor anti hemofili a) ---- HEMOFILI AFaktor IX Tromboplastin Plasma komponen (faktor Chrismast /faktor antihemophilic B) ---- HEMOFILI BFaktor X Prower Stuart-faktorFaktor XI Plasma Tromboplastin Antecedent (faktor antihemophilic C)Faktor XII Hageman faktor ---- kecenderungan TROMBOSISFaktor XIII Fibrin (fibrinase dan protransglutaminase) ---- kecendrungan HEMORAGIKFitzgerald dan FletcherPROTEIN PLASMAProtein koagulasiEnzim fibrinolitisInhibitor KomplemenKinin

PROTEIN KOAGULASI4 REAKSI KUNCI PEMBENTUKAN FIBRINPembentukan faktor IX a (sistim kontak)Pembentukan faktor XaPembentukan trombin (faktor IIa)Pembentukan fibrinPEMBENTUKAN FAKTOR IXaAktifasi F XII jadi XIIa oleh : fosfolipid, kolagen subendotel, F XIIa (protein serin) mengaktifkan F XI -> F XIa.F XIa bersama Ion Ca mengubah F IX -> F IXaF IXa Mengubah F X -> F XaPEMBENTUKAN Faktor XaMELALUI :Jalur intrinsikJalur ekstrinsikJALUR INTRINSIK - Tissue faktor, F VII, ion Ca -> komplek TF/f VIIa - TF/F VIIa mengaktifkan F IX -> F IXa selanjutnya TF/F VIIa dan IXa mengatifkan F X -> F Xa

JALUR EKSTRINSIK - Faktor jaringan (TF), F VII, Ion Ca, TFPI - Sitokin (IL-1, TNFa), komplemen, komplek imun -> merangsang endotel, makrofag, sel tumor mengeluarkan TF - TF -> TF/VIIa -> aktifan F X-> F XaPEMBENTUKAN TROMBINDiperlukan : F II (protrombin), F Xa, F v, faktor trombosit 3, Ca membentuk komplek menjadi Trombin

Catatan : F II, VII, IX, X dibuat di sel parenkim hepar dan tergantung Vit KPEMBENTUKAN FIBRINTROMBIN MENGUBAHF XIII -> F XIIIaF I (fibrinogen) menjadi Fibrin monomerFibrin monomer diubah menjadi fibrin stabil oleh F XIIIaKaskade Koagulasi

FISIOLOGI PROSES FIBRINOLISIS

SISTEM INHIBITORFUNGSI : membatasi sitem koagulasi yang berlebihan fibrin terbatas hanya didaerah InjuriAda 3 :Antitrombin IIIProtein C (PC)Protein S Ketiganya disintesa di dalam HEPAR !!PEMERIKSAAN PENYARING (1)Darah lengkapApusan darah tepiBleeding time dan Clotting timePenyaring sistim koagulasiPT : mengukur VII, X, V, protrombin dan fibrinogen (INR)aPTT : VII, IX, XI, XII dan unsur PTTT : defisiensi fibrinogen dan hambatan trombinPEMERIKSAAN PENYARING (2)Tes agregasi trombositEuglobulin clot lysis time : memendek bila terjadi peningkatan aktivastor plasminogenKELAINAN PERDARAHANKelainan pembuluh darahGangguan trombosit - Trombositopeni - TrombositopatiKelainan koagulasiTrombositopeniProduksi yg terganggu Aplasia, infiltrasi sel yg mengalami keganasan, fibrosis

Squestrasi trombosit oleh lien yang membesar Hipertensi portal, infiltrasi lien oleh sel leukemia, limfoma dan penyakit limfoproliferasi

Perusakan diluar lien yang meningkat Imunologi : infeksi bakteri dan virus, obat, ITPPenyakit dg trombositopeni (1)Drug induced thrombocytopenia - Obat kemoterapi - Antibiotik : Sufonamis, penisilin, cephalosporin - Heparin - Tiazid, ACE-IITP - karena antibodi terhadap trombositGangguan trombosit fungsional - Von willebrand diseasePenyakit dg trombositopeni (2)Defek membran trombosit Defek release trombosit Pemakaian Aspilet dan NSAIDDefek pada penyimpanan granula Lekemia, SLE, penyakit hati kronisGangguan pembuluh darahTrombotic Thrombocytopenic Purpura Dimulai kerusakan jaringan dan pelepasan vWF dari endotel sering pada, Kehamilan, ca metastase, HIV, ticlopidin, kemoterapi Anemia, Hemolitik, trombositopeni, renal failur, demam, gangguan neuro Prothrombin time, partial thromboplastin time, fibrinogen hampir normal Sebab : def aktifitas ADAMTS 13 (enzim pemecah vWF) -> agregasi trombosit Terapi : plasmaparesis dan tranfusi plasmaHemolitik Uremic Syndrome

PENYAKIT KOAGULASIHemofili AHemofili BKekurangan vit K (II,VII, IX, XI) Ganggan fungsi hatiDIC Adanya tissue factor (endotoxin, kerusakan jaringan dll) TF aktivasi koagulasi diikuti aktifasi fibrinolitik bergantian. Trombositopeni, APTT, PPT, TT memanjang, fibrinogen turun, FDP < Anti koagulan sirkulasi (IgG) AIDS, SLE, Penyakit Hati Sintesis fibrinogen, protrombin, V, VII, IX, X, XI Gangguan absorbsi dan metabolisme vit K, Splenomegali -> squestrasi IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENICPURPURA (ITP)DEFINISIGangguan autoimun Dibentuknya antibodi IgG yang berikatan dengan trombositYang dirusak oleh makrofag di lienTrombositopeniEPIDEMIOLOGIPada anak Sering terjadi setelah infeksi virus yang akan membaik setelah infeksi membaikDewasa KronisMenyerang usia 20-50 tahunLaki : wanita = 1 : 2GEJALA DAN TANDAPenderita sehat, tanpa panasPerdarahan kulit purpura, petekiePerdarahan mukosa : epitaksis, perdarahan gusi, menorhagiTidak ditemukan splenomegaliLABORATORIUMTrombositopeni (sampai < 20 ribu/mm3)Kadang anemia dengan retikulosit meningkat (Evans syndrome)BMP : Megakariosit meningkat, dengan sel lain normal.Bleeding time memanjangClotting time normal.APTT/PPT normalDIAGNOSISAdanya tanda perdarahanKeadaan penderita normalIsolated thrombocytopeniBleeding time memanjangClotting time normalBMP : normal dengan peningkatan megakariositPENGOBATANPrednison 1-2 mg/kgBB 3-4 minggu tappering offSplenektomiUntuk darurat : Imunoglobulin 1 g/kg BB diberikan 1-2 hari (hanya bertahan 1-2 minggu)Danazol 600 mg/ hariPROGNOSISRemisi akibat terapi pada sebagian besar kasusPerdarahan cerebral jarang terjadiUntuk tindakan pembedahan sebaiknya trombosit > 100/mm3Perdarahan gawat terjadi bila trombosit < 10 ribu/mm3HEMOPHILIA A

DEFINISIPenyakit yang diturunkanPerdarahan karena gangguan koagulopatiKekurangan faktor VIlII CPATOGENESISPenyakit terkait link X resesifHanya menyerang laki-lakiKlasifikasi Berat bila faktor VIII C < 1% Sedang bila faktor VIII C 1-5 % Ringan bila faktor VIII C > 5 %GEJALA KLINISPerdarahan bawah kulit (ekimosis)Perdarahan ototPerdarahan sendi lutut, siku, ankle (khas)Perdarahan gastrointestinalPada kasus yang berat perdarahan terjadi spontanLABORATORIUMClotting time memanjang, Bleeding time normalAPTT memanjang, PPT normal

TERAPITranfusi plasmaTranfusi faktor VIII Rekombinan Faktor VIIIDesmopresin Asetat (untuk Hemophili ringan)Hindari aspirinPROBLEM TERAPITerjadi munculnya inhibitor terhadap faktor VIII (15% kasus)Infeksi Hepatitis C dan BInfeksi HIVTERAPI ANTIBODI FAKTOR VIIICyclofospamidPrednison

HEMOPHILIA BDEFINISIPenyakit perdarahanGangguan koagulasi Kekurangan Faktor IXPATOGENESISPenyakit keturunan terkait X-resesivMengenai laki-lakiTerjadi 1. Penurunan faktor IX 2. 1/3 kasus antibodi faktor IX GEJALA KLINISSama dengan Hemofilia ATERAPITranfusi PlasmaHindari Aspirin

LABORATORIUMClotting time memanjangAPTT memanjangKadar Faktor IX menurunTERIMAKASIHSEMOGA BERMANFAAT DAN DAPAT DIPAHAMI