Dani Brataatmadja, dr, SpPK

HEMOSTASISAdalah peristiwa berhentinnya aliran darah dari pembuluh-pembuluh darah yang mengalami luka paksa (trauma)

REAKSI TUBUH TERHADAP LUKABarrier Hemostatik Primer (Sementara)Faktor pembuluh darahSelulerBarrier Hemostatik Sekunder (Tetap)Faktor Biokimia

BILA LUKA, TERJADI :Adhesi & Agregasi Trombosit

Adhesi : pada tempat luka, trombosit melekat pada jaringan kolagen subendotelial.Trombosit melepaskan ADP yang menyebabkan trombosit saling melekat (Agregasi) Hemostatik plug.

2. Vasokontriksi LokalWaktu terjadi agregasi, dilepaskan Amine vasoaktif (serotonin & epinephrin) yang menyebabkan vasokontriksi sehingga aliran darah berkurang.

3. Akibat terhadap sistem pembekuan :Karena kontak darah dengan permukaan kolagen membran basal terjadi aktivasi pembekuan melalui jalur INTRINSIKPada waktu luka dikeluarkan F. III (tromboplastin jaringan) sehingga terjadi pembekuan melalui jalur EKSTRINSIK

Jadi ada overlapping dalam mekanisme hemostasis

3 Komponen Utama Hemostasis :VaskulerTrombositFaktor koagulasi + Faktor Fibrinolisis

TIGA SEGI UTAMA HEMOSTASIS

MEKANISME HEMOSTASISLuka Pembuluh DarahReflek VasokonstriksiPelepasan Tissue Factor (F III)Trombosit melekat pada jaringan rusak (ACTIVE SURFACE)Pelepasan ADPAgregasi trombosit semi permeabelSumbat trombosit nonpermeabelProtrombin (F II)TrombinFibrinogen (F I)FibrinF XIIIFibrin utuhJalur intrinsikJalur Ekstrinsik

TROMBOSITMerupakan pecahan megakaryosit.Fungsi : Membentuk sumbat hemostatik Melepaskan platelet faktor :pF3 & pF4 (anti heparin) Melepaskan : Serotonin (vasokonstriktor), ADP (agregating agent), Adrenalin, dllMempengaruhi retraksi bekuan.

4 MACAM PLATELET FAKTORpF1 faktor V pembekuan darah yang lekat dengan trombosit.pF2 mempercepat pembentukan fibrin dari fibrinogen (Accelerator Fibrin) juga menghambat anti trombin 3.pF3 merupakan fosfolipid yang berperan pada pembentukan protrombinase (Protrombin Converting Complex) melalui jalur intrinsik.pF4 berfungsi menetralisir heparin.

PEMBEKUAN DARAH TEORI KLASIK : MORAWITZ (1904)

Protrombin Trombin

FibrinogenFibrin TEORI CASCADE : Mc FARLANE (1964) TEORI WATERFALL : DAVIE & RATNOFF (1965)

TroboplastinCa++Trombin

Teori - teori tersebut terdiri dari 3 4 tahap :Pembentukan protrombinase (protrombin Converted Complex)Pembentukan trombinPembentukan fibrinFibrinolisis

FAKTOR PEMBEKUANI: FibrinogenII: ProtrombinIII: Tissue factor = TromboplastinIV: CalsiumV: Pro-Accelerin = Labile factorVI: Tidak ada (~F. V yang diaktifkan)VII: Proconvertin = Stable factorVIII: Anti Haemophilic factor = AHF = AHG

Sintesisnya perlu vitamin K !!

IX: Plasma Thromboplastine Component = PTC = Christmas factorX: Stuart Prower FactorXI: Plasma Thromboplastin Antecedent = PTAXII: Hageman factorXIII: Fibrin Stabilizing factor (FSF) Sintesisnya perlu vitamin K !!

FAKTOR PEMBEKUAN YANG TIDAK MEMAKAI ANGKA ROMAWIPK: Prekalikerin = Fletcher factorHMW-KG: High Molecular Weight Kininogen = Williams factor

Secara garis besar, faktor pembekuan dibagi 3 :CONTACT GROUP, terdiri dari F XI, XIITerdapat dalam : Plasma normal (dapat disimpan), Plasma adsorb (oleh Al, Ba), Serum normal. Jarang terjadi kelainan Defisiensi F XII karena F XI dapat mengganti F XII melalui jalur Intrinsik

2. PROTHROMBIN GROUP :F II, VII, IX, XTerdapat dalam :Plasma normal (dapat disimpan), Plasma adsorb, Serum normal (kecuali F II < 20)Pembentukannya dipengaruhi Vitamin K dan Dicoumarol.

3. FIBRINOGEN GROUP : F I, V, VIII, XIIITerdapat dalam : Plasma segar normal dan Plasma adsorbFaktor I dapat disimpan, V & VIII tidakPembentukannya tidak dipengaruhi Dicoumarol.

Hampir semua faktor pembekuan dibentuk dalam hati, kecuali :Ion Ca ( faktor IV )Tissue factor ( faktor III )

BAGAN KOAGULASI DARAH

SKEMA KOAGULASI (DISEDERHANAKAN)

KONSEP KOAGULASI KONSENTRIK

FIBRINOLISISYaitu proses normal yang bertujuan menyingkirkan fibrin setelah proses hemostatik lewat

Proses ini penting untuk menyembuhkan luka dan rekanalisasi pembuluh darah dari trombus.

PLASMINOGENProaktivatorAktivatorInhibitorPLASMINAntiplasmin

Fibrinogen FIBRIN F V, VIII Break downFibrin Degradation Product(FDP)(Fragmen X,Y,D,E)

Plasminogen : (Profibrinolisin)Suatu globulin yang terdapat dalam plasma normalDibentuk oleh hati & sel eosinofil

Plasmin (Fibrinolisin)Punya sifat aktifitas proteolitik yang setara dengan plasmin.Funsinya dirusak oleh antiplasmin

Plasminogen AktivatorTerdiri dari :Endothelial aktivatorBody fluid activator

Fibrinolisis meningkat pada :Mola hydatidosaEmboli cairan ketubanSeptic abortionCirrhosis hepatisCa prostatLeukemiaTranfusi darah incompatibel

Fibrinolisis Menurun pada :Fisiologis :Post menopauseNeonatus normalAtherosklerosis

Patologis :DMObesitas Prematur48 jam I post partum

Fibrinolisis primer jarang terjadi.Fisiologis : latihan berat, anoxia, gangguan emosiPatologis:Cirrhosis hepatisCa prostatPromyelositik leukemia

Fibrinolisis SekunderTerjadi sesudah pembentukan fibrin.Antara lain pada DICFibrinolisis meningkat pada :Fisiologis:LatihanUsia lanjutKurangnya inhibitorHiperventilasi

2. Patologis:Corticosteroid lamaPost operatif 2 6 hariPerdarahan antepartum

ANTIKOAGULASI Suatu proses fisiologis yang merupakan kebalikan dari proses koagulasi/hemostasis.Proses ini ditunjang oleh faktor :Lokal: bekerja pada sumbat hemostasisHumoral: dalam peredaran darah + cairan tubuhSeluler: Cellular Clearance Mechanism

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA DIATESIS HAEMORRHAGIKTes VaskulerPercobaan pembendungan = Rumpel Leede testMasa perdarahanTes TrombositSADT (screening)Hitung trombositPercobaan butir gelas dari SalzmanTes agregasi trombositTromboelastografiRetraksi bekuan

III. Tes Koagulasi DarahMasa pembekuanRetraksi bekuanMasa protrombin plasma (Prothrombin Time)Masa protrombin serumMasa tromboplastin parsialMasa rekalsifikasiMasa trombinJumlah fibrinogenThromboplastin generation test (TGT)

Lain-lain:Masa ReptilaseTes etanol gelFDPMasa lisis bekuan euglobulindll

PERCOBAAN PEMBENDUNGAN= Rumpel-Leede Test= Tourniquet Test= Tes Fragilitas Kapiler (Hess)Buat lingkaran 5 cm dilengan bawahPasang tensimeter dengan tekanan

100 mmHg atau x (sistole+diastole), tahan 10Tes positif bila didapatkan petechiae > 10Positif pada gangguan vaskuler dan Trombositopenia.

MASA PERDARAHAN(BLEEDING TIME)I. Metode DukeBersihkan daun telinga dengan alkohol 70%Tusuk cuping telingaPasang stopwacth setelah dalah keluarIsap darah tiap 30 detik sampai tidak keluar lagiJumlah tetesan yang dihitung dibagi 2Normal 1 3

II. Metode IvyPasang manset dilengan atas dengan tekanan 40 mmHgTusuk 3 jari distal fossa cubiti sedalam 3 mmPasang stopwactch saat darah keluarIsap darah yang keluar dengan kertas saring tiap 30 detik sampai dari tidak keluar lagiNormal 1 7 menit.

Bleeding time terutama menilai faktor-faktor hemostasis yang letaknya ekstravaskulerSelain itu juga dipengaruhi : dinding kapiler & jumlah trombositBleeding time memanjang pada :TrombositopeniaDisfungsi trombosit (jumlah > 100.000)Defisiensi F III VWF (Von Willebrand Factor)

SADT : Merupakan Screening test (tes penyaring)Normal :Berupa kelompok-kelompok trombositPada trombositopenia ( 100.000/mm terlihat satu-satu)300 800/100 LP ; 10 20/LPB (1000x) diantaranya 10% > besar (muda)

Trombosit muda : Besar dan sering panjang

Pada trombositopenia berat, trombosit muda >> menunjukkan adanya destruksi/mekanisme sekuestrasi (misalnya imun trombositopeni)Trombosit tua : Kecil

Pada trombositopeni berat dengan predominan trombosit tua menunjukkann gangguan produksi (misalnya aplastik)

HITUNG TROMBOSIT

Trombosit sukar dihitung karena :Mudah pecah Sukar dibedakan dengan kotoran kecilMudah melekat pada permukaan asingMengumpal

HAEMOCYTOMETER

Cara :LANGSUNG :

A. Rees & EckerB. Brecher & CronkiteC. Modifikasi LampertTIDAK LANGSUNG FonioElectronic Cell Counter (Analyzer method)

Brecher CronciteMemakai pipet eritrositIsap darah sampai garis 1,0Isap Ammonium oxalat 1% sampai garis 101 (pengenceran 100x)Hitung trombosit pada bidang tengah 1/10 mm3 Hasil : N x 1000 trombosit/ul (mm3)

Percobaan Butir Gelas dari Salzman

Menilai daya adhesi dari trombositPrinsip :Trombosit melekat pada permukaan asing yang berhubungan dengannya.Hitung trombosit, lalu darah dialirkan pada sejumlah butir-butir gelas. Hitung lagi jumlah trombosit.

Adhesi trombosit berkurang pada :Penyakit von WillebrandTrombasteniaUremiaKelainan mieloproliferatifSetelah makan aspirin

PERCOBAAN AGREGASI TROMBOSIT

Plasma kaya trombosit dapat beragregasi dengan macam-macam rangsangan : fisik & kimiawi (misalnya ADP, adrenalin, kolagen, trombin, arachidonic acid)

RETRAKSI BEKUAN(CLOT RETRACTION)Cara :5cc darah dimasukan dalam tabung centrifuge berskala. Biarkan 2-3 jam pada suhu kamar atau semalam dalam lemari es.Angkat bekuan, baca sisa serum. Misalkan sisa serum 2,2 ml 2,2/5 x 100% = 44%Normal 40-60% ( < 40% abnormal )

RETRAKSI BEKUAN

Periksa :Sisa eritrosit pada dasar tabungBekuan normal : utuh dan kenyal

Volume cairan bekuanCairan yang masih tersisa dalam bekuanBila retraksi bekuan 2,2 44%

Volume bekuan = 56%Hematokrit 45%Volume cairan bekuan = 56 45 = 11%

Trobositopeni:Serum yang keluar (retraksi sedikit)Bekuan besar, lunak dan rapuh

Hipofibrinogenemia :Bekuan kecilBanyak eritrosit lepas didasar tabung

Polisitemia : bekuan besar dan banyak

Retraksi normalEritrosit yang lepas tebalnya < 5 mm

Defisiensi FibrinogenBekuan kecilEndapan eritrosit >

Defisiensi TrombositHampir seluruhnya melekat pada tabungBekuan besar & rapuhSedikit yang retraksiSerum <

HemofiliaDefisiensi faktor pembekuanTidak ada bekuanKadang clot kuning

MASA PEMBEKUAN(WHOLE BLOOD CLOTTING TIME)Mengukur aktivitas faktor koagulasi yang tromboplastin.Fibrinogen juga berpengaruh.CARA TABUNG (Modifikasi Lee & White)

Rata-rata C.T I II III IVAmbil darah vena 5 ml (Stop watch)Masukan dalam 4 tabung 7-8 mm (37C) masing-masing 1 mlTabung I : tiap 30 miringkan sampai terjadi bekuanTabung II : idem sampai beku, lalu tabung III & IV (catat waktunya)Hasil : rata-rata dari tabung II+III+IVNormal = 9-15 menit ( > 20 menit pasti abnormal)

B. CARA PIPA KAPILER (Menurut Duke)Darah kapiler (jari/telinga) stop watch waktu darah keluarTiap 30 patahkan sampai terlihat benang fibrin (in duplo)

Pipa kapiler

C. DENGAN KACA OBJEKJarum 5 mm

Tiap 30 gerakan jarum sampai terjadi benang fibrinLalu periksa tetes keduaNormal = 2 6 menit

MASA PROTROMBIN PLASMA(ONE STAGE PROTHROMBIN TIME)Menguji adanya gangguan faktor pembekuan pada jalur ekstrinsik yaitu faktor V, VII, X, II, IDasar percobaan :Pada plasma ditambah sejumlah tromboplastin atau cephalin + ion Ca dan lama untuk membentuk fibrin diukur.

SKEMA KOAGULASI (DISEDERHANAKAN)BAGAN PEMBENTUKAN MASA PROTROMBINEkstract jaringan + Ca++ VII+ III Ekstrinsik X +Jalur bersama V

IITrombin IFibrinPada keadaan normal terbentuk fibrin = 11 15 detik

Masa Protrombin Plasma Memanjang/Abnormal pada :Penyakit hati lanjutDefisiensi vitamin KKelainan kongenital : Defisiensi faktor VII, V, IISindroma nefrotikTerapi oral anticoagulan : Coumarin

Modifikasi PT : Trombotest & Test Protrombin Convertin

PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME (PTT)Tujuan :Menguji koagulasi lewat jalur intrinsik (karena tidak ada faktor III). Dengan penambahan bahan yang bekerja sebagai pF3 + Ca ++ pada plasma.Cara : Darah bebas Ca++ (karena citrat) + Ca++ + pF3 ukur waktu pembekuan Normal 60 80

APTTXIIXIIXIIIVIIIVII Masa protrombinXV

IITrombin

XIII + IFibrin TT

APTTXII

VIIIXV

IITrombin

XIII + IFibrin

Bila kedalam plasma ditambah aktivator seperti celite, kaolin maka PTT diperpendek menjadi 25 40Disebut Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)

APTT Abnormal pada :Gangguan jalur intrinsik : defisiensi faktor XII,XI, IX, VIII, X, II, IPemberian heparinAdanya inhibitor

THROMBIN TIME (THROMBIN CLOTING TIME)= TCT= MASA TROMBIN

IITrombin

IFibrin TTStageI

II

III

Menguji pembentukan fibrin dari fibrinogen (stage III)Cara :0,1 ml plasma + 0,1 ml trombin normal akan membeku dalam 9 11

Masa trombin memanjang pada :Kelainan Fibrinogen :Hipofibrinogenemia ( < 100 mg/dl)DICFibrinolisis primerDysfibrinogenemia

Adanya inhibitor :AntitrombinFDP (AT VI)HeparinMonoclonal imunoglobulin meningkat

(MM, makroglobulinemia)

KADAR FIBRINOGEN(HEAT METHOD, SEMIKUANTATIF)2 cc darah + anticoagulan (citrat/oxalat) centrifuge 2000 rpm 5-10 plasmaIsap plasma dengan pipa kapiler sampai , tutup dengan cretosolPanaskan 56c dalam waterbath 15 menit, centrifuge 1000 rpm 15Hitung endapan terhadap plasma (dengan calculator mocro Ht) bila endapan 25% 2,5 x 100 mg% = 250 mg%Normal : 200 400 mg%

Keterangan :fibrinogen bila dipanaskan sampai dengan 56C akan menurun, sedang faktor-faktor lain tidak.Penyakit dengan defisiensi fibrinogen :Congenital hypo/afibrinogenemiaDICObstetri :

Solutio placenta, Retensi fetus , Emboli cairan ketubanOperasiTranfusi darah inkompatibel

TROMBOPLASTIN GENERATION TESTMenguji pembentukan thromboplastin dalam faktor intrinsikUntuk mengetahui defisiensi & faktor pembekuan dalam jalur intrinsikDigabung dengan masa prothrombin plasma diketahui letak defisiensiHasil abnormal : defisiensi F V, VIII, IX, X, XI, XII

TGT AbnormalKelainan dalam serum def F IX / X Kelainan dalam plasma def F V / VIIIMasa PR PLNormal def F IXAbnormal def F XMasa prothrombin plasmaNormal def F VIIIAbnormal def F VKelaina dalam serum & plasmaDef F XI atau XIIMasa perdarahanNormal def F XIAbnormal def F XII