FAAL HEMOSTASIS (FH )FAAL HEMOSTASIS (FH )

Faktor yang berperanFaktor yang berperan h hemostasis :emostasis : VaskularVaskular Trombosit Trombosit Faktor koagulasiFaktor koagulasi

Perdarahan Perdarahan - Spontan Spontan gangguan dari : - pembuluh darah dan atau gangguan dari : - pembuluh darah dan atau

- trombosit- trombosit- Didahului trauma Didahului trauma ketiga faktor hemostasis ketiga faktor hemostasis

•Vasokonstriksi Vasokonstriksi •Sumbat trombositSumbat trombosit•Sumbat fibrin Sumbat fibrin

•Proses fibrinolisisProses fibrinolisis

KarakteristikKarakteristik Gg Vaskuler dan Gg Vaskuler dan TrombositTrombosit

Gg. Faktor-2 Gg. Faktor-2 KoagulasiKoagulasi

OnsetOnset spontan atau segera spontan atau segera stl traumastl trauma

terjadi lambat stl terjadi lambat stl traumatrauma

TempatTempat kulit, mukosakulit, mukosa jar. yg lebih dlm. jar. yg lebih dlm.

BentukBentuk petekia, ecchymosispetekia, ecchymosis hematomahematoma

MukosaMukosa sering pada (hidung, sering pada (hidung, mulut, GIT, tract.urinmulut, GIT, tract.urin

jarangjarang

Tempat lainTempat lain jarangjarang sendi, otot, CNSsendi, otot, CNS

Contoh klinisContoh klinis trombositopenia, gg trombositopenia, gg trombosit, von trombosit, von Willebrand Willebrand

defisiensi fkt. defisiensi fkt. pembekuan, liver pembekuan, liver diseasedisease

Hemostatic plug

Hemostasis tergantung :

Ukuran luka (fungsi normal) : kapiler s/d aorta

- Kecil vasokonstriksi + trombosit

- Sedang vasokonstriksi + trombosit + fkt. koagulasi

- Besar vasokonstriksi + trombosit + fkt. koagulasi +

tindakan aktif

Perlu diketahui : letak kelainan kl. intravaskuler

bahaya trombosis / perdarahan hebat

Fungsi koagulasi abnormal dan letak kelainan

1 Peran : vaskuler dan trombosit

- Petekia 1 mm Ekstremitas

- Purpura 1 – 10 mm Ekstremitas + tubuh

2 Peran : faktor koagulasi

- Ecchymosis 10 mm Jaringan lunak tubuh

- Hematoma, hemartrosis p.d. yg lbh besar

KELAINAN FAAL HEMOSTASISKELAINAN FAAL HEMOSTASIS

Vaskular :Vaskular :Vaskular baik jika : keadaan di bawah normalVaskular baik jika : keadaan di bawah normal

• Dinding vaskular utuh (integritas)Dinding vaskular utuh (integritas)• Refleks vasokonstriksi baikRefleks vasokonstriksi baik• Fungsi sintesis endotel baik : vWF, fkt jar (Fungsi sintesis endotel baik : vWF, fkt jar ( tissuetissue

tromboplastintromboplastin), t-PA ), t-PA

Gangguan Vaskular :Gangguan Vaskular :

HerediterHerediter :: atrofi ddg vaskular (arteriol / kapiler)atrofi ddg vaskular (arteriol / kapiler)DidapatDidapat :: kkompleks imun, radang, ompleks imun, radang, scurvyscurvy

Gangguan trombosit :

Peran utama trombosit :• adesi & agregasi sumbat trombosit• PF3 rangs, sist. koag sumbat trombosit-fibrin• mengeluarkan PDGF (growth factor) repair p.d.

Gangguan : Jumlah : trombositopenia perdarahan trombositosis trombus / trombosis

Fungsi : gangguan adesi

gangguan agregasi

gangguan pembentukan PF3

Trombositopenia : perdarahan : < 50.000/cmm didahului trauma < 20.000/cmm spontan < 5.000/cmm berat (SSP, GIT)

Gangguan Fkt koagulasi : - Jumlah : Hemofilia A ( F VIII) klasik (laki) Hemofilia B ( F IX ) 12 % tipe

A Hemofilia C ( F XI ) sangat jarang

von Willebrand disease gg adesi Perdrh. spontan cukup trauma kecil subkutan,

otot, hidung, hematuria, perdrh. sendi (hemartrosis)

- Gg sintesis faktor vit K-dependent (F II, VII, IX, X)

- Penghancuran aktifitas plasmin abnormal

FAKTOR-FAKTOR KOAGULASI

FKTFKT NAMANAMA SINONIMSINONIMII FibrinogenFibrinogen ----

IIII ProtrombinProtrombin ----

IIIIII Fkt.jar.Fkt.jar. ( ( TF = TF = Tissue Factor)Tissue Factor) Tissue thromboplastinTissue thromboplastin

IVIV CaCa++++ ----

VV ProaccelerinProaccelerin Labile factorLabile factor

VIVI -- (tidak ada)-- (tidak ada) ----

VIIVII ProconvertinProconvertin Stable factor Stable factor (SPCA)(SPCA)

VIIIVIII AHFAHF (Antihemophilic Factor) (Antihemophilic Factor) AHG (Antihemo Glob.)AHG (Antihemo Glob.)

IXIX PTC PTC (Plasma Thrombo- (Plasma Thrombo-

plastin Component)plastin Component)

Christmas factorChristmas factor

XX Stuart factorStuart factor Power factorPower factor

FKTFKT NAMANAMA SINONIMSINONIMXIXI PTA PTA (Plasma Thrombo-(Plasma Thrombo-

plastin Antecedent)plastin Antecedent)Antihemo. factor CAntihemo. factor C

XIIXII HF HF (Hageman factor)(Hageman factor) Contact factorContact factor

XIIIXIII FSF FSF (Fibrin Stabilizing Factor)(Fibrin Stabilizing Factor) Fibrinase Fibrinase (Laki Lorand (Laki Lorand Factor)Factor)

** vWFvWF (von Willebrand Factor) (von Willebrand Factor) ----

** HMWKHMWK (High-Molecular- (High-Molecular-Weight Kininogen)Weight Kininogen)

Fitzgerald factor Fitzgerald factor

** PK (Prekalikrein)PK (Prekalikrein) Fletcher factorFletcher factor

Dst.Dst. Masih banyak lagiMasih banyak lagi

Kerusakan vaskularKerusakan vaskular

VasokonstriksiVasokonstriksi KoagulasiKoagulasiAdesi-Agregasi Adesi-Agregasi TrombositTrombosit

paparan bahan subendotel

HEMOSTASIS HEMOSTASIS

Trombin

PF3

Mekanisme Hemostasis

JALUR INTRINSIK JALUR EKSTRINSIK kontak Kerusakan jar.XII XIIa Fkt Jar. (TF) XI XIa IX IXa VIII VIIa VII

X Xa V XIII

Protrombin Trombin XIIIa

Fibrinogen Fibrin FibrinTeori cascade / waterfall (stabil)Teori Teori cascade / waterfallcascade / waterfall

JAL

UR

BE

RS

AM

A

JALUR INTRINSIKJALUR INTRINSIK JALUR EKSTRINSIKJALUR EKSTRINSIK XII PK TFXII PK TFkontakkontak HMWK HMWKHMWK HMWK

XIIa KalikreinXIIa Kalikrein Kinin CaKinin Ca++++

XI XIaXI XIa IX IXaIX IXa +VIII+PF+VIII+PF33 +Ca +Ca++++ VIIa VII VIIa VII X XaX Xa +V+PF+V+PF33+Ca+Ca++++

Fibrinogen Fibrinogen Protrombin TrombinProtrombin Trombin

Fibrin monomerFibrin monomer

Fibrin solubleFibrin soluble XIII XIIIaXIII XIIIa CaCa++++

Fibrin-Cross LinkFibrin-Cross Link

INDIKASI PEMERIKSAAN FH :INDIKASI PEMERIKSAAN FH : Persiapan prabedahPersiapan prabedah Monitoring Th/ antikoagulanMonitoring Th/ antikoagulan Kecurigaan adanya gangguan FH (dari Kecurigaan adanya gangguan FH (dari

anamnesa / pemeriksaan fisikanamnesa / pemeriksaan fisik) ) jika ditemukan jika ditemukan tanda-2 perdrh abnormaltanda-2 perdrh abnormal : :

- Spontan (kulit / mukosa)- Spontan (kulit / mukosa)

- Jml berlbh tdk.sebanding dg luka / trauma- Jml berlbh tdk.sebanding dg luka / trauma

- Lebih dari satu tempat- Lebih dari satu tempat

PEMERIKS PENYARING FH (DIATESIS HEMORAGIK)

A. Anamnesis + pemeriksaan fisik

B. Tes penyaring

1. Pembentukan hemostatic plug (vask & trombosit) a. tes torniquet (Rumple-Leede) b. hitung trombosit (lgs dan tak lgs) c. HDT

d. waktu perdarahan / Bleeding Time = BT) 2. Koagulasi a. PPT (plasma prothrombin time) jlr ekstrinsik b. APTT (activated plasma thromboplastin time) c. TT (thrombin time) d. CT (Clotting Time) C. Tes khusus sesuai kebutuhan mis. Specific assay (coagulation factor), TFT

Jlr intrinsik

Prinsip pemeriksaan a. tes torniquet (Rumple-Leede) - bendungan antara sistolik-diastolik 10 mnt - baca ф 5 cm volar lengan bawah 4 cm siku - baca jumlah petekia (normal < 5)

b. hitung trombosit (lgs dan tak lgs) tergt. FNc. HDT d. waktu perdarahan / Bleeding Time = BT) Metode Duke - Cuping telinga (elastis), < akurat (N : 1–3 menit)

Metode Ivy : - Lengan bawah volar + 40 mmHg, > akurat - 2 x tusukan (N : 1–7 menit

e. PPT (Plasma Prothrombin Time)- menguji jalur ekstrinsik dan bersama (VII, X, V, II, I)

- plasma (370C) + reagen tromboplastin jar. dan Ca++

- ukur lama terjadi bekuan (N : 11-15 detik)

f. APTT (Activated Parsial Thromboplastin Time) - menguji jalur intrinsik dan bersama (XII, PK, HMWK XI, IX, X, V, II, I)

- plasma (370C) + reagen tromboplastin partial dan aktivator (fosfolipid ~ PF3) dan Ca++

- ukur lama terjadi bekuan (N : 20 – 40 detik)

g. TT - menguji fibrinogen fibrin - plasma (370C) + reagen trombin - ukur lama terjadi bekuan (N : 16 – 20 detik)

h. Clotting Time - menguji faktor intrinsik dan trombosit - masukkan darah ke dalam 3 tabung ukur wkt pembekuan dari pengambilan drh s/d membeku - N : 5-8 menit i. F-XIII - menguji F XIII dlm menstabilkan fibrin - tak terdeteksi oleh (PPT, APTT, dan TT) - masukkan bekuan fibrin ke dalam lar. urea 0,5 M 24 j - N : stabil stlh 24 j (Abn : 2-3 j larut)

Antikoagulan darah (penghambat koagulasi):

Fisiologis

Heparin sel mast dan basofil endotel

memperkuat kerja AT-III

AT-III mengikat trombin, menghbt F-X, etc.

2 Makroglobulin inaktivasi trombin & plasmin

1 Antitripsin menghbt F-XI, Kalikrein, HMWK &

inaktivasi trombin

Protein S dan protein C menghbt F-V & VIII dan

menetralisir PA

Walfarin (kumarin) antagonis Vit K (slow acting)

faktor koagulasi abnormal (PIVKA = protein induced

by vit K absence) tidak dapat mengikat Ca++

PENGARUH “HEPARIN-ANTI TROMBIN III”

Ekstrinsik : F-VIIa

Hep-AT III Intrinsik : Kalikrein, HMWK

Faktor 2 : XIIa, XIa, IXa, Xa

Trombin

Fibrinolisis: Plasmin

EFEK TROMBIN : - fibrinogen fibrin

- F-XIII XIIIa

- F-VIII VIIIa - F-V Va - Sekresi dan agregasi trombosit

( )

SISTIM FIBRINOLISIS

INTRINSIK EKSTRINSIK Xa PlasminogenProtrombin Trombin t-PA

Urokinase Streptokinase

PAI-1 Fibrinogen Fibrin PAI-2 PAI-3

Plasmin 2 Antiplasmin

2 Makroglobulin 2 Antitripsin

FDP

endotel

placenta

urine

FIBRINOLISIS PRIMER DAN SEKUNDER

Fibrinolisis

Fisiologis Patologis( dalam bekuan ) ( dalam plasma )

Fibrinolisis Sekunder Fibrinolisis Primer

didahului aktivasi tanpa didahului aktivasi

sistim koagulasi sistim koagulasi

I Aktivator Plasminogen (PA)

Plasminogen Plasmin

(terikat)

Bekuan : Fibrin FDP ( D-dimer + )

II PA

Plasminogen Plasmin

(bebas)

Plasma : Fibrinogen FDP ( D-dimer - )

F-V, F-VIII

PEMERIKSAAN FIBRINOLISIS :PEMERIKSAAN FIBRINOLISIS :

PlasminPlasmin Aktivator Plasminogen / t-PAAktivator Plasminogen / t-PA Inhibitor Aktivator Plasminogen / PAIInhibitor Aktivator Plasminogen / PAI Clot lysis time Clot lysis time Euglobulin lysis time Euglobulin lysis time aktivitas fibrinolisis aktivitas fibrinolisis FDP ( Fibrinogen )FDP ( Fibrinogen ) FDP ( D-dimer )FDP ( D-dimer )

Kecenderungan terjadinya trombosisKecenderungan terjadinya trombosis

AktivitasAktivitas Problem Problem AT III AT III AktivatorAktivator Stasis StasisLokal / Sistemik Lokal / Sistemik

Fibrinolisis Fibrinolisis TrombosisTrombosis Hiperkoagulabilitas Hiperkoagulabilitas

Inhibitor Inhibitor Aktivitas Faktor Aktivitas FaktorAktivitasAktivitas Perubahan Perubahan Koagulasi Koagulasi Fibrinolisis Fibrinolisis Dinding p.d. Dinding p.d. (I, VII, X,VIII,Plt) (I, VII, X,VIII,Plt)

Trombosis (koagulasi intravaskular)

Penyebab :

1. kerusakan permukaan endotel (sklerosis, trauma, infeksi)

kasar aktivasi trombosit dan proses koagulasi

2. Stasis / aliran drh lambat (terut. vena) rangs.koagulasi

trombus emboli sumbatan ke organ (bahaya)

( emboli blood clot, gelembung udara, lemak (patah tlg),

debris )DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

PPT , APTT , Jml tromb , fibrinogen , D-dimer

2 macam trombosis2 macam trombosis ArteriArteri

- CVA (iskemia bs krn trombosis / emboli)- CVA (iskemia bs krn trombosis / emboli)

- MCI (trombosis a. coronaria e.c.aterosklerosis)- MCI (trombosis a. coronaria e.c.aterosklerosis) VenaVena

- DVT - DVT

- v. porta- v. porta

- v. hepatika - v. hepatika

- v. renalis- v. renalis

- vena pd ektremitas atas- vena pd ektremitas atas