Nurrachmat Mulianto, MSc,SpKK

PIGMENTASI KULITPIGMENTASI KULITPigmentasi pada manusia disebabkan pigmen Pigmentasi pada manusia disebabkan pigmen melanin yang dibentuk dalam sel melanosit dan melanin yang dibentuk dalam sel melanosit dan keratinosit yang membantu penyebaran pigmen keratinosit yang membantu penyebaran pigmen melaninmelaninSel melanosit memproduksi :Sel melanosit memproduksi :tirosinasetirosinaseMelanosom Melanosom yang mengandung tirosin yang mengandung tirosinSel melanosit mengeluarkan melanosom yang Sel melanosit mengeluarkan melanosom yang mengandung melanin kemudian ditransfer ke mengandung melanin kemudian ditransfer ke keratinosit yang membantu penyebaran pigmen keratinosit yang membantu penyebaran pigmen melaninmelanin

Hormon yang berpengaruh pada melanogenesis

• Melanin stimulating hormon : menyebabkan hiperpigmentasi nyata pada kulit

• Estrogen dan progesteron meningkatkan jumlah melanosit secara aktif ( pd kehamilan )

• Glutathion : merupakan inhibitor normal terhadap melanogenesis.

INTENSITAS WARNA KULIT SECARA INTENSITAS WARNA KULIT SECARA FUNDAMENTALFUNDAMENTAL

1.1. JUMLAH MELANOSOM DLM KERATINOSIT JUMLAH MELANOSOM DLM KERATINOSIT DAN MELANOSITDAN MELANOSIT

2.2. KECEPATAN MELANOGENESIS DIDALAM KECEPATAN MELANOGENESIS DIDALAM MELANOSITMELANOSIT

3.3. KECEPATAN TRANSFER DIDALAM KECEPATAN TRANSFER DIDALAM POPULASI KERATINOSITPOPULASI KERATINOSIT

Warna kulit manusia merupakan campuran dari beberapa unsur warna yaitu kemerahan yang berasal dari haemoglobin teroksidasi (dalam pembuluh darah), warna kebiruan berasal dari haemoglobin tereduksi, kuning oranye berasal dari karoten (bersifat eksogen), dan warna kecoklatan yang berasal dari pigmen melanin (disintesis dalam kulit). Dari keempat unsur warna tersebut melanin merupakan unsur utama warna kulit.

Gangguan pigmentasi biasanya berdasarkan pada kelainan-kelainan yang berhubungan dengan sintesis dan degradasi pigmen melanin.

Proses pembentukan pigmen melanin Ada 2 hal penting dalam proses pembentukan melanin, yaitu:

Sintesis melaninMelanin disintesis dlm sel khusus epidermis yg disebut melanosit. Pd sintesis melanin tjd bbrp proses yg bertingkat, yaitu:

• Pembentukan melanosom; melanosom mrpkn partikel yg tdpt melanosit, & mrpkn tmpt pembuatan melanin• Melanisasi melanosom; pd tingkat ini sintesis melanin tjd, melanin terbentuk dr oksidasi tirosine dg enzim tirosinase sbg katalisator, & peranan dari sinar ultraviolet.• Sekresi melanosom/ transfer melanosom; melanosom yg berisi melanin dipindah ke sel keratinosit. Dipengaruhi sinar UV, & bbrp mcm hormon yaitu MSH, ACTH, Estrogen, Progresteron. Sedangkan mekanisme transfer sampai skr msh blm jelas, diduga melanososn difagositosis oleh sel-sel keratinosit.

Melanin baru mempengaruhi warna kulit stlh melanososm ditransferkan ke keratinosit.

Degradasi melaninPerusakan melanin oleh sel-sel keratinosit mll perusakan melanosom. Degradasi ini tjd sejak stratum basale smp stratum epidermis. Perusakan dilakukan oleh enzim lisosomal, & perusakan jg tjd pd sel melanosit sblm melanosom disekresikan spt yg tjd pd kasus keganasan sel melanosit

Melanin dan variasi warna kulitVariasi warna kulit manusia, dipengaruhi oleh banyak faktor,

dinantaranya adalah: 1. Jumlah melanosit ; perbed jml melanosit berperan dlm menjelaskan adanya perbed pigmentasi pd satu orang, & tdk berpengaruh pd perbed warna kulit antar individu maupun ras. Sbg contoh pd daerah pantat dan genital warna kulit lebih gelap dibandingkan dengan warna kulit di daerah wajah. Hal ini disebabkan oleh adanya jumlah melanosit di daerah pantat atau genital lebih banyak dibanding di wajah.

2. Ukuran melanosom; besar ukuran melanosom di bawah kontrol faktor genetis. Hal ini dapat dilihat bhw pd org Negroid ukuran melanosomnya tny hampir dua kali dibandingkan orang Kaukasoid.

3. Aktivitas melanosit, mulai dari sintesis sampai transfer melanosom dipengaruhi oleh faktor hormon dan sinar UV (warna konstitutif & fakultatif)

4. Perusakan melanosom, pd org Negroid, degradasi melanosom berbeda bila dibanding dg org Kaukasoid & Mongoloid. Pd Negroid jml melanosom utuh pd stratum korneum lbh bny dibanding kedua ras tsb.

Gangguan pigmentasi kulit

Menurut Fitzpatrick leukoderma (putih), melanoderma (kecoklatan),& ceruloderma (kebiruan).

Rangkaian Biokimia Pembentukan Melanin

Tirosin Dopa Dopaquinon

Tirosinase

O2 O2

Glutathione Dopa

Sistenil Glisil Dopa

GSH GSSH

Sisdopa Feomelanin

(kuning/mrh)

Melanin campuran

sistein

Eumelanin

Coklt/htm)

DopakromZn ++

O2

Berdasarkan jumlah melanin dapat dibedakan menjadi: Hiperpigmentasi: peningkatan jumlah melanin Hipopigmentasi : penurunan jumlah melaninDepigmentasi : pigmen melanin hilang sama sekali

Hiperpigmentasi:Melanosis :peningkatan pigmentasi, tdk dijumpai perad kulit sblmnya.Contoh: freckles, lentigines, melasma. Melanoderma merupakan peningktn pigmentasi yg didahului perad kulit yg tjd sblmnya. Contoh: Reaksi thd sinar matahari, reaksi perad tdk spesifik, Dermatitis Berlock

Postinflammatory Hyperpigmentation

• Any inflammatory condition can cause either hypopigmentation or hyperpigmentation

• Also may be a complication of chemical peels, dermabrasion, laser therapy, or liposuction

• Histologically, there is melanin in the upper dermis and around upper dermal vessels, located primarily in macrophages (melanophages)

Postinflammatory hyperpigmenation

• Postinflammatory hyperpigmentation following resolution of lymphocytoma cutis on the cheek of a black child

Freckles = ephelides = sproetenMerupakan makula hiperpigmentasi, diameter < 0,5 cm, lokasi area terpajan sinar matahari. Muncul sejak masa kanak-kanak, dan cenderung memudar setelah dewasa

LentiginesTjd peningktn pigmentasi krn jmlh sel melanosit yg normal pd lesi bertambah. Ada beberapa bentuk kinis a.l; a. Lentigo senilis = “Liver spot”

Bny pd usia lanjut yg sering terpajan sinar matahari b. Lentigo simpleks = Nevus spilus = Nevoid lentigo.

Lesi patch hiperpigmentasi, yg tjd tdk berhub dg pengaruh sinar matahari

c. Sindrom lentigo yang multipel.Patch hiperpigmentasi spt lentigo simplek, tetapi disertai

kelainan organ dlm seperti: jantung, alat kelamin, mata & gangguan pertumbuhan.

MELASMA : kelainan hiperpigmentasi, didapat, lokalisata, ditandai: makula-patch coklat terang–gelap, simetris, ireguler, area terpapar sinar matahari >> Modalitas terapi melasma optimal, murah, aman belum ditemukan Tx >> digunakan : peeling & pemutih

Penyebab Utama Patogenesis MelasmaSinar Matahari (Bleehan S, et al; Mosher DB, et al; Bos WH)Dari banyak penelitian diketahui sinar matahari dapat merangsang pembentukan Melanosom dan

penyebaran Melanin pada wajah. Selain itu sinar ultra violet merusak gugus –SH dari senyawa Gluthatione yang menghambt aktivitas Tirosinase

Hormon (Bleehan S, et al; Mosher DB, et al)• Melanin Stimulating Hormone (MSH), oestrogen, progesteran dapat meningkatkan produksi

Melanosom serta penyebaran Melanin dalam sel. Oestrogen dan Progesteron umumya meningkat pada wanita yang hamil atau wanita-wanita yang menggunakan alat kontrasepsi berupa pil.

• Sebagai akibat banyaknya Melanosom yang terbentuk maka terjadi reaksi “Oksidasi Reduksi” yang terjadi di dalam tubuh, dimana kadar Glutathione sebagai reduktor akan berkurang sehingga terbentuk pigmen (zat pigmen) Eumelanin yang lebih dominan, maka timbullah bercak coklat kehitaman pada wajah.

Kosmetika (Jinbow K, et al; Bleehen S, et al; Bos WH)• Kosmetika yang terbuat dari zat iritan dan sensitif terhadap sinar matahari menyebabkan

hyperpigmentasi type lambat, memacu proliferasi melanosit dan proses melanogenesis

Genetis

Diagnosis Melasma Gambaran KHAS

Sebagian besar wanitaPredisposisi :

Hormonalobat kontrasepsikosmetik paparan mthgenetik Pathak, dkk

Melasma

Klasifikasi Melasma klinis :

1. epidermal : warna coklat cerah melanin pd lapisan basal & suprabasal epidermis

2. dermal : warna keabuan melanin dalam melanofag pd papila dermis

3. campuran : coklat tua 4. inderterminate/tidak terlihat orang kulit hitam, terlihat pd cahaya biasa, tidak terlihat pd px lampu wood

Peningkatan jumlah melanosit & aktivitas sel

Prinsip terapi melasma :

1. Perlindungan dari sinar matahari- tabir surya

2. Menghambat aktivitas melanosit- menghindari paparan sinar mthr / kehamilan- tdk memakai pil KB, kosmetik, obat fototoksik

3. Menghambat sintesis melanin- inhibitor tirosinase topikal - menghambat produksi melanin- toksis thd melanosit- supresi melanogenesis nonselektif

4. Penghilangan melanin- peeling kimiawi , AHA, BHA

5. Disruption granul melanin- laser

* Hidroksifenol* Cara kerja : Blok sintesis melanin dg inhibisi enzim tirosinase* Bahan depigmentasi banyak dipakai, respon baik* Efek samping : DKA, teleangiektasi, atrofi akneiformis, okronosis ( penggunaan lama), reaksi anafilaktik

Fitzpatrick : kulit tipe V & VI

HIDROKUINON

Asam retinoat :Mempengaruhi pigmen di dalam keratinosit & juga mengganggu transfer pigmen

Steroid : bersifat sitotoksok dan sitolitik pada sel epidermishingga mengurangi turm over time dari epidermisdan melanosom

Vitamin C (1000 – 2000mg) :manghalangi oksidasi dopaquinon

Glutation : suatu tripeptida memp ggs sufhidril dpt bergabung dg ion Cu dr enz tirosinase pbtkan melanin tgg

KERJA BAHAN PEMUTIH

Tirosin DOPA DOPA-quinon Leukodopakhrom

Tirosinase Tirosinase

O2 O2

UV

Sunscreen/sunblok

HQGlutationAs. AselatTretinoinSteroid

Vit C

Pheomelanin Eumelanin

Leukoderma• Postinflammatory leukoderma may result from

inflammatory dermatoses ie:• Pityriasis rosea, psoriasis, herpes zoster, secondary

syphilis, and morphea, sarcoidosis, tinea versicolor, mycosis fungoides, scleroderma, and pityriasis lichenoides chronica, and leprosy

• Other causes: burns, scars, postdermabrasion, and intralesioal steroid injections

Leukoderma paska inflamasi (post psoriasis)

Leukoderma

• Postinflammatory hypopigmentation in a 4-month-old black child with atopic dermatitis

Leukoderma

• Postinflammatory hypopigmentation following resolution of guttate psoriasis

Pityriasis alba

• Bercak keputihan, dengan skuama halus yang mengenai terutama wajah, leher dan lengan atas

• Lesi bisa mencapai lebih dari 20

• Tepi lesi cenderung tidak jelas

• Kausa belum jelas

Vitiligo

Merupakan bntk kelainan pigmentasi yg cukup sering ditemukan. Penyebab pasti blm diketahui, bbrp teori menyebutkan adanya antibodi thd melanosit, adanya bahan yang dikeluarkan saraf yang merusak melanosit dan beberapa teori lainnya.

Klinis : Patch depigmentasi warna putih, simetris pada tempat-tempat terbuka, daerah lipatan, tempat penonjolan tulang, sekitar muara lobang-lobang tubuh.

• Usually begins in childhood or young adulthood• 50% of cases begin before age 20• Prevalence ranges from 0.5% to 1%• Females are disproportionately represented among

patients seeking medical care

TypesTypes

•Localized or focal(including segmental)•Generalized•Universal•Acrofacial

• Generalized is the most common• Involvement is symmetrical• Most commonly involving the face, upper chest,

dorsal aspects of the hands, axillae, and groin• Tendency for skin around orifices to be affected

(eyes,nose, mouth, ears, nipples, umbilicus, penis, vulva, anus)

• Lesions also favor areas of trauma (elbows and knees)

Generalized Vitiligo

• Involvement of perineal and inguinal skin

• Note the distinct borders

Acral Vitiligo

Vitiligo with depigmentation of the lips

Symmetric, Acral Vitiligo

• Left: pre-PUVA treatment• Right:same pt shows perifollicular pattern

of repigmentation during PUVA therapy

Universal Vitiligo

Segmental Vitiligo• Segmental vitiligo on the

arm , neck, and chest• Note areas of spontaneous

follicular repigmentation

• Left upper back with partial spontaneous repigmentation

Childhood Vitiligo

• Shows an increase in segmental presentation• More frequent autoimmune or endocrine

anomalies• High incidence of premature graying in

females• Poor response to PUVA therapy

Chemical Depigmentation

• Chemical depigmentation due to a germicidal detergent

• Pts usually improve with discontinuation of the offending agent

Pathogenesis

• Three possible mechanisms have been proposed as inducing vitiligo– Autoimmunity– neurohumoral factors– autocytotoxicity

• No mechanism has been conclusively proven

Treatment• Spontaneous

repigmentation occurs in no more than 15% to 25% of cases

• Response is slow• PUVA may actually worsen

the appearance initially by pigmenting surrounding skin

• Cover-up strategies• Fair-skinned pts may

manage their disease with sunblock

• Sun protection is mandatory in all pts with vitiligo

• Topical steroids may be useful on focal or limited lesions

• Mid to super high-potency steroids are often required on trunk and acral lesions with the strength tapered as the lesions respond

Psoralen dan UVA8-metoksipsoralen atau trimetil psoralen (Obat : DELSORALEN oral & topikal)

Dosis :0,3 mg/ kgBB Obat dimakan 2 jam sebelum dijemur sinar matahari. Pajanan sinar matahani dapat dimulai dengan lama 5 menit & dpt diperpanjang 5 menit tiap kali pengobatan

Pada pemakaian psoralen secara topikal, penderita harus diperingatkan untuk mencuci obat setelah pemakaian

Repigmentation therapies include:corticosteroidscalcineurin inhibitors (tacrolimus & pimecrolimus; obat

ELIDEL & PROTOPIC) Ultraviolet light (UVB & PUVA)

Surgery – minigrafting techiniquesDepigmentation therapy w/ hydroquinone

komedo, papul, pustul, nodul, dan kista wajah, leher, lengan atas, dada bag atas & punggung.

Consensus Conference on Acne Clasification (1990) akne vulgaris dibagi menjadi akne noninflamasi dan akne inflamasi

Akne vulgaris radang kronis folikel pilosebasea

•inflamasi ringan dominan papul-pustul, tanpa nodul •inflamasi sedang >> papul-pustul dg nodul 1atau >•Inflamasi berat nodul-nodul, kista dg papul-pustul>>>

Akne noninflamasi atau akne komedonal

UKK dominan komedo tanpa papul maupun pustul

Akne inflamasi papul,pustul atau nodul

Ada/# jaringan parut, purulen yg persistendrainase serosanguinosa dan adanya sinus

COMEDONAL ACNE

CLOSE COMEDO OPEN COMEDO

Acne vulgaris. Papules, pustules and scattered small cysts.

Severe cystic acne, which is best treated

with low dosesof isotretinoin initially.

Acne fulminans in a patient with ulcerations and

hemorrhagic crusting.

Acne keloidalis. Keloidal papules, plaques &

scarring alopecia of the posterior scalp. Note the tufts of hair at the

superior border of the scar (arrows).

Akne nodulokistik

Patogenesis Akne vulgaris

KANALIS FOLIKULARIS

Folikel normal Sel tanduk 2-3 lapis lepasMasuk kanalis folikularisBergabung dng sebum

acroinfundibulum

infrainfundibulum

Perubahan dinding infrainfundibularSel tanduk lebih lengket

Koheren dng lapisan granulerSel lipid prominen

Sel tanduk tertahanDilatasi folikel sebasea

mikrokomedo

Komedo Keratin tertahan bertambahDinding folikel tertekan & menipisMikrokomedo membesarKlinis komedo & akne inflamasi

Acroinfundibulum tdk terlibatPori tertutup

Komedo tertutup

Komedo terbuka

Keratin merusak acroinfundibulumLebih pendek

Dilatasi pori-poriTambah lebar & gelap

Akumulasi granula melanin

Komedo non inflamasi Tidak sering timbulkan skarPerubahan dlm folikelTidak inflamasi dermal

Akne inflamasi

Komedo tertutupAnaerobP. acnesP. ovaleS. epidermidis

Inflamasi Peranan limfosit & netrofil Dinding folikel pecah

Superfisial PustulBbrp hari sembuh tanpa skar

Dalam PapulNodulKistaAbses

skar

P. acnes Kemotraktan -> lekosit PMNNetrofil -> enzim hidrolitik intraseluler

LipaseProteaseHialuronidase

Hidrolisis trigliserid -> gliserol & as lemak bebasSubstrat pertumbuhan P. acnes Asam lemak bebas -> rusak dinding

Plewig & Kligman, 1973 1. Akne tipe komedonal

Tingkat I. <10 komedo (satu sisi)Tingkat II. 10-25Tingkat III. 25-50Tingkat IV. > 50

2. Akne tipe papulopustulerTingkat I. < 10 lesi beradang (satu sisi)Tingkat II. 10-20Tingkat III. 20-30Tingkat IV. >30

3. Akne konglobata

KLASIFIKASI AKNE

Derajat Komedo Papul/pustul

Nodul, Kista, sinus

Radang Scar

RinganSedangBeratSangat berat

<10<20

>20-50>50

<10>10-50>50-100

>100

--

≤5>5

-+

+++++

-±

+++++

Klasifikasi beratnya AV sesuai jumlah dan jenis lesi (Cunliffe & Gollnick, 2001)

Akne perlu diterapi ketidaknyamanan, kurang percaya diri,stressterutama bila timbul jaringan parut

Pengetahuan patofisiologi akne kombinasi terapi yg ditujukan:

menurunkan produksi sebum, menormalkan hiperkeratinisasimenurunkan populasi P. acnes,mengatasi inflamasi.

PRINSIP TX. AV

obstruksi duktus Keratolitik topikal

Produksi sebum Hormonal, isotret.

Populasi bakteri antibiotika

Anti inflamasi Obat antiinflamasi

-ke-4 cara-kombinasi

Int J Clin Pract, January 2006, 60, 1, 64–72

• Topikal retinoid mengawali tx.• Topikal atb+retinoid ( proses penyembuhan)• Benzoil peroksida ( resistensi dan efek

antiinflamasi)• Sediaan gel (komedogenik <)

Prinsip terapi topikal :

Prinsip terapi tersebut ~ ada tidaknya inflamasi, derajat inflamasi ada tidaknya jar parut akne komedonal keratolitik dan topikal retinoidakne inflamasi topikal dan oral.

akne nodulokistik (akne inflamasi berat) terapi kombinasi topikal dan oral terapi khusus berupa injeksi kortikosteroid intralesi

segera mengakhiri inflamasimencegah terjadinya jaringan parut

Terapi topikal akne dapat meliputi •keratolitik, antibakteri/antibiotik,kortikosteroid.

Antibakteri/antibiotik komponen penting pada tx akne.

bensoil peroksida, asam azelaik, eritromisin, klindamisin

Antibiotika

• Menurunkan populasi P. acne• Efek antiinflamasi• Monoterapi (X)• Topikal (efek antibakteri,

antiinflamasi,menurunkan dosis sistemik)• Maksimal 12-18 minggu• Tetrasiklin 1-2 gram/hari

Penggunaan antibiotik oral akne inflamasi derajat sedang sampai berat akne yang luas seperti akne pada punggung atau dada akne dengan terapi topikal kombinasi tidak membaik

Antibiotik oral memiliki 2 aksi pengobatan akne •menurunkan populasi P. acnes & mediator inflamasi •secara langsung menekan inflamasi.

efektifitas > baik dlm menurunkan populsi P. acnes

Antibiotik sec invitro dg sensitivitas tinggi P. acnesampisilin , klindamisin, eritomisin, tetrasiklin, doksisiklin, monosiklin dan gentamisin

memiliki efektivitas berbeda penetrasi mikrokomedo

Mikrokomedo mengandung lipid dg konsentrasi yg tinggi antibiotik bersifat hidrofilik sulit penetrasiantibiotik lipofilik > mudah penetrasi, efektifitas > tinggi

Lipofilik antibiotik: tetrasiklin, doksisiklin dan minoksilkin

Kortikosteroid oral

• Menurunkan proses inflamasi (nyeri)• 40-60mg atau 0,5-1mg/BB/hari• Tappering sesuai respon klinis

Penggunaan steroid akne nodulokistik

untuk nodul atau kista yg nyeri & berkembang cepat

Steroid topikal nodul berdiameter kecilSteroid oral segera atasi inflamasi

Contoh pengobatan akne nodulokistik : • steroid oral dengan dosis awal 16mg/hari kemudian turun menjadi 12 mg/hri dan 8 mg/hari

menurunkan dosis steroid oral.

• steroid topikal yaitu Mofacort dioles 2x/hari

mengatasi inflamasi pada nodul dengan diameter kecil

Tindakan khusus pada akne nodulokistik eksisi kistainjeksi steroid intralesi serta drainase pustul.

injeksi intralesi dg triamsinolon asetonid segera mengatasi inflamasi & cegah timbulnya skarInjeksi triamsinolon asetonid sebaiknya dilakukan sesudah aspirasi & pd tengah lesi cegah atropi

Isotetrinoin akne berat akne mis nodulokistik

stlh 6 minggu terapi konvensional perbaikan < 50%, akne yang meninggalkan skar akne dengan gangguan psikis yang bermakna akne yang relap segera setelah stop obat konvensional

Tx. Pemeliharaan Akne -AV cenderung kambuh (mikrokomedo)

• Topikal retinoid• Topikal benzoil peroksida• Topikal antibiotika (X)• Losio kummerfeldi (peeling, antibakterial)• Edukasi (perjalanan penyakit, faktor risiko AV,

risiko tx., cara tx., kepatuhan, perawatan wajah)