ggn somatoform

download ggn somatoform

of 32

Transcript of ggn somatoform

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    1/32

    Muhammad Fakhrurrozi

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    2/32

    Kelompok gangguan yang ditandai oleh keluhan tentang masalah atau

    simtom fisik yang tidak dapat dijelaskan oleh penyebab kerusakanfisik.

    Bukan merupakan Malingering: kepura-puraan simtom yang bertujuanuntuk mendapatkan hasil eksternal yang jelas, misalnya menghindarihukuman, mendapatkan pekerjaan, dsb.

    Bukan pula Gangguan Factitious/Gangguan Buatan: gangguan yangditandai oleh pemalsuan simtom psis atau fisik yang disengaja tanpakeuntungan yang jelas atau untuk mendapatkan peran sakit.

    Macam-macam Gangguan Somatoform

    GangguanKonversi

    HipokondriasisGangguan

    Dismorfik TubuhSomatisasi Gangguan Nyeri

    Somatisasi

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    3/32

    Ditandai dengan suatu perubahan besar dalam fungsifisik atau hilangnya fungsi fisik, meski tidak adatemuan medis yang dapat ditemukan sebagaipenyebab simtom atau kemunduran fisik tersebut.

    Simtom-simtom tersebut tidak dibuat dengan sengaja Simtom fisik biasanya timbul dengan tiba-tiba pada

    situasi penuh tekanan. Misalnya tangan tentara yangtiba-tiba lumpuh saat pertempuran hebat.

    Beberapa simtom yang muncul al: kelumpuhan,

    epilepsi, masalah dengan koordinasi, kebutaan,tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang beradatepat di depan mata), tuli, tidak bisa membaui ataukehilangan rasa pada anggota badan (anestesi).

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    4/32

    Simtom yang ditemukan biasanya tidak sesuaidengan kondisi medis yang mengacu.Misalnya orang yang menjadi tidak mampuberdiri atau berjalan di lain pihak dapat

    melakukan gerakan kaki lainnya secaranormal.

    Biasanya menunjukkan fenomena LA BELLEINDEFERENCE (ketidakpedulian yang indah)

    yaitu suatu kata dalam bhs Prancis yangmenggambarkan kurangnya perhatianterhadap simtom-simtom yang ada padadirinya.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    5/32

    Seorang wanita tua berusia 46 tahun dirujuk olehpsikiater untuk berkonsultasi.Suaminya mengeluhkanbahwa istrinya sering mendapatkan serangan pusing yangmembuatnya kewalahan.

    Istrinya menggambarkan ia dilanda perasaan pusing yangberat, disertai oleh mual ringan selama 4 atau 5 malam

    dalam seminggu. Selama serangan, ia menceritakanbahwa ruangan di sekitarnya tampak gemerlapan dan iamemiliki perasaan bahwa ia melayang-layang dan tidakmampu menjaag keseimbangannya. Serangan ini biasanya

    terjadi pada jam 4 sore. Ia biasanya berbaring di tempattidur dan tidak merasa baik hingga jam 7 atau 8 malam.Setelah pulih, ia biasanya biasanya istirahat sepanjangmalam sambil menonton TV, sampai seringkali tertidurdan tidak ke kamarnya hingga jam 2 atau 3 malam.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    6/32

    Subjek sebelumnya sudah dinyatakan sehat secara fisik olehdokter penyakit dalam, dokter ahli neurologi dan spesialisTHT. Tes toleransi glukosa (gula) membuktikan bahwa iatidak menderita hipoglikemia (keadaan kadar gula darahrendah).

    Jika ditanya tentang perkawinannya, ia menggambarkanbahwa suaminya adalah seorang yang kejam, seringmemerintah dan menyiksa secara verbal terhadap dirinyadan keempat anaknya. Ia bercerita, bahwa tiap suaminya

    pulang kerja, dirinya selalu ketakutan karena ia tahu bahwasuaminya akan berkomentar rumahnya kotor, dan makanmalamnya tidak enak, sehingga tidak pernah dimakan. Sejak

    onset serangan itu, ia tidak mampu membuat makan malamdan selalu membeli makan malamnya. Setelah marah-marah,biasanya suaminya asyik menonton TV. Dan mereka jarangberkomunikasi. Walaupun ada masalah di antara mereka,subjek menyatakan bahwa ia sangat mencintai danmembutuhkan suaminya.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    7/32

    Paling tidak terdapat satu simtom atau defisit yang melibatkan fungsi motoriknya volunter(dikerjakan sesuai dengan kehendak) atau fungsi sensoris yang menunjukkan adanya gangguan fisik.

    Faktor psikologis dinilai berhubungan dengan gangguan tersebut karena onset atau kambuhnyasimtom fisik terkait dengan munculnya stresor psikososial atau situasi konflik.

    Orang tersebut tidak dengan sengaja menciptakan simtom fisik tersebut atau berpura-puramemilikinya dengan tujuan tertentu.

    Simtom tidak dapat dijelaskan sebagai suatu ritual budaya atau pola respons, juga tidak dapatdijelaskan dengan gangguan fisik apapun melalui landasan pengujian yang tepat.

    Simtom menyebabkan distres emosional yang berarti, hendaya dalam satu atau lebih area fungsiseperti fungsi sosial atau pekerjaan, atau cukup untuk menjamin perhatian medis.

    Simtom tidak terbatas pada keluhan nyeri atau masalah pada fungsi seksual, juga tidak dapatdisebabkan oleh gangguan mental lain.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    8/32

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    9/32

    Umumnya mengalami ketidaknyamanan fisik,seringkali melibatkan sistem pencernaanatau campuran antara rasa sakit dan nyeri,tapi tidak melibatkan kehilangan atau

    distorsi fungsi fisik. Penderita sangat peduli dengan simtom yang

    muncul -> memunculkan ketakutan yang luarbiasa akan efek dari simtom tersebut.

    Menjadi sangat peka terhadap perubahanringan dalam sensasi fisik seperti sedikitperubahan dalam detak jantung dan sedikitrasa nyeri.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    10/32

    Penderita memiliki lebih lanjut kekhawatiran akan

    kesehatan, lebih banyak simtom psikiatrik danmemersepsikan kesehatan yang lebih buruk daripada

    orang lain.

    Di masa kanak-kanak: sering sakit, sering membolos

    karena alasan kesehatan, mengalami trauma masa kecil

    seperti kekerasan seksual atau fisik.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    11/32

    Robert (38) adalah seorang ahli radiologi (ilmu kedokteran untukmelihat bagian dalam tubuh manusia menggunakan pancaran atauradiasi gelombang, baik gelombang elektromagnetik maupun

    gelombang mekanik). Ia baru saja pulang dari kunjungan selama 10hari di sebuah pusat diagnostik terkenal di mana ia menjalani

    pengujian ekstensif untuk seluruh sistem pencernaannya. Evaluasimembuktikan tanda negatif untuk penyakit fisik apapun, namun

    bukannya merasa lega, ia tampak marah dan kecewa denganpenemuan tersebut.

    Ia telah merasa terganggu selama beberapa bulan dengan berbagaisimtom fisik yang digambarkannya sebagai simtom-simtom yangberupa nyeri perut ringan, terasa penuh, isi perut yang

    bergemuruh dan perasaan akan isi perut yang keras.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    12/32

    Ia menjadi yakin bahwa simtom-simtom ini disebabkan oleh

    kanker usus besardan ia menjadi terbiasa untuk mengujisampel darahnya setiap minggu dan secara hati-hatimemeriksakan perutnya akan massa yang terdapat didalamnya saat terlentang di tempat tidur setiap beberapahari sekali. Ia juga secara diam-diam melakukan penelitian

    X-ray pada dirinya sendiri di luar jam kantor.Ada sejarah getaran jantung yang tidak normal yangdideteksi saat ia berusia 13 tahun dan adik laki-lakinyameninggal karena penyakit jantung bawaan di awal masakanak-kanak. Saat evaluasi, getaran jantungnya terbukti

    tidak berbahaya, ia malah mulai khawatirbahwa adasesuatu yang lupa diperiksa.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    13/32

    Ia mengembangkan ketakutan bahwa ada sesuatu yang benar-benarsalah dengan jantungnya. Dan saat ketakutan tersebut benar-benardapat dikesampingkan, hal itu tidak pernah benar-benar hilang.Sewaktu di sekolah kedokteran ia khawatir akan penyakit-penyakityang dipelajari di kelas patologi.

    Sejak lulus, ia seringkali memperhatikan kesehatannya dan memilikipola khas: menyadari keberadaan simtom tertentu, menjadi terfokuspada kemungkinan arti dari simtom tersebut dan menjalani evaluasi

    fisik yang terbukti negatif.

    Keputusannya untuk mencari konsultasi psikiatrik diawali olehkejadian dengan anak laki-lakinya yang berusia 9 tahun. Anaknyasecara tidak sengaja berjalan di dekatnya saat ia memeriksa

    perutnya dan bertanya,Sekarang apalagi menurutmu, Ayah?. Ia

    menangis saat bercerita tentang kejadian itu, menggambarkanpersaan malu dan marahnya yang sebagian besar terhadap dirinyasendiri.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    14/32

    Orang tersebut terpakupada ketakutan memilikipenyakit serius atau padakeyakinan bahwa dirinyamemiliki penyakit serius.

    Orang tersebutmenginterpretasikan

    sensasi tubuh atau tanda-tanda fisik sebagai buktidari penyakit fisiknya.

    Ketakutan terhadap suatupenyakit fisik, atau

    keyakinan memiliki suatupenyakit fisik yang tetap

    ada mesti telah diyakinkansecara medis (ket : bahwa

    itu tidak ada).

    Keterpakuan tidak adaintensitas khayalan (orangitu mengenali kemungkinan

    bahwa ketakutan dankeyakinan ini terlalu

    dibesar-besarkan atau

    tidak mendasar) dan tidakterbatas pada

    kekhawatiran akanpenampilan.

    Keterpakuan menyebabkandistres emosional yang

    signifikan ataumengganggu satu atau

    lebih area fungsi yangpenting, seperti fungsisosial atau pekerjaan.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    15/32

    Penderita terpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau

    dibesar-besarkan dalam hal penampilan mereka.

    Mereka dapat menghabiskan waktu berjam-jam untuk

    memeriksakan diri di depan cermin dan mengambil tindakan yang

    ekstrem untuk mencoba memperbaiki kerusakan yang

    dipersepsikan.

    Bisa sampai melakukan operasi plastik yang tidak dibutuhkan. Atau membuang semua cermin di rumahnya agar tidak diingatkan

    akan cacat yang mencolok dari penampilan mereka.

    Mereka percaya orang lain memandang diri mereka jelek dan

    memiliki penampilan fisik yang tidak menarik.

    Bisa memunculkan perilaku kompulsif dalam rangka mengoreksikerusakan yang dipersepsikannya.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    16/32

    Bagi Claudia, sekretaris hukum yang berusia 24 tahun, sebenarnyasetiap hari adalah hari buruk untuk rambutnya. Ia menjelaskan padaterapisnya,Saat rambut saya tidak bagus, yang sepertinya terjadisetiap hari, saya merasa tidak sehat. Bisakah Anda lihat?. Sangattidak seimbang. Bagian ini seharusnya lebih pendek dan bagian yangini hanya terurai di sana. Orang mengira saya gila tapi saya tidaktahan seperti ini. Ini membuat saya terlihat seperti berubah bentuk

    menjadi jelek. Tidak apa-apa bila orang tidak bisa mengerti apa yangsaya bicarakan. Saya melihatnya. Itu yang penting.

    Beberapa bulan sebelumnya Claudia memiliki potongan rambut yangdigambarkannya sebagai bencana. Tidak lama kemudian, ia memiliki

    pikiran-pikiran untuk bunuh diri. Saya ingin menusuk diri tepat di

    jantung. Saya tidak tahan melihat diri saya sendiri.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    17/32

    Dalam sehari, Claudia memeriksa rambutnya di depancermin hingga tidak terhitung banyaknya. Ia akanmenghabiskan dua jam setiap pagi menata rambutnya dantetap saja merasa tidak puas. Aktivitasnya untuk terusmenerus memotong dan memeriksa rambutnya telahmenjadi suatu ritual yang kompulsif. Sebagaimana yang ia

    sampaikan pada terapisnya,Saya ingin berhenti menarik danmemeriksanya, tapi saya tidak bisa menahannya.Kebiasaannya memeriksa rambut berjam-jam berdampak

    pada sosialisasinya dengan teman-temannya. Kadang-kadangia akan memotong sendiri bagian-bagian rambutnya dalamusaha untuk memperbaiki kesalahan-kesalahan dari

    potongan rambutnya yang terakhir. Tetapi memotongnyasendiri secara tidak terelakkan justru membuatnya semakinburuk, menurut pandangannya. Claudia selalu mencari

    potongan rambut yang sempurna yang akan memperbaiki

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    18/32

    kekurangan yang hanya bisa dilihatnya. Beberapa tahun sebelumnyaia memiliki apa yang digambarkannya sebagai potongan rambut yangsempurna. Potongan itu sangat tepat. Saya berada di puncak dunia.Tetapi mulai terliihat buruk saat rambut itu tumbuh.

    Selamanya dalam pencarian potongan rambut yang sempurna,

    Claudia telah mendapat janji bertemu yang sulit didapatkan denganseorang penata rambut terkenal di Manhattan yang kliennyamencakup para selebritis. Orang tidak akan mengerti ide membayarorang ini $ 375 (kira2 Rp 3.750.000) untuk sebuah potongan rambut,apalagi dengan gaji seperti saya, namun mereka tidak menyadaribetapa pentingnya hal ini bagi saya. Saya akan membayar berapapunyang saya bisa. Sialnya bahkan penata rambut yang dibanggakan ini

    juga mengecewakannya,Potongan rambut dengan harga $ 25 (Rp250.000) dari penata rambut saya yang lama di Long Island lebih baikdari ini.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    19/32

    Claudia bercerita masa lalunya. Di SMA, sayamerasa wajah saya seperti piringan. Terlalu rata.Saya tidak mau difoto. Saya tidak dapat menahandiri berpikir apa yang orang lain pikirkan

    mengenai saya. Mereka tidak akan mengatakannyapada Anda, tapi Anda tahu. Bahkan bila merekaberkata tidak ada yang salah, itu tidak berartiapapun. Mereka hanya berbohong untuk bersikapsopan.

    Claudia menceritakan bahwa ia diajarkan untukmenyamakan kecantikan fisik dengan kebahagiaan.Saya diberi tahu bahwa untuk meraih suksesmaka kamu harus menjadi cantik. Bagaimana sayabisa bahagia bila saya tampak seperti ini?.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    20/32

    Preokupasi dengan bayangan cacat dalam

    penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh,kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan

    dengan nyata.

    Preokupasi menyebabkan penderitaan yang

    bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsisosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.

    Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh

    gangguan mental lain (misalnya ketidakpuasan

    dengan bentuk tubuh dan ukuran tubuh padaanoreksia nervosa)

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    21/32

    Merupakan gangguan yang melibatkan berbagai keluhan yangmuncul berulang-ulang yang tidak dapat dijelaskan oleh penyebab

    fisik apapun.

    Biasanya bermula sebelum usia 30 tahun, biasanya pada saatremaja.

    Simtom gangguan bertahan paling tidak selama beberapa tahun.

    Berakibat menuntut perhatian medis.

    Mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial ataupekerjaan.

    Keluhan-keluhan tampak meragukan atau dibesar-besarkan dansering menerima perawatan medis dari sejumlah dokter terkadangpada saat yang sama.

    Rumusnya adalah 4 2 1 1

    4 gejala nyeri, 2 gejala gastrointestinal(lambung-usus), 1 gejalaseksual dan 1 gejala pseudoneurologis

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    22/32

    A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30

    tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun danmenyebabkan terapi yang dicari atau gangguan bermakna

    dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain.

    B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan dengan gejala

    individual yang terjadi pada sembarang waktu selama

    perjalanan gangguan:1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan

    dengan sekurangnya 4 tempat atau fungsi yang berlainan

    (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak,

    dada, rektum (ujung usus besar), selama menstruasi,

    selama hubungan seksual atau selama miksi (kencing)2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya 2 gejala

    gastrointestinal selain dari nyeri (misalnya mual,

    kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare

    atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    23/32

    3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya 1 gejalaseksual atau reproduktif selain nyeri (misalnyaindiferensi (tidak condong) seksual, disfungsi erektifatau ejakulasi, menstruasi yang tidak teratur,perdarahan menstruasi yang berlebihan, muntahsepanjang kehamilan)

    4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya 1gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisineurologis yang tidak terbatas pada nyeri (misalnyagejala konversi seperti gangguan kordinasi ataukeseimbangan, paralisis (kelumpuhan) setempat, sulitmenelan atau benjolan di tenggorokan, afonia

    (kehilangan suara karena gangguan pita suara), retensiurin (tertahannya urin), halusinasi, hilangnya sensasisentuh atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan,ketulian, kejang, gejala disosiatif seperti amnesiaatau hilangnya kesadaran selain pingsan)

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    24/32

    C. Salah satu dari poin 1 atau 2:

    1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalamkriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh

    sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek

    langsung dari suatu zat (misalnya efek cidera, medikasi,

    obat atau alkohol)

    2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik ataugangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkan

    adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat

    penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium

    D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat

    (seperti pada gangguan buatan atau pura-pura)

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    25/32

    Seorang ibu berusia 29 tahun meminta penjelasan medis karena

    akan menjalani operasi untuk kista di payudaranya. Iamenjelaskan bahwa kista membesar dengan cepat dan sangatmenyakitkan. Saat menggambarkan payudaranya, ia mengatakanPayudaranya juga sangat besar dan sangat nyeri jikadisentuh..

    Ia menderita nyeri punggung yang sangat mengganggu yangmenjalar ke atas dan ke bawah tulang belakangnya danmenyebabkan tungkainya tidak dapat menopangnya sehingga iaterjatuh secara tiba-tiba. Saat membicarakan hal tersebut iamenambahkan, Oh ada lagi! Punggung saya berderak-derak.

    Sakitnya sangat luar biasa sehingga mengganggu saat sayabersama anak-anak saya. Rasa sakit seperti itu membuat semuaorang berubah menjadi binatang buas. (Ia sebelumnya telahdicurigai mengalami child abuse). Ia juga mengeluhkan sesaknafas dan batuk kering yang mengganggunya.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    26/32

    Riwayat medisnya dimulai pada saat menarche(haid pertama) dengan dismenorea (nyeri haid)dan menoragia (haid dengan pendarahanberlebih). Pada usia 18 tahun, ia menjalani

    operasi untuk suatu kemungkinan kista ovariumdan selanjutnya menjalani operasi lain untukdugaan adhesi abdomen (adhesi: pertumbuhanbersatu bagian-bagian tubuh yang berdekatankarena radang. Abdomen: perut).

    Ia juga memiliki riwayat gejala saluran kemihberulang, walaupun tidak ada organisme yangjelas ditemukan. Juga memiliki hasil pemeriksaannormal untuk keluhan tiroid yang membesar(tiroid : kelenjar gondok).

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    27/32

    Pada waktu yang berbeda-beda, ia mengeluhkan

    mengalami kolon spastik (kejang pada usus besar),migrain dan endometriosis (keadaan terdapatnyajaringan serupa selaput lendir rahim di luar ronggarahim).

    Dua perkawinannya berakhir dengan perceraian.Keduanya dengan laki-laki alkoholik dan senangmenyiksa. Ia telah kehilangan beberapa kalipekerjaan karena sering membolos. Selama periode

    saat ia merasa terburuk, ia menghabiskan waktunyadi rumah. Anak-anaknya diasuh oleh saudaranya.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    28/32

    Ia memiliki riwayat ketergantungan alkoholdan menyatakan bahwa ia mulaimenggunakan analgesik (obat penghilangrasa nyeri) karena nyeri punggungnya danselanjutnya selalu menggunakannya secaraberlebihan.

    Pemeriksaan fisik pada saat kunjungannyamenemukan ketidakpastian pada

    payudaranya, dan temuan mamografi(rontgen pada bagian payudara) adalahnormal.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    29/32

    Gejala utama gangguan nyeri adalah adanya nyeri pada

    satu atau lebih tempat yang tidak sepenuhnyadisebabkan oleh kondisi medis atau neurologis non

    psikiatrik.

    Gejala nyeri disertai oleh penderitaan emosional dan

    gangguan fungsional, dan gangguan memiliki hubungansebab yang masuk akal dengan faktor psikologis.

    Jenis nyeri yang dialami sangat heterogen misalnya

    nyeri punggung, kepala, pelvis (panggul).

    Nyeri yang dialami mungkin pasca traumatik,neuropatik (penyakit syaraf), neurologis, iatrogenik

    (disebabkan tindakan dokter misal karena pengobatan)

    atau muskuloskeletal (otot)

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    30/32

    Gangguan harus memiliki suatu faktor psikologis yang

    dianggap secara bermakna dalam gejala nyeri dan

    permasalahannya. Seringkali penderita memiliki riwayat perawatan medis

    dan bedah yang panjang, mengunjungi banyak dokter

    dan meminta banyak medikasi.

    Memiliki keinginan kuat untuk melakukan pembedahan Sering mengatakan bahwa nyeri sebagai sumber dari

    semua kesengsaraannya dan menyangkal adanya

    permasalahan psikologis serta menyatakan hidup

    mereka bahagia kecuali nyerinya.

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    31/32

    A. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat

    gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian

    klinis.

    B. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis

    atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi

    penting lain.

    C. Faktor psikologis dianggap penting dalam onset, eksaserbasi(membuat lebih buruk/bertambah parahnya suatu penyakit),

    keparahan, atau bertahannya nyeri.

    D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-

    buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

    E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood,kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi

    kriterira dispareunia (gangguan nyeri seksual)

  • 7/30/2019 ggn somatoform

    32/32