Assalamualaikum Wr. Wb

Assalamualaikum Wr. WbLaporan kasus( GEA Dehidrasi Sedang )

Anita Dwi W208.121.0040Dokter Pembimbing :Dr. Faisol

CLERKSHIPRSI UNISMA MALANG

Status PasienA. IDENTITAS PASIENNama: Nn. StUmur: 20 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat Asal: JombangAlamat Sekarang: Malang Pekerjaan: MahasiswiStatus perkawinan: Belum MenikahAgama: IslamSuku: JawaTanggal periksa: 25 November 2012

B. AnamnesaKeluhan Utama: Diare cair 10 kali perhari

Riwayat Penyakit Sekarang: Penderita datang ke RS dengan keluhan diare cair lebih dari 10 kali sejak 3 hari yang lalu. Terkadang diare disertai darah. Keluhan tersebut disertai nyeri epigastrium, muntah dan demam yang meningkat pada malam hari.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Serupa: disangkalRiwayat Mondok: (+) 2 th lalu demam tifoidRiwayat Sakit Gula: disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Sakit Kejang: disangkalRiwayat Alergi Obat: disangkalRiwayat Alergi Makanan: disangkalRiwayat Operasi: disangkal

Riwayat Pengobatan: 2 hari yang lalu obat flu

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Keluarga dengan penyakit serupa : disangkalRiwayat Hipertensi : ibu (+)Riwayat Sakit Gula : disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Batu Ginjal: disangkal

Riwayat KebiasaanRiwayat Merokok: disangkalRiwayat Olahraga: jarangRiwayat Minum Alkohol: disangkalRiwayat Pengisian Waktu Luang: Baca buku

Riwayat Sosial-Ekonomi:Penderita adalah seorang mahasiswi. Penderita tinggal bersama ayah dan kakaknya. Kebutuhan sehari-harinya ditanggung oleh orang tuanya. Keluarga Nn. St merupakan keluarga yang berkecukupan. Hubungan antar anggota keluarga baik, saling memperhatikan satu sama lain.

Riwayat Gizi:Penderita untuk makan sehari 2 kali dengan nasi,sayur dan lauk pauk. Namun makannya sering telat karena kesibukannya.

ANAMNESA SISTEM

Kulit: Kulit gatal (-)Kepala: Sakit kepala (-), pusing (-), rombut rontok (-), luka (-), benjolan (-)Mata: Pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-), ketajaman penglihatan berkurang (-), penglihatan ganda (-).Hidung: Cairan (-), mimisan (-)Telinga: Pendengaran berkurang (-), berdengung (-), cairan (-), nyeri (-)Mulut: Sariawan (-), mulut kering (+), lidah terasa pahit (-)Tenggorokan: Nyeri menelan (-), suara serak (-)Pernafasan: Sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-)Kardiovaskuler: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), ampeg (-).Gastrointestinal: Mual (+), muntah(+), diare (+), nafsu makan menurun(+), nyeri perut (+)Genitourinaria: BAK lancarNeurologik: Lumpuh (-), kaki kesemutan (-), kejang (-)Psikiatrik: Emosi stabil , mudah marah (-)Muskolokeletal: Kaku sendi (-), nyeri punggung (-), nyeri sendi pinggul (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-)Ekstremitas atas: Bengkak (-), sakit (-), telapak tangan pucat (-), kebiruan(-), luka (-)Ekstremitas bawah: Bengkak (-), sakit (-), telapak kaki pucat (-), kebiruan(-), luka (-)PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: cukup (GCS 456),

Kulit: turgor kulit menurun (+)Mata : anemis (+/+), cowong (+/+), ikterik (-),air mata(+/+)Mulut : mukosa bibir pucat (+), bibir kering (+), lidah kotor (-)Abdomen Inspeksi : perut tidak tampak besar, massa (-), bekas jahitan (-)Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), supel, hepar dan lien tdk teraba, massa, (-), asites (-)Perkusi : timpani seluruh lapangan perutAuskultasi : BU meningkat

Ektremitas atas dan bawah: Akral hangatTanda Vital:TD: 90/60 mmhgN: 96x/mS : 38 C + + + +PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah lengkap Tanggal 25-11-2012Darah lengkap :Hb: 10,7 g/dl( 12-16 )Eritrosit: 5,6 juta ( 4,0-5,5 )Leukosit: 12.600 ribu( 410 )Trombosit : 225.000( 150.000400.000 )LED: 11( 2-20 )HCT: 36,6( 3748 )Hitung jenis eusinofil: 1( 1-3 )Hitung jenis basofil: 1( 0-1 )Hitung jenis N. Stab: -( 2-6 )Hitung jenis N. Segmen: 82( 50-70 )Hitung jenis limfosit: 16( 20-40 )Hitung jenis monosit: -( 2-8 )Serologi Thypi O: (+) 1/160( - )Thypi H: -( - )Parathypi OA: -( - )Parathypi OB: -( - )

Darah lengkap Tanggal 2711-2012Hb: 9,9 g/dl( 12-16 )Eritrosit: 5,14 juta( 4,0-5,5 )Leukosit: 5.700 ribu( 410 )Trombosit : 209.000( 150.000400.000 )LED: -( 2-20 )HCT: 33,4( 3748 )Hitung jenis eusinofil: 8( 1-3 )Hitung jenis basofil: 2( 0-1 )Hitung jenis N. Stab: -( 2-6 )Hitung jenis N. Segmen: 44( 50-70 )Hitung jenis limfosit: 34( 20-40 )Hitung jenis monosit: 12( 2-8 )Hapusan Darah TepiErytrosit: Hipokrom mikrositer, mikrosit (++), cigar cell (+), fragmentosit (+), sel mudah (-).Leukosit: Kesan jumlah dan morfologi dalam batas normal, relatif eusinofiliaTrombosit: Kesan jumlah dan morfologi dalam batas normalKesimpulan: Anemia hipokrom mikrositer dengan relatif eusinofilia. Mengesankan Fe defisiensi, mungkin terkait dengan perdarahan kronik dan atau investasi cacing.ResumePenderita datang ke RS dengan keluhan diare cair lebih dari 10 kali sejak 3 hari yang lalu. Terkadang diare disertai darah. Keluhan tersebut disertai nyeri epigastrium dan demam yang meningkat pada malam hari. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup, konjungtiva anemi, mata cowong, mukosa bibir pucat, dan bibir kering. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan Hb, HCT dan typhi O (+) 1/160. Pada hapusan darah tepi didapatkan erytrosit hipokrom mikrositer, mikrosit (++), cigar cell (+), fragmentosit (+).Diagnosa KerjaGEA dehidrasi sedangPENETALAKSANAANNon medikamentosaKIE ( Komunikasi, informasi dan edukasi ) mengenai :Banyak berdoa kepada Allah dan selalu mengingat Allah, banyak membaca sholawat/dzikir. Memberikan penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang positif mendukung penegakan diagnosis. Memberikan informasi tentang diagnosis Nn. StMemberikan informasi tentang makanan yang sebaiknya dikonsumsi pasien, yaitu makanan tinggi protein, tinggi kalori, dan cukup vitamin. Makanan berorientasi pada empat sehat lima sempurna. Memberikan pengertian kepada pasien untuk istirahat yang cukup,dalam arti bekerja seperlunya dan disesuaikan dengan kemampuan.Memberikan pengertian kepada pasien untuk istirahat yang cukup

MedikamentosaTanggal 7-10-2012

Infus NS 500 cc/jaminfus RD 5% (Ringer Dextrose ) 25 tpminj ranitidine 3 x 1 ampl/ IV Inj terfacef 1 x 1 gr/ IVInj. Trovensis 3 x 4 gr/ IVTricodazol 3 x 500 grBiodiar 4 x 2

FOLLOW UPTanggal 25-11-2012S: Diare (+), Demam (+), nyeri epigastrium (+)O: KU cukup, TD : 90/60 mmHg, N : 96 x/mnt T: 38o C Status Generalis: Konjungtiva pucat (+), mata cowong (+), mukosa bibir pucat (+), bibir kering (+) Status Lokalis: Abdomen : nyeri epigastrium (+)A : GEA dehidrasi sedang P : Diberikan medikamentosa infus NS 500 cc/jam, Infus RD 25 tpm, inj terfacef 1x1 gr/IV, inj trovensis 3x4 gr/IV, inj ranitidin 3x1 amp/IV, tricodazol 3x500 gr, biodiar 4x2 dan non medikamentosa BK, diit TKTP, bed rest, minum air putih 2-3 L.

Tanggal 26-11-2012S: Diare disertai darah (+) dua kali, demam (-), nyeri epigastrium (+)O: KU cukup, TD : 100/70 mmHg, N : 82 x/mnt, T : 36o CStatus Generalis : konjungtiva pucat (+), mata cowong (+), mukosa bibir pucat (+), bibir kering (+)Status Lokalis : Abdomen : nyeri epigastrium (+)A : GEA dehidrasi sedangP : terapi medikamentosa dilanjutkan, PO ditambah chrome 3x1/hr dan non medikamentosa BK, diit TKTP, bed rest, minum air putih 2-3 L.

Tanggal 27-11-2012S: Diare (-) , demam (-), nyeri epigastrium (-)O: KU cukup, TD : 100/60 mmHg, N : 62 x/mnt, T : 36o CStatus Generalis : konjungtiva pucat (+), mata cowong (-), mukosa bibir pucat (+), bibir kering (-)Status Lokalis :Abdomen : nyeri epigastrium (-)A : Anemia defisiensi FeP : terapi medikamentosa dilanjutkan dan non medikamentosa BK, diit TKTP, bed rest, minum air putih 2-3 L.

DIAGNOSA HOLISTIKDiagnosa segi Biologis GEA dehidrasi sedang

Diagnosa segi PsikologisHubungan keluarga diantara mereka terjalin baik. Terbukti dengan komunikasi antar anggota keluarga baik, saling terbuka, saling memperhatikan satu sama lain.

Diagnosa Sosial Keluarga ini tidak memiliki kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat, hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Penderita aktif dalam kegiatan dimasyarakat dan kampus.

Aspek Personal: Diare disertai darah, demam, nyeri epigastrium dan muntah.Khawatir penyakitnya akan bertambah parah dan mengganggu aktivitasHarapan pasien penyakitnya bisa sembuhAspek Klinis: GEA dengan dehidrasi sedangAspek Resiko Internal: Perempuan, Nn. St aktif dalam berbagai kegiatan dikampus yang mengadakan acara di alam bebas sehingga waktu istirahat kurang, mengabaikan waktu makan dan makanan kurang terjamin kebersihannyaAspek Resiko Eksternal: Hubungan dengan anggota keluarga lainnya sangat baik. Hubungan dengan masyarakat juga baik. Aktif dalam berbagai kegiatan. Keadaan rumah memenuhi syarat. Rumah pasien punya halaman dan saling berdempetan dengan rumah lain.Aspek Fungsional:Derajat fungsionalnya dengan score 1 karena pasien masih mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit, mandiri dalam perawatan diri, bekerja didalam dan diluar rumah.

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

No.NamaKedudukanL/PUmurPendidikanPekerjaanPasien KlinikKet.1.Tn. YSuami (kepala keluarga)L62 thnSMASwastaTidakSehat 2.Ny. LIstriP52 thnSMATKWTidakSehat3.Sdr. RAnak L29 thnSarjanaSwastaTidakSehat7.Nn. StAnak P20 thnSarjanaMahasiswiYaGEA dehidrasi sedangNama Kepala Keluarga: Tn.YAlamat Lengkap: JombangBentuk Keluarga: nuclear family

Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal Dalam Satu RumahFungsi FisiologiAPGAR Nn. St Terhadap KeluargaNn. StASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah2PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya2GSaya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru2ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemerahan,perhatian,dll2RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama210Total APGAR score Nn. St = 10 ( fungsi keluarga dalam keadaan baik )Fungsi PatologisSumberPatologisKeteranganSocialNn. St aktif mengikuti kegiatan di masyarakat-CultureDalam bahasa keseharian Nn. St dan keluarga menggunakan bahasa jawa-ReligiousNn. St dan keluarga rajin beribadah-EconomicTn. Y memiliki pekerjaan wiraswasta dan Ny. L sebagai TKW dengan penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga.-EducationalTn. Y dan Ny. L lulusan SMA.Sdr. R lulusan S1. Nn. St masih kuliah.-MedicalNn. St dan keluarga datang ke dokter jika sakit.-Kesimpulan :Dalam keluarga Nn. St tidak ditemukan fungsi patologis.SCREEM Keluarga Nn. StGENOGRAM KELUARGAKeterangan :: Laki-laki: Perempuan: PenderitaPOLA INTERAKSI KELUARGATn. YSdr. RNy. LNn. StKeterangan :: Hubungan baik: Hubungan jelekFAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATANNn. StGEA dehidrasi sedangPemahaman Keluarga mempunyai pengetahuan yang cukup baik tentang kesehatan karena tingkat pendidikannya baik

Sikap Keluarga ini peduli terhadap kesehatan penderita.

Tindakan Keluarga mengantarkan Nn. St berobat bila sakitLingkungan :Rumah memenuhi syarat, luas bangunan cukup besar, ada halaman depan, pencahayaan cukup, ventilasi cukupKeturunanTidak ada keturunan penyakit serupa

Pelayanan kesehatan Jika sakit, Nn. St berobat kedokterDIAGRAM PERMASALAHAN PASIENNn. St20 thMasalah Medis :GEA dehidrasi sedang

Masalah Non Medis :1. Kesibukan Nn. St dikampus membuat Nn. St mengabaikan waktu makan Nn. St aktif dalam berbagai kegiatan dikampus yang mengadakan acara di alam bebas sehingga waktu istirahat kurang dan makanan kurang terjamin kebersihannyaTERIMA KASIHWassalamualaikum wr. wb