Garapan Pengkajian Trauma

8/16/2019 Garapan Pengkajian Trauma

1/25

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rangga Bangun K Tempat Praktik :

NIM : 115070207113010 Tgl Praktik :

A. Identitas Klien

Nama : Tn !eri N" RM:

#sia : 20 tahun Tgl Masuk : 20 $kt"%er 201&

'enis kelamin : (aki)lak Tgl Pengka*ian: 22 $kt"%er 201&

+lamat : Pr"%"lingg" ,um%er in-"rmasi : Keluarga

N" telep"n : ti.ak a.a Nama klg .ekat /g %isa .ihu%ungi:

N/ +/ut

,tatus pernikahan : Belum menikah

+gama : Islam ,tatus: Nenek pasien

, k ' +l t P % li


2/25

, k ' +l t P % li

Pa.a tanggal 21 $kt"%er .ilakukan .e%ri.ement trepanasi ;%urrh"le T

11=154 per 50)70 mm!g N 120)1&0 menit ,aat .irawat .iruang intensi-

l i k * 2 k li . . i 2 3 it


3/25

; < P"li" ; < 9ampak

; < PT ; <

& Ke%iasaan:

'enis ?rekuensi 'umlah (aman/a

Mer"k"k ti.ak mer"k"k

K"pi sekali saat %angun t.r 1 gelas 5 tahun

+lk"h"l ti.ak meng"nsumsi alk"h"l5 $%at)"%atan /g .igunakan: ti.ak menggunakan "%at)"%atan

'enis (aman/a "sis

D. Riwayat KeluaraNenek .an i%u pasien mengalami hipertensi

8N$8R+M


4/25

• Man.i

• Berpakaian%er.an.an

• T"ileting

• M"%ilitas .i tempat ti.ur

• Berpin.ah

• Ber*alan

• Naik tangga

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =

dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. P#la Nutrisi &eta'#lik

Rumah Rumah ,akit

• 'enis .iitmakanan

• ?rekuensip"la

• P"rsi /g .iha%iskan

• K"mp"sisi menu

P t


5/25

- Kesulitan

- #pa/a mengatasi

• B+K:

- ?rekuensip"la

- K"nsistensi

- arna C %au

- Kesulitan

- #pa/a mengatasi

I. P#la Tidur%Istirahat

Rumah Rumah ,akit

•

Ti.ur siang:(aman/a - 'am Ds.D

- Ken/amanan stlh ti.ur

• Ti.ur malam: (aman/a

- 'am Ds.D

K tlh ti.


6/25

K. P#la T#leransi%K#*in Stres

1 Pengam%ilan keputusan: ; < sen.iri ; < .i%antu "rang lain se%utkan

2 Masalah utama terkait .engan perawatan .i R, atau pen/akit ;%ia/a

perawatan .iri .ll


7/25

; < Biara %erputar)putar ; < Rentang

perhatian:

; < Mampu mengerti pem%iaraan "rang lain; < +-ek:

2 Tempat tinggal: ; < ,en.iri

; F < K"sasrama

; < Bersama "rang lain /aitu:

3 Kehi.upan keluargaa +.at istia.at /g .ianut:

% Pantangan C agama /g .ianut:

Penghasilan keluarga: ; < G Rp 250000 ; < Rp 1 *uta

H 15 *uta

; < Rp 250000 H 500000 ; < Rp 15

*uta H 2 *uta

; < Rp 500000 H 1 *uta ; < 2 *uta

,. P#la Seksualitas

1 Masalah .alam hu%ungan seksual selama sakit: ; < ti.ak a.a

; < a.a

2 # .il k k


8/25

2 Kepala C (eher

a Kepala:

Kepala: Ti.ak a.a ram%ut tampak 2 %alutan meman*ang 5 15

m K"n.isi %alutan tampak putih %ersih %alutan kiri k"t"r ;a.a rem%esan

warna "klat


9/25

- Perkusi : s"n"r

3 +uskultasi : r"nkhi .i semua lapang paru

& Pa/u.ara C Ketiak

n"rmal

5 Punggung C Tulang Belakang

n"rmal

4 +%."men• Inspeksi :

+.a .istensi

• Palpasi:

Ti.ak a.a masalah

• Perkusi:

h/pertimpani

• +uskultasi :

10menit

7 8enetalia C +nus

• Inspeksi: terpasang -"le/ kateter


10/25

- .ema 9ere%ri

- ,u%galeal hemat"m regi"n parietal kanan -r"nt"temp"ral kiri .an

s"-t tissue swelling -aialis %ilateral .an em-isema su%utis .an

regi"n peri"r%ita kiri

'. "#t# Th#ra6 122 ,kt#'er 23450

?"t" Th"ra +nter" P"steri"r ;+P< .engan hasil :

- 9"r : ukuran %entuk .an p"sisi n"rmal- +"rta : n"rmal

- Pulm" : in-iltrate pa.a lapang atas tengah %awah pulm" .an lapang

atas tengah pulm" , hillus , n"rmal "rakan askuler n"rmal

- ,u.ut "st"phrenius , lanip

- !emi".i"phragma , ."me shape

- ,kelet"n intak ti.ak tampak lesi litik%lastik

- ,"-t tissue n"rmal

Kesimpulan : .is%an.ing .engan -"t" se%elumn/a ;tanggal 21)10)

201&< pr"ses se.ikit %erkurang

Pemeriksaan arah


11/25

+(T,8PT =6 5& 0)1 #(

+l%umin 262 35)55 gr.(Kesan +,T .an +(T

meningkat

+,T .an +(T

meningkat

hip"al%uminemia&eta'#lis)e

Kar'#hidrat

8, 12= 133 G200 gr.(Kesan Ka.ar gluk"sa

.arah .alam

%atas n"rmal

"aal Gin/al

#reum 25= 20& 144)&=5

mg.(9reatinin 0=5 072 G 12 mg.(Kesan Ka.ar ureum

reatinine

.alam %atas

n"rmal

S


12/25

!9$3 61 226 231 21)2=

mm"l(B )147 )25 )10 ;)3


13/25

7. Peren-anaan Pulan

• Tu*uan pulang:

• Transp"rtasi pulang:

• ukungan keluarga:

• +ntisipasi %antuan %ia/a setelah pulang:

• +ntisipasi masalah perawatan .iri setalah pulang:

• Peng"%atan :

• Rawat *alan ke:

• !al)hal /ang perlu .iperhatikan .i rumah:

Keterangan lain:DDDDDDDDDDDDD


14/25

=4 H 66> 89, :

25

- Pa.a pukul 14&5

k"n.isi pasien

mulai menurun

RR : &2 m ,a$2 :

=0> pasienmen.apatkan

entilat"r m".el

,IM@P, .engan

-ekuensi entilat"r

1& m PP : 5

m!2$ ?i$2: 100>

TT@ : RR 24 ) 33

memit ,a$2: 61)

65 > saat .irawat

.i ruang intensie

Peningkatan TIK ;gangguan

kesa.rankelainan neur"l"gis<

Peningkatan rangsangan simpatis

Peningkatan tekanan askuler sistemik .an T meningkat

Tekanan pem%uluh .arah

pulm"nal menurun

Tekanan hi.r"statik meningkat

Ke%""ran airen kapiler

.ema paru

i-usi "ksigen terham%at P9$2


15/25

- RR 20)2=menit

- itemukan %an/ak

sekret .i pipa TT

- (u%ang hi.ung

tampak k"t"r- Pasien sering %atuk

,: )

+ktiasi sel g"%let

Peningkatan pr".uksi sputum

Ter.engar suara r"nkhi

Penurunan patensi *alan na-as

K"mpensasi pemenuhan $2

RR meningkat

Keti.ake-ekti-an %ersihan *alan

na-as

3 s : )

" :

- Baseline

I9P 10

Pasien mengalami i.era kepala

Kerusakan *aringan sere%ral

Penurunan

kapasitas

a.apti-

intrakranial


16/25

kaki

5 s :":

- a.a perlukaan .i

wa*ah t"rak .an

a%."men

- a.a luka .i alis

- restrain

sisi kanan

.an kiri

ekstremita

s atas .an

%awah

8angguanIntegritas

Kulit

4 s: )

" :

- Pr"se.ur "perasi

- Trake"st"mi

- !i.ung telinga

Resik"

In-eksi


17/25

RN9+N+ +,#!+N KPR++T+N

N".

Tu*uan Interensi Rasi"nal

1 ,etelah .ilakukan tin.akan

keperawatan masalah gangguan

entilasi klien .apat

.iturunkan.iatasi .engan kriteria

hasil :

) Pa$2 N"rmal

) P9$2 N"rmal) ,a$2 65)100>

) RR 14)20menit

) @"lume ti.al 500ml

1 k"nsultasikan .engan tenaga kesehatan lain

untuk pemilihan m".e entilat"r ;k"ntr"l

"lume m".e awal %iasan/a .engan RR

tingkat ?i$2 .an ti.al "lume spesi-ik /ang

.itargetkan<

2 m"nit"r e-ektiitas .ari entilat"r pa.a

-isi"l"gis pasien .an status psik"l"gis3 m"nit"r e-ek samping entilat"r ; seperti

.eiasi trakea in-eksi %ar"trauma

"lutrauma penurunan 9$ gastri .istenti"n

.an empisema su%utane"us<

& m"nit"r kerusakan muk"sa pa.a "ral nasal

trakeal atau *aringan laringeal karena tekanan

.ari arti-iial airwa/ .an tekanan tinggi .ari

u--5 (akukan $ral h/giene seara rutin .engan

1 #ntuk men/iapkan pem%erian entilasi

mekanik agar sesuai .engan ke%utuhan

pasien

2 #ntuk memantau e-ekti-itas terapi

3 #ntuk meminimalisir e-ek samping

terapi

& #ntuk mengetahui a.an/a kerusakanmuk"sa "ral.ari pr"se.ur /ang

.ilakukan

5 Penegahan ter*a.in/a iritasi muk"sa

"ral "leh %akteri aki%at

keti.akmampuaan pasien .alam

melakukan "ral h/giene

4 Memaksimalkan ekspansi paru

7 untuk meminimalisir hip"entilasiale"lus


18/25

menggunakan gargling atau airan "ral

h/giene /ang .ilarutkan

4p"sisikan pasien untuk mem-asilitasi

pen/esuaian entilasi atau per-usi7 k"la%"rasi .engan ."kter untuk

menggunakan %antuan tekanan atau PP

= pr"m"sikan pengka*ian rutin untuk kriteria

pen/apihan ;seperti status hem".inamik

sere%ral .an sta%ilitas meta%"lik<

6 m"nit"r e-ek peru%ahan entilat"r pa.a

status "ksigenasi ; B8+ ,a$2 en. ti.al 9$2<

10 ."kumentasikan resp"n pasien terha.apentilat"r atau e-ek entilat"r

= #ntuk persiapan weaning @M

6 Memantau e-ekti-itas terapi

10 ,e%agai auan ealuasi rangkaian

tin.akan /ang .i%erikan

2 ,etelah .ilakukan tin.akan

keperawatan .iharapkan

kepatenan *alan na-as .apat

teratasi /ang .itun*ukkan .engan

kriteria hasil :

RR n"rmal ;3)5<

R"nkhi ti.ak a.a ;1)5< +kumulasi sputum ti.ak a.a ;2)5<

1 M"nit"r status respirasi .an "ksigenasi

segera se%elum tin.akan selama .an

setelah suti"n

2 +uskultasi suara na-as se%elum .an

sesu.ah suti"n

3 (akukan Pem%erian ne%ulier sesuai

resep& (akukan suti"n pa.a inner anule

1 R: men.eteksi a.an/a hip"ksia

mengetahui kee-ekti-an tin.akan /ang

telah .ilakukan

2 R: memastikan apakah sunti"n /ang

.ilakukan .apat memper%aiki %arsihan

*alan na-as klien /ang .itun*ukkan

.engan %erkurangn/a suara r"nkhi3 R : .engan pem%erian ne%ulier .engan


19/25

seara %erkala .alam rentan waktu

tertentu

5 +mati tan.a)tan.a ge*ala in-eksi

;misaln/a peningkatan ./spneatim%uln/a .emam peningkatan "lume

sputum peru%ahan warna atau

karakter< untuk mengi.enti-ikasi pr"ses

in-eksi4 apatkan spesimen sputum se%aikn/a

se%elum terapi antimikr"%a .imulai

untuk memeri-ikasi

kesesuaian terapi7 (akukan ?isi"terapi .a.a .engan arah

.ari lateral ke me.ial .engan perkusi

ringan

muk"litik maka akan memutus

muk"pr"tein sehingga seret mu.ah

.ikeluarkan

& R: mem%ersihkan seret pa.a *alanna-as pasien

5 R : Pr".uksi sputum /ang meningkat

.an peru%ahan warna sputum

.iin.ikasikan a.an/a pr"ses in-eksi

4 R: Keha.iran sputum purulen selama

eksaser%asi merupakan in.ikasi /ang

ukup untuk memulai terapi anti%i"tik

tapi .ahak .ananti%i"gram ;sensitiitas anti%i"tik< .apat

.ilakukan *ika ti.ak menanggapi awal

anti%i"ti pa.a pen/akit

7 R: Pem%erian perkusi ringan .engan

arah lateral ke me.ial akan mem%antu

pelepasan sputum .i l"%us pulm"nalis3 ,etelah .ilakukan tin.akan

keperawatan selama 22& *am.iharapkan pasien mengalami

1 M"nit"r tan.a)tan.a ital .an status

perna-asan seara %erkala2 M"nit"r I9P pasien .an resp"n neur"l"gis

1 #ntuk memantau k"n.isi pasien Na.i

menun*ukkan kualitas per-usi peri-erTekanan .arah se%agai in.ikat"r


20/25

penurunan tekanan intrakranial

.engan kriteria hasil :

- I9P G 10 mm!g

- Mem%uka mata .enganstimulus .ari luar

- Ti.ak ter*a.i ke*ang

selama pem%erian perawatan

3 M"nit"r intake .an "utput airan

& +tur entilat"r untuk mempertahankan

Pa9$2 pa.a ka.ar /ang .iresepkan5 Batasi suti"n kurang .ari 15 .etik

4 Berikan latihan R$M pasi- seara %erkala

7 K"la%"rasikan pem%erian laatie pa.a

pasien

= ?asilitasi keha.iran keluarga untuk

mem%erikan supp"rtie therap/

6 Pertahankan k"munikasi /ang %aik .engan

pasien .an a*arkan kepa.a keluarga untuktetap %erk"munikasi .engan pasien

meskipun pasien .alam kea.aan ti.ak

.apat meresp"n semua stimulus /ang a.a

10 K"la%"rasi pem%erian

a se.asi

% antik"nulsan

"sm"tik .euretik

. st""l s"-tener

k"n.isi sirkulasi sistemik ,tatus

perna-asan memantau kemungkinan

a.an/a hip"ksia *aringan

2 #ntuk memantau kee-ekti-an terapi/ang .i%erikan

3#ntuk memantau kemungkinan

peningkatan I9P aki%at a.an/a

keti.akseim%angan airan khususn/a

a.an/a retensi airan

& #ntuk mnegah pasien mengalami

hiperkapnea

5 #ntuk menegah ter*a.in/a hip"ksia4 #ntuk melanarkan sirkulasi .arah

%ahkan sampai sirkulasi peri-er

7 Pem%erian laatie menegah

ter*a.in/a alsaa maneuer pa.a

pasien sehingga ti.ak meningkatkan

I9P

= Keluarga se%agai supp"rt sistem .apat

mem%antu untuk mem%erikan rasa

tenang .an sta%il pa.a pasien


21/25

6 #ntuk mem%erikan stimulus kepa.a

pasien Meskipun pasien .alam k"n.isi

ti.ak sa.ar namun -ungsi sens"ri

pasien masih %isa %er-ungsi .engan%aik

10 a Pem%erian se.asi .itu*ukan untuk

menegah kelelahan /ang .apat

meningkatkan urah *antung /ang

mana peningkatan terse%ut .apat

meningkatkan tekanan intrakranial

% #ntuk meng"ptimalkan p"mpa

NaK /ang terganggu aki%at i.erakepala

#ntuk meningkatkan ekskresi

airan melalui urin /ang

.iharapkan mampu menurunkan

tekanan intrakranial

. #ntuk menegah alsaa manuer

/ang .apat meningkatkan tekanan

intrakranial


22/25

I. I)*le)entasi

D6

Ke*

Tl8

Ja)I)*le)entasi Res*#n Pasien Ttd

1 Mengukur tan.a)tan.a ital pasien Pasien mem%erikan resp"n n"n er%al .engan

menggerakan %e%erapa %agian tu%uhn/aMelakukan pengeekan terha.ap m".e entilat"r Pasien ti.ak mem%erikan resp"n karena %ukan

pemeriksaan terha.ap pasien

Memeriksa e-ek pemasangan entilat"r %erkaitan

.engan .eiasi trahea %ar"trauma resik" in-eksi

Pasien menun*ukkan kegelisahan .engan %ergerak tak

sa.ar akti-Melakukan "ral h/giene Pasien menun*ukkan in.ikasi le%ih tenang setelah

.ilakukan "ral h/giene2 M"nit"ring status respirasi pa.a %e.si.e m"nit"r

.an inspeksi pa.a ekspansi .a.a klien .an

Pasien terlihat ekspansi .a.a .an RR sesuai /ang

.iharapkan

+uskultasi suara na-as se%elum pr"ses ne%ulier

.an suti"n

Pa.a pasien ter.engar r"nhie pa.a semua lapang paru

Mem%erikan ne%ulier sesuai resep Pasien mulai gelisah setelah pem%erian ne%ulier Melakukan suti"n pa.a inner anule .an Pasien menun*ukkan ke%e%asan .alam perna-asan


23/25

entilat"r tu%e setelah .ilakukan suti"nMem%erikan -isi"terapi .a.a .engan arah lateral

ke me.ial %r"nkial

Pasien gelisah .engan tin.akan -isi"terapi .a.a

3 Mem"nit"r tan.a tan.a ital pasien status

perna-asan

Pasien menun*ukkan k"n.isi tan.a tan.a ital /ang

sta%ilMelakukan pengukuran I9P Pa.a pr"ses pengukuran I9P pasien han/a

menun*ukkan k"n.isi se.ang .alam se.asi .an

%ergerak pasi- Mem%erikan latihan R$M pasi- Pa.a latihan ekstrimitas pasien mem%erikan resp"n

melawan gerakan perawat pa.a %e%erapa stase latihanMem%erikan kesempatan keluarga untuk

men*enguk pasien seara rutin .i ruang I9#

Pasien menun*ukkan resp"n p"sitie .an resp"n n"n

er%al untuk men*awa% k"munikasi .ari keluarga

II. E9aluasi

D6 Ke*Tl8

Ja)E9aluasi Ttd


24/25

1 ,:

Pasien %elum %isa mem%erikan resp"n terha.ap tin.akan perawat

$:

Pasien menun*ukkan entilasi /ang sta%il Pasien menun*ukkan status respirasi /ang %aik

+:

Masalah se%agian teratasi

P:

(an*utkan Interensi 2 .an 32 ,:


$:

Pasien menun*ukkan kepatenan *alan na-as Pasien menun*ukkan ti.ak a.an/a suara tam%ahan pa.a sistem perna-asan

+:


P:

(an*utkan Interensi 2 .an 3


25/25

3 ,:


$:

Pasien menun*ukkan I9P /ang sta%il Pasien menun*ukkan ti.ak a.an/a in.ikasi peningkatan TIK

+:


P:

(an*utkan Interensi 2 .an 3

Garapan Pengkajian Trauma

Documents

Transcript of Garapan Pengkajian Trauma