GANGGUAN PSIKOTIK PADA RETARDASI MENTALI. PENDAHULUAN.

Orang-orang banyak menduga bahwa retardasi mental dan gangguan psikiatri memiliki hubungan yang erat (dianggap sama). Tetapi seiring waktu, retardasi mental dan gangguan psikiatri ternyata berbeda. Pada abad ke-16, English court of Wards and Liveries membedakan bodoh / idiot dari gila, yang kemudian oleh Kraeplin membedakan retardasi mental dari gangguan psikiatri.1Investigasi modern tentang hubungan retardasi mental dengan gangguan psikiatri. Terdapat beberapa hipotesis yang menjelaskan tentang kerusakan kognitif dapat meningkatkan risiko untuk gangguan psikiatri. 1Gangguan psikiatri atau gangguan mental adalah gangguan pada fungsi mental(jiwa) yaitu fungsi yang berkaitan dengan emosi (perasaan), kognisi (pikiran), konasi (perilaku); juga ada gejala dan tanda-tanda obyektif (psikopatologi yang nyata secara klinis), bisa disertai dengan/tanpa kerusakan struktur/jaringan susunan saraf pusat; juga ada keluhan atau penderitaan (distress) dan pasien dan/atau keluanganya; biasanya disertai disabilitas atau disfungsi yaitu ganguan pada fungsi pekerjaan, fungsi sosial, dan fungsi sehari-hari. Gangguan jiwa yang disertai dengan waham (keyakinan menetap yang tak sesuai dengan kenyataan dan selalu dipertahankan), halusinasi (persepsi pancaindera tanpa sumber rangsangan sensorik eksternal), inkoherensi (pembicaraan/tulisan yang tidak dapat dimengerti), katatonia (gangguan psikomotor seperti mematung, fleksibilitas lilin, stupor, furor (kegelisahan yang muncul secara mendadak), gerakan stereotipik), perilaku kacau (telanjang, gelisah, mengamuk, menarik diri, perilaku aneh), dan gejala negatif (kehilangan kemampuan yang biasanya ada pada orang yang tidak sakit) pada psikotik kronis (skizofrenia) seperti inatensi, afek mendatar, abulia, alogia, avolition, asosialitas, tak merawat diri, apatis terhadap lingkungan.2Sedangkan retardasi mental adalah suatu keadaan perkembangan jiwa yang terhenti atau tidak lengkap, yang terutama ditandai oleh terjadinya hendaya keterampilan selama masa perkembangan, sehingga berpengaruh pada tingkat kecerdasan secara menyeluruh, misalnya kemampuan kognitif, bahasa, motorik, dan sosial. 3Menurut American Association of Mental Deficiency (AAMD) dan Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorder edisi keempat (DSM-IV), retardasi mental merupakan fungsi intelektual keseluruhan yang secara bermakna di bawah rata-rata (< 70) yang menyebabkan atau berhubungan dengan gangguan pada perilaku adaptif dan bermanifestasi selama periode perkembangan, yaitu sebelum usia 18 tahun. 4,5Fungsi intelektual keseluruhan ditentukan dengan menggunakan tes kecerdasan (IQ), kira-kira < 71. Fungsi adaptif dapat diukur dengan menggunakan skala yang dibakukan, seperti Vineland Adaptive Behavior Scale . dalam skala tersebut, komunikasi, keterampilan hidup sehari-hari, sosialisasi, dan keterampilan motorik dinilai dan membentuk suatu senyawa perilaku adaptif yang berhubungan dengan keterampilan yang diharapkan untuk usia tertentu. 4II. INSIDEN dan EPIDEMIOLOGI.

Insiden tertinggi adalah pada anak usia sekolah, dengan puncak usia 10 sampai 14 tahun. Retardasi mental lebih sering pada laki-laki dibandingkan wanita. Pada lanjut usia, prevalensi lebih sedikit, karena mereka dengan retardasi mental yang berat atau sangat berat memiliki angka mortalitas yang tinggi yang disebabkan dari penyulit gangguan fisik yang menyertai. 4

Kejadian retardasi mental di dunia sekitar 1 3% dengan 350 sebab yang sudah diketahui. Tetapi ada juga 40% kasus yang tidak jelas sebabnya. Tiga terbesar penyebab retardasi mental, yang merupakan 30% penyebab retardasi mental yang teridentifikasi, yaitu: (1). Downs Syndrom (kelainan kromosom 21), (2). The fragile X Syndrom (X- linked gene FMR-1( adalah kelainan herediter), (3). Fetal alcohol syndrome (dicirikan dengan retardasi pertumbuhan dan perkembangan, serta muka yang khas). 1III. ETIOLOGI Faktor-faktor penyebab retardasi mental secara umum adalah sebagai berikut : 6a. Infeksi dan atau intoksikasi

Infeksi yang terjadi pada masa prenatal dapat berakibat buruk pada perkembangan janin, yaitu rusaknya jaringan otak. Begitu juga dengan terjadinya intoksikasi, jaringan otak juga dapat rusak yang pada akhirnya menimbulkan retardasi mental. Infeksi dapat terjadi karena masuknya rubella, sifilis, toksoplasma, dll. ke dalam tubuh ibu yang sedang mengandung. Begitu pula halnya dengan intoksikasi, karena masuknya racun atau obat yang semestinya dibutuhkan. b. Terjadinya rudapaksa dan / atau sebab fisik lain

Rudapaksa sebelum lahir serta trauma lainnya, seperti hiper radiasi, alat kontrasepsi, dan usaha melakukan abortus dapat mengakibatkan kelainan berupa retardasi mental. Pada waktu proses kelahiran (perinatal) kepala bayi dapat mengalami tekanan sehingga timbul pendarahan di dalam otak. Mungkin juga karena terjadi kekurangan oksigen yang kemudian menyebabkan terjadinya degenerasi sel-sel korteks otak yang kelak mengakibatkan retardasi mental. c. Gangguan metabolisme, pertumbuhan atau gizi

Semua retardasi mental yang langsung disebabkan oleh gangguan metabolisme (misalnya gangguan metabolisme karbohidrat dan protein), gangguan pertumbuhan, dan gizi buruk termasuk dalam kelompok ini. Gangguan gizi yang berat dan berlangsung lama sebelum anak berusia 4 tahun sangat mempengaruhi perkembangan otak dan dapat mengakibatkan retardasi mental. Keadaan seperti itu dapat diperbaiki dengan memberikan gizi yang mencukupi sebelum anak berusia 6 tahun, sesudah itu biarpun anak tersebut dibanjiri dengan makanan yang bergizi, inteligensi yang rendah tersebut sangat sukar untuk ditingkatkan. d. Penyakit otak yang nyata

Dalam kelompok ini termasuk retardasi mental akibat beberapa reaksi sel-sel otak yang nyata, yang dapat bersifat degeneratif, radang, dst. Penyakit otak yang terjadi sejak lahir atau bayi dapat menyebabkan penderita mengalamai keterbelakangan mental. e. Penyakit atau pengaruh prenatal

Keadaan ini dapat diketahui sudah ada sejak dalam kandungan, tetapi tidak diketahui etiologinya, termasuk anomaly cranial primer dan defek congenital yang tak diketahui sebabnya. f. Kelainan kromosom

Kelainan kromosom mungkin terjadi pada aspek jumlah maupun bentuknya. Kelainan pada jumlah kromosom menyebabkan sindroma down yang dulu sering disebut mongoloid. g. Prematuritas

Retardasi mental yang termasuk ini termasuk retrdasi mental yang berhubungan dengan keadaan bayi yang pada waktu lahir berat badannya kurang dari 2500 gram dan/atau dengan masa kehamilan kurang dari 38 minggu. h. Akibat gangguan jiwa yang berat

Retardasi mental juga dapat terjadi karena adanya gangguan jiwa yang berat pada masa kanak-kanak. i. Deprivasi psikososial

Deprivasi artinya tidak terpenuhinya kebutuhan. Tidak terpenuhinya kebutuhan psikososial awal-awal perkembangan ternyata juga dapat menyebabkan terjadinya retardasi mental pada anak. Adapun yang membaginya berdasarkan aspek-aspek yang terganggu, yaitu: 2a. Etiologi OrganobiologikPenyakit Otak (Intraserebral) seperti gangguan degeneratif, infeksi pada otak, ganguan serebrovaskular, trauma kapitis, epilepsi, neoplasma, toksik (NAPZA), dan herediter. Penyakit Sistemik (Ekstraserebral) seperti gangguan metabolisme, endokrin/hormonal, infeksi sistemik, atau penyakit autoimun.

b. Etiologi PsikologikSeperti krisis yaitu suatu kejadian yang mendadak; konflik, suatu pertentangan batin; tekanan khususnya dan dalam dirinya, seperti kondisi fisik yang tidak ideal; frustrasi, suatu kegagalan dalam mencapai tujuan; dan sudut pendidikan dan perkembangan seperti salah asih, salah asah, salah asuh; dan tak terpenuhinya kebutuhan psikologik seperti: rasa aman, nyaman, perhatian, kasih-sayang. c. Etiologi Sosio-kulturalProblem keluarga, problem dengan lingkungan, pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, akses ke pelayanan kesehatan, problem hukum / kriminal dan problem psikososial lainnya. IV. PATOGENESISGambaran yang terlihat pada penderita retardasi mental yaitu selalu gagal, sering merasa kecewa karena tidak memenuhi harapan orangtua dan sosial, dan selalu terbelakang atau perkembangannya paling lambat diantara sebayanya atau bahkan adiknya. Maka keadaan inilah yang jika kronis akan mengakibatkan gangguan psikotik pada retardasi mental. 4Gejala-gejala Psikotik Waham: keyakinan menetap yang tak sesuai dengan kenyataan dan selalu dipertahankan

Halusinasi: persepsi pancaindera tanpa sumber rangsangan sensorik eksternal

Inkoherensi: pembicaraan/tulisan yang tidak dapat dimengerti

Katatonia: gangguan psikomotor seperti mematung, fleksibilitas lilin, stupor, furor (kegelisahan yang muncul secara mendadak), gerakan stereotipik

Perilaku kacau: telanjang, gelisah, mengamuk, menarik diri, perilaku aneh

Gejala negatif (kehilangan kemampuan yang biasanya ada pada orang yang tidak sakit) pada skizofrenia kronis seperti inatensi, afek mendatar, abulia, alogia, avolition, asosialitas, tak merawat diri, apatis terhadap lingkungan.2Menurut kriteria gejala psikotik diatas maka, gejala psikotik yang sangat menonjol yang dapat terjadi pada orang retardasi mental adalah hiperaktivitas dan rentang perhatian yang pendek, perilaku melukai diri sendiri (contohnya sering membenturkan kepala ke tembok, mengigiti dirinya sendiri), dan perilaku stereotipik berulang (menepukkan tangan dan berjalan dengan ujung kaki). Pada penderita retardasi mental, gejala negatif dan rasa percaya diri yang sangat minimal sering terjadi pada retardasi mental sedang dan berat. 4Klasifikasi retardasi mental sesuai dengan PPGDJ-III : 3Pedoman Diagnostik :

Tingkat kecerdasan (harus berdasarkan semua informasi yang ada (temuan klinis, perilaku adaptif (berkaitan dengan latar belakang budaya), dan tes psikometrik. Untuk diagnosis pasti harus ada penurunan tingkat kecerdasan yang mengakibatkan berkurangnya kemampuan adaptasi dalam kehidupan sehari-hari dan di lingkungan sosial.

Ada gangguan jiwa atau fisik yang menyertai retardasi mental.

Penilaian dignostik secara global (kemampuan umum), bukan terhadap area tertentu yang spesifik dari hendaya atau keterampilanKlasifikasi retardasi mental :31. Retardasi mental ringan

Tes IQ : 50 69

Pemahaman dan pengguanaan bahasa cenderung terlambat pada berbagai tingkat, dan masalah kemampuan berbicara, Tetapi dapat untuk keperluan berbicara sehari-hari. Kebanyakan juga penderita mandiri dan dapat melakukan pekerjaan rumah tangga, walupun tingkat perkembangannya lebih lambat daripada yang normal. Kesulitan utama biasanya tampak pada pekerjaan sekolah yang bersifat akademik, dan banyak masalah khusus dalam membaca dan menulis.

Etiologi organik hanya sedikit

Keadaan lain yang menyertai : autisme, gangguan tingkah laku, epilepsi, atau disabilitas fisik.2. Retardasi mental sedang

Tes IQ : 35 49

Umumnya ada profil kesenjangan dari kemampuan, beberapa dapat mencapai tingkat yang lebih tinggi pada keterampilan visuo-spasial daripada keterampilan berbahasa, sedangkan yang lainnya sangat canggung namun dapat melakukan interaksi sosial dan percakapan sederhana komunikasi seadanya untuk kebutuhan dasar.

Etiologi organik dapat diidentifikasi pada tingkat ini.

Keadaan lain yang menyertai : Autism masa kanak ada pada sebagian kecil kasus. Ini mempunyai pengaruh besar pada gambaran klinis dan tipe penatalaksanaan. Epilepsi, disabilitas neurologik dan fisik juga sering ditemukan.3. Retardasi mental berat

IQ : 20 34. Pada umumnya mirip dengan retardasi mental sedang dalam hal :

Gambaran klinis

Terdapatnya etiologi organic

Kondisi yang menyertainya

Tingkat prestasi yang rendah

Kebanyakan penyandang retardasi mental berat menderita gangguan motorik yang mencolok atau defisit lain yang menyertainya, menunjukkan adanya kerusakan atau penyimpangan perkembangan yang bermakna dari susunan saraf pusat.4. Retardasi mental sangat berat

IQ : < 20.

Pemahaman dan penggunaan bahasa terbatas, hanya mengerti perintah dasar dan mengajukkan permohonan sederhana.

Keterampilan visuo-spasial yang paling dasar dan sederhana tentang memilih dan mencocokkan mungkin dapt dicapainya. Dengan pengawasan dan petunjuk yang tepat, penderita mungkin dapat sedikit ikut melakukan tugas praktis dalam rumah tangga. Etiologi organik dapat diidenifikasi pada sebagian besar kasus. Biasanya ada disabilitas neurologik dan fisik lain yang berat, yang mempengaruhi mobilitas, seperti epilepsi, hendaya daya liat dan daya dengar. Sering adanya gangguan perkembangan pervasif dalam bentuk sangat berat khususnya autism yang tidak khas (atypical autism) terutama pada penderita yang dapat bergerak. 5. Retardasi mental lainnya

Kategori ini digunakkan jika penilaian dari tingkat retardasi mental dengan memakai prosedur biasa sangat sulit atau tidak mungkin Karena terdapat gangguan sensorik atau fisik.6. Retardasi mental yttJelas ada reterdasi mental, tetapi tidak cukup informasi untuk menggolongkannya dengan yang kategori retardasi mental yang lain.

V. DIAGNOSIS.A. Anamnesis 4,7 Riwayat prenatal (kehamilan ibu) : penyakit ibu, malnutrisi ibu, adanya intoksikasi, gangguan metabolisme, radiasi, dan endokrin selama kehamilan. Riwayat perinatal (saat persalinan): anoxia (karena partus lama), trauma kelahiran, prematuritas. Riwayat postnatal (setelah kelahiran) : tidak ditemukan adnya ? Malnutrisi bayi, infeksi, trauma kapitis, anoxia otak Riwayat keluarga retardasi mental. Wawancara psikiatrik terhadap penderita retardasi mental : kemampuan verbal (termasuk bahasa reseptif dan ekspresif), adanya distraktilitas dan distorsi dalam persepsi dan daya ingat B. Pemeriksaan fisik 4 Bentuk kepala : mikrosefali, hidrosefalus

Tanda fasial : hipertelorisme, tulang hidung datar, alis mata menonjol, lipatan epikantus, opasitas kornea, telinga yang letaknya rendah / bentuknya aneh, lidah yang menonjol, dan gangguan gigi geligi.

Ekspresi wajah seperti dungu. Pemeriksaan neurologis.

Gangguan sensorik sering terjadi pada retardasi mental (gangguan pendengaran ringan sampai dengan ketulian, gangguan visual), gangguan kejang terjadi pada 10% penderita retardasi mental.

Gangguan motorik : kelainan tonus otot (hipotoni), reflex (hiperrefleks), dan gerakan involunter (koreoatetosis).

Pemeriksaan psikologis. Harus menilai kemampuan perceptual, motorik, linguistik, dan kognitif.

Mencontoh gambar geometric, Goodenough Draw-a- person test, Kohs Block test, teka-teki geometri ( adalah tes skrining untuk koordinasi visual motorik.

Bender Gestalt dan Benton Visual Retention test ( berguna untuk mendeteksi cedera otak.

Standford Binet dan Wechsler Intelligence Scale for Children Revised (tes IQ)( dapat juga digunakan untuk mengetahui tingkat kognitif penderita dan mengklasifikasikan tingkat retardasi mental.C. Pemeriksaan Laboratorium 61. Pemeriksaan darah dan urin: untuk mengetahui gangguan metabolik, kelainan enzim pada gangguan kromosom (sindrom Down).2. Amniosintesis : berguna untuk mendiagnosis berbagai kelainan kromososm bayi (sindrom down). D. Pemeriksaan Radiologik 41. CT-Scan (Computed Tomography Scan) dan MRI untuk mengetahui patologi sistem saraf pusat yang berhubungan dengan retardasi mental.

2. EEG (elektroensefalografi) ( ditandai dengan frekuensi yang lambat dengan ledakan kompleks gelombang paku dan tajam atau gelombang tumpul. Kelainan pada EEG ini sering terjadi pada kasus sindrom Down.VI. DIAGNOSIS BANDING. 4 Anak-anak dari rumah yang kekurangan stimulus atau yang tidak memberikan stimulus yang adekuat munkin menunjukkan retardasi motorik dan mental. Persamaan : sama-sama terjadi retardasiPerbedaan : hanya terjadi retardasi motorik dan retardasi motorik ini dapat hilang, jika anak retardasi mental ini distimulasi dan diberi dukungan yang cukup dari lingkungannya Kecacatan sensorik, terutama kebutaan dan ketulian Defisit bicara dan palsi serebral pada anak

Persamaan : kemungkinan anak tampak teretardasi.

Perbedaan : kecerdasan dalam batas normal.

Sindrom otak kronis yang dapat menyebabkan kecacatan tersendiri (contoh : kegagalan membaca, menulis, berkomunikasi, dan kecacatan lainnya).

Persamaan : anak tampak teretardasi.

Perbedaan : tingkat kecerdasan normal.VII. PENATALAKSANAAN

1. Pencegahan.

Primer.

Adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan atau menurunkan kondisi yang menyebabkan gangguan, contoh : pendidikan untuk meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat umum, profesional bidang kesehatan untuk menjaga dan memperbaharui kebijakan kesehatan masyarakat, aturan pemberian pelayanan kesehatan maternal dan anak yang optimal, serta konseling keluarga dan genetik. 4,8Sekunder.

Tujuannya adalah untuk mempersingkat perjalanan penyakit, yaitu diagnosa dan pengobatan dini terhadap radang otak, perdarahan otak, dan etiologi retardasi mental lainnya. 62. Pengobatan.

Tersier.

Tujuannya adalah untuk menekan kecacatan yang terjadi, contoh : pendidikan penderita atau latihan khusus (SLB). Dapat diberi neuroleptik pada yang gelisah, hiperaktif atau destruktif . terapi perilaku (untuk membentuk dan meningkatkan perilaku sosial dan untuk menekan perilaku agresif dan destruktif penderita), terapi kognitif (latihan relaksasi dengan instruksi dari diri sendiri juga diajarkan untuk mengikuti instruksi orang lain) , dan terapi psikodinamika (menurunkan konflik tentang harapan yang menyebabkan kecemasan, kekerasan, dan depresi yang menetap). 4,6VIII. PROGNOSIS.

Semakin banyak gangguan mental komorbid yang terjadi, semakin buruk prognosisnya. Retardasi mental dengan gangguan mental komorbid (contoh pada gangguan psikotik pada retardasi mental) umumnya lebih buruk, tetapi terapi komorbid retardasi mental dapat sangat menguntungkan 4IX. KESIMPULAN.

Retardasi mental adalah suatu keadaan perkembangan jiwa yang terhenti atau tidak lengkap, yang terutama ditandai oleh terjadinya hendaya keterampilan selama masa perkembangan, sehingga berpengaruh pada tingkat kecerdasan secara menyeluruh, misalnya kemampuan kognitif, bahasa, motorik, dan sosial.Insiden tertinggi adalah pada anak usia sekolah, dengan puncak usia 10 sampai 14 tahun. Tiga terbesar penyebab retardasi mental, yang merupakan 30% penyebab retardasi mental yang teridentifikasi, yaitu: (1). Downs Syndrom (kelainan kromosom 21), (2). The fragile X Syndrom (X- linked gene FMR-1( adalah kelainan herediter), (3). Fetal alcohol syndrome (dicirikan dengan retardasi pertumbuhan dan perkembangan, serta muka yang khas).Etiologi retardasi mental, yaitu : (a.) infeksi dan atau intoksikasi, (b.) terjadinya rudapaksa dan / atau sebab fisik lain, (c.) gangguan metabolisme, pertumbuhan atau gizi (d.) penyakit otak yang nyata (e.) penyakit atau pengaruh prenatal, (f.) kelainan kromosom, (g.) prematuritas, (h.) akibat gangguan jiwa yang berat, (i.) deprivasi psikososial. Adapun etiologi retardasi mental berdasrkan aspek-aspek yang terganggu, yaitu : (a.) etiologi organobiologik, (b.) etiologi psikologik, (c.) etiologi sosio-kultural.Gangguan psikiatri atau gangguan mental adalah gangguan pada fungsi mental(jiwa) yaitu fungsi yang berkaitan dengan emosi (perasaan), kognisi (pikiran), konasi (perilaku) biasanya disertai disabilitas atau disfungsi yaitu ganguan pada fungsi pekerjaan, fungsi sosial, dan fungsi sehari-hari.

Gangguan psikiatri ini jika disertai oleh gejala-gejala waham, halusinasi, inkoherens, katatonia, perilaku kacau, atau gejala negetif maka disebut gangguan psikotik. Gejala psikotik yang sangat menonjol yang dapat terjadi pada orang retardasi mental adalah hiperaktivitas dan rentang perhatian yang pendek, perilaku melukai diri sendiri (contohnya sering membenturkan kepala ke tembok, mengigiti dirinya sendiri), dan perilaku stereotipik berulang (menepukkan tangan dan berjalan dengan ujung kaki). Pada penderita retardasi mental, gejala negatif dan rasa percaya diri yang sangat minimal sering terjadi pada retardasi mental sedang dan berat.Penatalaksanaan untuk penderita retardasi mental yang mengalami gangguan psikotik yaitu dapat diberi neuroleptik pada yang gelisah, hiperaktif atau destruktif . terapi perilaku, terapi kognitif, dan terapi psikodinamika.DAFTAR PUSTAKA1. Stern TA. Herman JB. Mental retardation. In: massachussets general hospital psychiatry update and broad preparation. Second edition. United States : The McGraw-Hill Companies Medical Publishing Division; 2004. P. 57.2. Hidayat D. Simposium sehari kesehatan jiwa dalam rangka menyambut hari kesehatan jiwa sedunia. 27 Oktober 2010 [cited 20 Desember 2010]. Available at: http://www.idijakbar.com/prosiding/pelayanan_kesehatan.html.3. Maslim S. Retardasi mental. Dalam : Diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta : PT. Nuh Jaya; 2001. P. 119-121

4. Kaplan HI. Sadock BJ. Grebb JA. Retardasi mental. Dalam: Wiguna M. Kaplan dan sadock, synopsis psikiatri ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis jilid II. Edisi 7. Jakarta : Binarupa Aksara; 1997. P. 673-96.5. Kay J. Tasman A. Lieberman JA. Mental retardation. In: Psychiatri : behavioral science and clinical essential. United States : W.B Saunders Company; 2000. P. 569 -70.

6. Maramis WF. Retardasi mental. Dalam: Catatan ilmu kedokteran jiwa. Surabaya: Airlangga University Press; 2004. P. 385-97.

7. Ghosali EW. Retardasi mental. Pdf. 2007 [cited 20 Desember 2010]. Available at: http://srv/www/portalkalbe/files/cdk/files/16_RetardasiMental.pdf/16_RetardasiMental.

8. Mansjoer AM. Triyanti K. Savitri R. Wardhani WI. Setiowulan W. Retardasi mental. Dalam: Kapita selekta kedokteran jilid I. Edisi III. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. P. 225-7.

12