GANGGUAN CEMASPembimbing : dr. Rosmalia Suparso, Sp. KJ

OLEH : Nina Amelia Gunawan (406107037)Agnes Santoso ( 406107043)Clement Drew (406107045)Daniel Hadimartana (406107070)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran JiwaRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 6 Februari 2012 10 Maret 2012

GANGGUAN CEMAS

FAKTOR YANG MEMPENRAGURHI

PATOFISIOLOGI GANGGUAN CEMAS

KLASIFIKASI GANGGUAN CEMAS (DSM IV)

F40F48 GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN STRESF40 Gangguan Anxietas FobikF40.0 Agorafobia .00 Tanpa gangguan panik.01 Dengan gangguan panikF40.1 Fobia sosialF40.2 Fobia khas (terisolasi)F40.8 Gangguan anxietas fobik lainnyaF40.9 Gangguan anxietas fobik YTTF41 Gangguan Anxietas LainnyaF41.0 Gangguan panik (anxietas paroksismal episodik)F41.1 Gangguan anxietas menyeluruhF41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresifF41.3 Gangguan anxietas campuran lainnyaF41.8 Gangguan anxietas lainnya YDTF41.9 Gangguan anxietas YTTF42 Gangguan Obsesif-KompulsifF42.0 Predominan pikiran obsesional atau pengulanganF42.1 Predominan tindakan kompulsif (obsesional ritual)F42.2 Campuran tindakan dan pikiran obsesionalF42.8 Gangguan obsesif kompulsif lainnyaF42.9 Gangguan obsesif kompulsif YTTF43 Reaksi Terhadap Stres Berat dan Gangguan Penyesuaian (F43.0-F43.9)F44 Gangguan Disosiatif (Konversi) (F44.0-F44.9)F45 Gangguan Somatoform (F45.0-F45.9)F48 Gangguan Neurotik Lainnya (F48.0-F48.9)

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

DEFINISI GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (GENERALIZED ANXIETY DISORDER, GAD)Kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari serta tidak terbatas pada atau hanya menonjol pada setiap lingkungan tertentu saja. Dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan.

Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik dan kegelisahan penderitaan & gangguan dalam fungsi sosial & pekerjaan. Ketakutan bahwa dirinya atau anggota keluarganya akan mengalami kecelakaan atau mengalami sakit dalam waktu dekat, merupakan keluhan yang sering kali diungkapkan, bersamaan dengan berbagai kekhawatiran dan firasat lain.

EPIDEMIOLOGI GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUHAngka prevalensi : 3-8%Ratio perempuan dan laki-laki = 2:1

TANDA DAN GEJALA KLINIS GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

PEDOMAN DIAGNOSTIK GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH(ICD 10)Penderita harus menunjukkan gejala primer anxietas yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa minggu, bahkan biasanya sampai beberapa bulan. Gejala-gejala ini biasanya mencakup hal-hal berikut:Kecemasan tentang masa depan (khawatir akan nasib buruk, perasaan gelisah seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dan sebagainya);Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, takikardi, takipneu, keluhan epigastrik, pusing kepala, mulut kering, dan sebagainya).Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan somatik berulang-ulang.

MENURUT DSM-IV-TRKecemasan dan kekhawatiran berlebihan (harapan yang mengkhawatirkan), terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama paling kurang 6 bulan, tentang sejumlah peristiwa atau aktivitas (seperti pekerjaan atau prestasi sekolah). Orang kesulitan untuk mengendalikan kekhawatiran. Kecemasan dan kekhawatiran adalah dihubungkan dengan tiga (atau lebih) dari enam gejala berikut (dengan paling kurang beberapa gejala terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama 6 bulan terakhir).

Catatan : Hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak : Gelisah atau perasaan tegang atau cemasMerasa mudah lelahSulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosongIritabilitasKetegangan ototGangguan tidur (kesulitan untuk memulai atau tetap tertidur, atau tidur yang gelisah dan tidak memuaskan)

Fokus kecemasan dan kekhawatiran adalah tidak dibatasi pada gambaran utama gangguan Aksis I, misalnya, kecemasan atau ketakutan adalah bukan suatu Serangan Panik (seperti pada Gangguan Panik), merasa malu di depan umum(seperti pada Fobia Sosial), terkontaminasi (seperti pada Gangguan Obsesif Kompulsif), merasa jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada Gangguan Cemas Perpisan), pertambahan berat badan (seperti pada Anoreksia Nervosa), menderita berbagai keluhan fisik (seperti pada Gangguan Somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada Hipokondriasis), serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi secara eksklusif selama Gangguan Stres Pascatrauma

Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara eksklusif selama suatu Gangguan Mood, Ganguan Psikotik, atau Gangguan Perkembangan Pervasif.

DIAGNOSIS BANDING GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

TATALAKSANA GANGGUAN CEMAS MENYELURUH - FARMAKOTERAPI

TATALAKSANA GANGGUAN CEMAS MENYELURUH - PSIKOTERAPI

PROGNOSIS GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUHMerupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. 25% gangguan panik, ataupun depresi mayor.

FOBIA

DEFINISI FOBIA

EPIDEMIOLOGI FOBIAFobia : 5 10 % dari seluruh populasiFobia spesifik >> fobia sosial. Prevalensi perempuan : pria = 2 : 1Puncak onset : 5 9 tahun (darah-suntikan-sakit)Lainnya : 20 tahunFobia sosial Epidemiologi : 3 13 %.Perempuan >> fobia sosial Puncak onset : masa remaja (5 -35 th)

ETIOPATOGENESIS FOBIA

TANDA DAN GEJALA FOBIAPemikiran dan ketakutan yang tidak logis terhadap suatu stimulus (Saat terpapar)Rasa cemas yang hebatSerangan panik

DSM-IV-TR 300.29 FOBIA SPESIFIKKetakutan yang jelas dan menetap yang berlebihan atau tidak beralasan, ditandai oleh adanya atau antisipasi dari suatu obyek atau situasi spesifik (misalnya, naik pesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapat suntikkan, melihat darah).Pemaparan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respon kecemasan segera, dapat berupa serangan panik yang berhubungan dengan situasi atau predisposisi oleh situasi. Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis, tantrum, diam membeku, atau melekat erat menggendong. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan .Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan

Situasi fobik dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas.Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik dihubungkan dengan objek atau situasi spesifik tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain, seperti Gangguan Obsesif-Kompulsif (misalnya,seseorang takut kotoran dengan obsesi tentang kontaminasi), Gangguan Stres pascatrauma (misalnya,penghindaran stimulus yang berhubungan dengan stresor yang berat0, Gangguan Cemas Perpisahan (misalnya,menghindari sekolah), Fobia Sosial (misalnya,menghindari situasi sosial karena takut merasa malu), Gangguan Panik dengan Agorafobia, atau Agorafobia Tanpa Riwayat Gangguan Panik.

Sebutkan tipe :Tipe BinatangTipe Lingkungan Alam (misalanya, ketinggan, badai, air)Tipe Darah, Injeksi, CederaTipe Situasional (misalnya, pesawat udara, elevator, tempat tertutup)Tipe Lainnya (misalnya, ketakutan tersedak, muntah, atau mengidap penyakit ; pada anak-anak, ketakutan pada suara keras atau karakter bertopeng).

AcrophobiaTakut akan ketinggianAgoraphobiaTakut akan tempat terbukaAilurophobiaTakut akan kucingHydrophobiaTakut akan airClaustrophobiaTakut akan tempat tertutupCynophobiaTakut akan anjingMysophobiaTakut akan kotoran dan kumanPyrophobiaTakut akan apiXenophobiaTakut akan orang yang asingZoophobiaTakut akan hewan

DSM-IV-TR DIAGNOSTIC CRITERIA FOR SOCIAL PHOBIAKetakutan yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dimana orang bertemu dengan orang asing atau kemungkinan diperiksa oleh orang lain. Ketakutan bahwa ia akan bertindak dengan cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan menghinakan atau memalukan.Catatan : pada anak-anak, harus terbukti adanya kemampuan sesuai usianya untuk melakukan hubungan sosial dengan orang yang telah dikenalnya dan kecemasan hanya terjadi dalam lingkungan teman sebaya, bukan dalam interaksi dengan orang dewasa.

Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan kecemasan, dapat berupa seragan panik yang berhubungan dengan situasi atai dipredisposisi oleh situasi.Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis tantrum diam membeku, atau bersembunyi dari situasi sosial dengan orang asing.

Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan.Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan

Situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas

Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.

Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.

Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum dan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain ( misalnya, Gangguan Panik Dengan atau Tanpa Agorafobia, Gangguan Cemas Perpisahan, Gangguan Dismorfik Tubuh, Gangguan Perkembangan Pervasif, atau Gangguan Kepribadian Skizoid).

Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental dengannya misalnya takut adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau memperlihatkan perilaku makan abnormal pada Anoreksia Nervosa atau Bulimia Nervosa.

Sebutkan Jika :Menyeluruh : jika ketakutan termasuk situasi yang paling sosial (juga pertimbangkan diagnosis tambahan Gangguan Kepribadian Menghindar)

MENURUT PEDOMAN PENGGOLONGAN DAN DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA III (PPDGJ)AgorafobiaSemua kriteria ini harus dipenuhi untuk :Gejala psikologis/otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietas dan bukan merupakan gejala lain yang sekunder seperti waham atau pikiran obsesif.Anxietas yang timbul harus terutama terjadi dalam sekurang2nya dua dari situasi berikut :Banyak orangTempat-tempat umumBepergian keluar rumahBepergian sendiri Menghindari situasi fobik harus/sudah merupakan gambaran yang menonjol

Fobia SosialSemua kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk suatu diagnosis pasti:Gejala-gejala psikologis, perilaku /otonomik harus merupakan manifestasi primer dari anxietas dan bukan sekundari gejala lain seperti waham / pikiran obsesifAnxietas harus hanya terbatas / menonjol pada situasi sosial tertentu sajaPenghindaran dari situasi fobik harus merupakan gambaran yang menonjol

Fobia Khas (Terisolasi)Semua kriteria yang dibawah ini untuk diagnosis :Gejala psikologis atau otonomik harus merupakan manifestasi primer dari anxietas, dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti waham atau pikiran obsesifAnxietas harus terbatas pada adanya objek situasi fobik tertentuSituasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.

DIAGNOSA BANDING FOBIADiagnosis fobia harus dapat dibandingkan dengan rasa takut yang wajar dan malu yang umum.Menurut DSM-IV-TR : rasa takut atau malu yang dialami pasien telah mengganggu kemampuan berfungsi orang tersebut.

DD/ fobia :Keadaan medis lain non-psikiatrik :Penggunaan zat-zat terlarangTumor sistem saraf pusatPenyakit serebrovaskulerSkizofrenia

Fobia spesifik : HipokondriasisGangguan obsesif-kompulsifGangguan kepribadian paranoid.

Fobia sosial : Gangguan depresi berat Gangguan kepribadian schizoid.

PERJALANAN PENYAKIT & PROGNOSIS FOBIAKecenderungan kronis dan terjadi komorbid (depresi, penyalahgunaan alkohol, dan obat) bila tidak diterapi. Fobia spesifik :75% teratasi dengan terapi kognitif perilakuFobia sosial : 80% teratasi dengan farmakoterapi, terapi kognitif perilaku atau kombinasiAgorafobia dengan gangguan panik yang diterapi : 30-40%: bebas gejala untuk waktu yang lama50%: gejala ringan10-20%: tidak membaik

TATALAKSANA FOBIA

TERAPI PERILAKUKesuksesan bergantung pada :komitmen pasien dengan terapi permasalahan dan tujuan terapi yang jelas berbagai strategi yang dapat digunakan untuk menangani masalah.

TERAPI PSIKOFARMAKA

OBSESIF KOMPULSIF

DEFINISI OBSESIF KOMPULSIFGagasan, bayangan, pikiran atau impuls secara berulangPerilaku yang sterotipik meredakan kecemasan.

EPIDEMIOLOGIPrevalensi gangguan obsesi kompulsif sebesar 2-2,4%. Sebagian besar dialami pada saat remaja atau dewasa muda (umur 18-24 tahun),Bisa terjadi pada masa kanak. Perbandingan laki-laki : perempuan berimbang, Seringkali dilatar belakangi oleh ciri kepribadian anankastik yang menonjol.

ETIOLOGI GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF

GAMBARAN KLINIS GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIFAdanya ide atau impuls yang terus-menerus menekan ke dalam kesadaran individu.Perasaan cemas/takut akan ide atau impuls yang anehObsesi dan kompulsi yang egoalienPasien mengenali obsesif dan kompulsif merupakan sesuatu yang abstrak dan irasionalIndividu yang menderita obsesi kompulsif merasa adanya keinginan kuat untuk melawan

4 POLA GEJALA UTAMA GANGGUAN OBSESI KOMPULSIF KontaminasiSikap ragu-ragu yang patologikPikiran yang intrusifSimetri

Pola yang lain : obsesi bertema keagamaan, trichotilomania, dan menggigit-gigit jari.

PEDOMAN DIAGNOSTIK MENURUT INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASE X (ICD-10)

Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesional dan tindakan kompulsif, atau kedua-duanya, harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya dua minggu berturut-turut, dan merupakan sumber distres dan gangguan aktivitas. Gejala-gejala obsesional harus memiliki ciri-ciri berikut :Harus dikenal/disadari sebagai pikiran atau impuls dari diri individu sendiri;Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang masih tidak berhasil dilawan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita;

Pikiran untuk melaksanakan tindakan tersebut di atas bukan merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekadar perasaan lega dari ketegangan atau anxietas tidak dianggap sebagai kesenangan seperti dimaksud di atas);Pikiran, bayangan, atau impuls tersebut harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan.Termasuk :Neurosis anankastikNeurosis obsesionalNeurosis obsesif-kompulsif

MENURUT DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS IV ( DSM-IV-TR)Kriteria Diagnosis berdasarkan DSM-IV TRSalah satu obsesi atau kompulsi : Obsesi seperti yang didefinisikan oleh (1),(2),(3), dan (4) : Pikiran, impuls, atau layangan yang berulang dan menetap yang dialami, pada suatu saat selama gangguan, dirasakan mengganggu dan tidak sesuai, dan menyebabkan kecemasan dan penderitaan yang jelas.Pikiran, impuls, atau bayangan tidak hanya kekhawatiran berlebihan tentang masalah kehidupan yang nyata.

KOMPULSI SEPERTI YANG DIDEFINISIKAN OLEH (1) DAN (2) :

Perilaku berulang (misalnya, mencuci tangan, mengurutkan, memeriksa) atau tindakan mental (misalnya, berdoa, menghitung, mengulangi kata-kata dalam hati) yang dirasakannya mendorong untuk melakukan sebagai respon terhadap suatu obsesi, atau menurut dengan aturan yang harus dipatuhi secara kaku.Perilaku atau tindakan mental ditujukan untuk mencegah atau mengurangi penderitaan atau mencegah suatu kejadian atau situasi yang menakutkan; akan tetapi, perilaku atau tindakan mental tersebut tidak dihubungkan dengan cara yang realistik dengan apa yang mereka maksudkan untuk menetralkan atau mencegah, atau secara jelas berlebihan.

MENURUT DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS IV ( DSM-IV-TR)...Pada suatu waktu selama perjalanan gangguan, orang menyadari bahwa obsesi atau kompulsi adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan : hal ini tidak berlaku untuk anak-anak.Obsesi atau kompulsi menyebabkan penderitaaan yang jelas, menghabiskan waktu (lebih dari 1 jam sehari), atau secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau kegiatan atau hubungan sosial biasanya.

Jika terdapat gangguan Aksis I lainnya, Isi obsesi atau kompulsi tidak terbatas padanya (misalnya, preokupasi dengan makanan yang terdapat pada Gangguan Makan; mencabut rambut yang terdapat pada Trikotilomania; perhatian pada penampilan yang terdapat pada Gangguan Dismorfik Tubuh; preokupasi dengan zat yang terdapat pada suatu Gangguan Penggunaan Zat; preokupasi dengan menderita suatu penyakit serius yang terdapat pada Hipokondriasis; preokupasi dengan dorongan atau fantasi seksual yang terdapat pada Parafilia; atau perenungan bersalah yang terdapat pada Gangguan Depresi Mayor.Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (misal, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum

Sebutkan Jika : Dengan tilikan buruk : jika, selama sebagian besar waktu episode terakhir, orang tidak menyadari bahwa obsesi dan kompulsi adalah berlebihan atau tidak beralasan.

DIAGNOSA BANDING GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIFGangguan depresi dan gangguan Obsesif dan Kompulsif sering kali terjadi bersamaan. Dalam episode akut, diutamakan gejala-gejala yang timbul lebih dahulu.Apabila kedua jenis ada tetapi tidak ada yang menonjol, yang terbaik adalah untuk menganggap depresi sebagai diagnosis primer.Gangguan yang kronis prioritas diberikan pada gejala yang paling sering bertahan saat gejala yang lain menghilang.

PERJALANAN PENYAKIT/PROGNOSIS GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF>50% gejala awalnya muncul mendadakPermulaan gangguan dari gangguan yang menimbulkan stress.Perjalanan penyakit lebih sering berlangsung panjang

PENATALAKSAAN GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF