Masalah gizi pada anak laki-laki berusia 7 tahunMeryn10-2011-133Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl.Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510

PendahuluanDalam skenario 9 dituliskan bahwa seorang anak laki-laki berusia 7 tahun di bawa oleh ibunya ke Rumah Sakit. Ibu nya merasa pertumbuhan anaknya tersebut lambat. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan BB 17 kg, TB 97 cm. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan wajah tampak seperti orang tua, kulit kasar, perut membuncit. Anak tersebut sulit untuk diajak berkomunikasi dengan dokter.Di negara berkembang seperti Indonesia, masih sering di temukan masalah gizi. Gangguan yang ditimbulkan akibat tidak seimbangnya asupan gizi dapat berakibat fatal tentunya. Pada masa anak-anak Gangguan Akibat Kekurangan Yodium atau GAKY masih menjadi masalah pemerintah, karena masih banyak daerah di Indonesia yang miskin yodium. Jika dari masa kanak-kanak sudah kekurangan yodium, maka akan berpengaruh dengan pertumbuhan fisik dan perkembangan mental dari anak tersebut.1GAKY dapat timbul karena tubuh seseorang kekurangan asupan yodium secara terus menerus dalam waktu cukup lama. Bahan makanan yang kaya yodium di antaranya terdapat pada ikan laut, kerang, dan kepiting. Selain itu kebutuhan yodium dapat diperoleh dari garam yang telah di suplementasi yodium. Garam beryodium yang digunakan sebagai konsumsi harus memenuhi standar nasional Indonesia (SNI), yakni mengandung yodium sebesar 30-80 ppm. Kebutuhan tubuh terhadap yodium adalah 100-150 g/hari.1,2Dalam makalah ini akan dijelaskan mengenai gangguan akibat kekurangan yodium, penilaian status gizi untuk anak, dan hal-hal lain yang berhubungan dengan GAKY.

AnamnesisUntuk kasus-kasus anak, lebih sering di lakukan aloanamesis, yaitu bertanya kepada orangtua atau orang dewasa yang mendampingi anak ketika berobat. Untuk masalah gizi anak, hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain :1. Identitas orang tua dan anak2. Tempat tanggal lahir untuk mengetahui usia anak3. Jenis kelamin anak, jumlah saudara kandung4. Pekerjaan orangtua untuk mengetahui status sosial dari keluarga5. Alamat tempat tinggal6. Keluhan utama dan keluhan penyerta7. Riwayat kehamilan dan persalinan anak8. Riwayat imunisasi anak9. Riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga10. Riwayat asupan makanan11. Pertumbuhan fisik dan perkembangan mental anak12. Keadaan lingkungan sekitar rumahBila terdapat keluhan mengenai tumbuh kembang anak, penting di tanyakan riwayat kehamilan dan persalinan, bagaimanakah dengan saudara kandung yang lainnya, konsumsi makanan sehari-hari nya apa saja, apakah terdapat kesulitan belajar di sekolah, dan yang lain yang berhubungan dengan masalah yang di timbulkan karena malnutrisi.Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang pertama dilakukan untuk pasien adalah pemeriksaan TTV (tanda-tanda vital) yaitu :1. Nadi Bayi:120-130 x/mntDewasa: 70-80 x/mntAnak: 80-90 x/mntLansia: 60-70 x/mntCatatan : Takikardia (Nadi di atas normal): Lebih dari 100 x/mnt Bradikardia (Nadi dibawah normal): Kurang dari 60x/mnt

2. Tekanan DarahBayi: 70-90/50 mmHgAnak: 80-100/60 mmHgRemaja: 90-110/66 mmHgDewasa: 110-125/60-70 mmHgLansia: 130-150/80-90 mmHg3. Suhu TubuhNormal : 36,6C - 37,2CSub Febris : 37C - 38CFebris: 38C - 40CHipotermi : Kurang dari 36CHipertermi : Lebih dari 40CCatatan : Oral : 0,2C 0,5C lebih rendah dari suhu rektal Axilla : 0,5C lebih rendah dari suhu oral4. Pernapasan / RespirasiBayi : 30-40 x/mntAnak : 20-30 x/mntDewasa : 16-20 x/mntLansia : 14-16 x/mntSetelah mengukur TTV, lakukan pemeriksaan fisik lainnya yaitu :InspeksiMelihat keadaan umum pasien secara keseluruhan mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki, bagaimana bentuk dan postur tubuh nya, adakah kelainan yang terlihat.Penilaian Status GiziPenilaian status gizi secara langsung dapat dilakukan dengan antropometri.Antropometri gizi adalah berhubungan dengan berbagai macam pengukuran dimensi tubuh dan komposisi tubuh dan tingkat umur dan tingkat gizi. Antropometri secara umum digunakan untuk melihat keseimbangan asupan protein dan energi.2,3Pada anak, parameter untuk mengetahui status gizi adalah umur, tinggi badan dan berat badan. Lalu kita harus menghitung IMT (indeks massa tubuh) dengan cara : BB(kg)/TB2(m).2,3Standar Indeks Massa Tubuh menurut Umur (IMT/U)Anak laki-laki umur 7 tahunUmurIndeks Massa Tubuh (IMT)

TahunBulan-3 SD-2 SD-1 SDMedian1 SD2 SD3 SD

7012.313.114.215.517.019.021.6

7112.313.214.215.517.119.121.7

7212.313.214.215.517.119.121.9

7312.313.214.315.517.119.221.9

7412.313.214.315.617.219.322.0

7512.313.214.315.617.219.322.0

7612.313.214.315.617.219.322.1

7712.313.214.315.617.319.422.2

7812.313.214.315.617.319.422.4

7912.413.314.315.717.319.522.5

71012.413.314.415.717.419.622.6

71112.413.314.415.717.419.622.7

PalpasiPalpasi dalam kasus ini dapat melakukan pengukuran kelenjar tiroid, yaitu dengan cara meraba kelenjar tiroid. Keterampilan dalam melakukan pengukuran ini diperlukan agar dapat mengetahui adanya pembesaran pada kelenjar tiroid.1Kelenjar tiroid seseorang terletak di leher bawah kearah distal (leher depan bagian bawah). Berbentuk seperti kupu-kupu dengan penghubung yaitu isthmus. untuk mengetahui mana kelenjar tiroid, pasien di arahkan untuk menelan ludah, bagian yang ikut terangkat keatas merupakan kelenjar tiroid.1Tanda-tanda pembesaran kelenjar tiroid :Normal nya kedua lobus kelenjar lebih kecil dari ruas ibu jari pasien.TingkatTanda tanda

NormalTidak ada pembesaran kelenjar tiroid

I AJika pembesaran kelenjar tiroid tidak tampak walaupun leher pada posisi tengadah maksimum dan pembesaran kelenjar tiroid teraba ketika di palpasi

I BPembesaran kelenjar tiroid terlihat jika leher pada posisi tengadah maksimum dan pembesaran kelenjar teraba ketika di palpasi

IIPembesaran kelenjar tiroid terlihat pada posisi kepala normal dari jarak 1 meter

IIIPembesaran kelenjar tiroid tampak nyata dari jarak jauh (5-6 meter)

PerkusiPerkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh untuk menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam penentuan identitas, lokasi, dan posisi struktur di bawahnya. Perkusi dilakukan untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas atau lokasi dan konsistensi jaringan.Untuk kasus ini, kita dapat melakukan perkusi didaerah abdomen pada 9 regio nya. Bunyi perkusi pada perut yang normal adalah timpani, tetapi bunyi ini dapat berubah keadaan-keadan tertentu misal apabila hepar dan limpa membesar, maka bunyi perkusi akan menjadi redup, khususnya perkusi di daerah bawah arkus kosta kanan dan kiri.AuskultasiAuskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan jaringan tubuh. Auskultasi dilakukan menggunakan stetoskop, hal-hal yang di dengarkan antara lain : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.Pemeriksaan PenunjangPenilaian status GAKI yaitu menggunakan urine, di daerah endemis berat (30 % berarti termasuk wilayah endemik berat. Tahun 2002/2003 dilakukan survei pada Kecamatan Tobelo (Desa Pitu) dan Kecamatan Tobelo Selatan (Desa Kupa-kupa dan Tomahalu) dengan hasil TGR masih >30% atau masih masuk dalam kategori endemik berat. Besarnya nilai TGR atau tingkat endemisistas GAKY di kawasan pesisir Kabupaten Halmahera Utara merupakan sesuatu yang sangat ironis jika dilihat dari potensi sumberdaya alamnya. Sumberdaya pesisir merupakan sumberdaya yang memiliki kandungan gizi cukup tinggi terutama kandungan iodin, misalnya ikan dan rumput laut. Konsumsi harian sebagian besar masyarakat juga tidak terlepas dari produk perikanan baik produk segar maupun olahan. Berdasarkan kondisi tersebut, tingginya nilai TGR atau endemisitas GAKI yang terjadi dimungkinkan karena faktor lain, misalnya rendahnya kadar iodium pada air minum, konsumsi umbi-umbian yang mengandung goitrogenik, serta penggunaan garam yang tidak memenuhi standar kandungan iodiumnya.2.GAKY Di Daerah Dataran RendahBeberapa penelitian telah menemukan kejadian gondok di daerah dataran rendah yang cukup yodium, di mana kandungan yodium dari air, tanah dan produk-produk pertanian di daerah tersebut mestinya cukup memadai, Berkaitan dengan hal tersebut, muncul beberapa teori ; antara lain kemungkinan adanya paparan oleh kontaminan di lingkungan yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan fungsi tiroid, seperti logam berat (Plumbum=Pb, Hydrargyrum=Hg dan Cadmium=Cd), polychlorinated biphenyl (PCB), dan pestisida. Hasil penelitian Samsudin (2007), mengenai risiko pajanan Pb di Yogyakarta, diketahui proporsi Wanita Usia Subur (WUS) menderita hipotiroid sebesar 19,2%. Proporsi WUS dengan kadar Pb tinggi (PbB = 50 gr/L) adalah 49,5%. Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan antara kadar Pb dalam darah dengan fungsi tiroid. Kadar Pb tinggi dalam darah merupakan faktor risiko terjadinya hipotiroid pada WUS risiko terpajan Pb di perkotaan. Tingginya kadar Pb dalam darah ini mengakibatkan terbentuknya ikatan dengan unsur yodium di dalam tubuh yang akibatnya akan menyebabkan timbulnya gondok.3.GAKY Di Daerah Dengan Pola Konsumsi Makanan Yang Banyak Mengandung Zat GoitrogenikGoitrogenik adalah zat yang dapat menghambat pengambilan zat yodium oleh kelenjar gondok, sehingga konsentrasi yodium dalam kelenjar menjadi rendah. Selain itu, zat goitrogenik dapat menghambat perubahan yodium dari bentuk anorganik ke bentuk organik sehingga pembentukan hormon tiroksin terhambat. Laporan penelitian BP2GAKI (2012), dalam penelitiannya tentang pola makan pada anak penderita gangguan akibat kekurangan yodium (gaky) di kabupaten Wonosobo menunjukkan hasil bahwa pola makan anak penderita GAKY masih banyak mengandung zat-zat goitrogenik.

4.Peran Selenium Terhadap Penyerapan IodiumSelenium merupakan senyawa penting pada metabolismeiodin. Penemuan fungsi selenium dalam metabolisme hormon tiroid memiliki implikasi penting bagi penafsiran efek defesiensi selenium pada gondok. Suatu kejadian/musibah air bandang yang menimpa, menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan mikromineral dalam tanah, salah satunya adalah selenium. Hal ini terjadi pada daerah pada bagian timur gunung Muria untuk 10 tahun terakhir.Manifestasi KlinisPada anak dapat terjadi pembesaran kelenjar gondok, gangguan fungsi mental dan perkembangan fisik. Kretin endemik terdapat di daerah gondok endemik. Kelainan terjadi waktu bayi masih dalam kandungan atau tidak lama setelah dilahirkan dan terdiri atas kerusakan pada saraf pusat dan hipotiroidisme. Secara klinis kerusakan saraf pusat bermanifestasi dengan1,6 : Retardasi mental Gangguan pendengaran sampai bisu tuli Gangguan neuromotor seperti gangguan bicara, cara jalan yang aneh, dsb Hipotiroid dengan gejala : Miksedema pada hipotiroidisme berat, sedangkan pada yang ringan dapat dijumpai tinggi badan yang kurang, cebol, dan osifikasi yang terlambat.2 tipe kretin1 :1. Type nervosa : Type ini terjadi akibat hypothyroid pada ibu selama kehamilan Kerusakan pada susunan saraf pusat : retadasi mental, gangguan pendengaran, kerusakan batang otak, retardasi neuromotorik Tidak ditemui tanda-tanda goiter dan hipotiroid pada anak2. Type Myxodematosa : Terjadi akibat defisiensi yodium dan disertai hipotiroid fetus selama dalam kandungan atau pada masa neonatus, dan ditemukan goiter pada anak Tampak tanda-tanda hipotiroid: gangguan pertumbuhan, myxodematosa, rambut kering dan kasar, tonus otot lembek, penimbunan lemak di pangkal leher, perut buncit, dapat terjadi hernia umbilicalisPatofisiologiPada GAKY, dapat ditemukan hipotiroidisme karena tubuh kekurangan bahan baku pembuat hormon tiroid, yaitu yodium. Hormon tiroid mempengaruhi kecepatan metabolisme basal tubuh. Tubuh memiliki mekanisme untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid, Hipotalamus akan mengeluarkan TSH (thyroid stimulating hormone). Jika jumlah hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, TSH akan di produksi dalam jumlah sedikit, jika kadar hormon tiroid berkurang, maka TSH akan dikeluarkan dalam jumlah banyak.6Sintesis Hormon Tiroid :1. Iodium diserap melalui usus dengan cara transport aktif melalui membran sel dan memasuki lumen koloid2. Iodium akan di oksidasi oleh enzim peroksidase3. Iodium di ikat oleh molekul tiroksin dalam tiroglobulin untuk membentuk hormon yang tidak aktif (MIT dan DIT)4. Penggabungan MIT dan DIT akan membentuk T4 dan T3 yang aktif5. T4 dan T3 aktif akan di sekresi ke dalam koloid dan di absorpsi kedalam sel folikuler6. T4 dan T3 yang terbentuk mengalami proses proteolisis dari tiroglobulin oleh protease dan peptidase disekresi kedalam sirkulasi7. MIT dan DIT akan mengalami deiodinasi melepaskan tiroksin dan iodium untuk di daur ulang kembali dalam sel folikel.Fungsi hormon tiroid : Metabolisme protein (memacu sintesis protein, menurunkan eksresi nitrogen) Metabolisme lemak (meningkatkan sintesis glikogen oleh insulin, meningkatkan sintesis kolesterol, meningkatkan cadangan lemak tubuh) Metabolisme karbohidrat (mempengaruhi absorpsi glukosa di usus, mempengaruhi penghancuran insulin) Vitamin (di butuhkan pada sintesis vitamin A dari karoten) Mineral Mempengaruhi aktivitas enzim Memacu pembentukan kalori

PenatalaksanaanFarmakologi7 :1. Parasetamol : sebagai analgetik antipiretik7Indikasi : menurunkan rasa sakit kepala, sakit gigi, dan menurunkan panas.Efek samping : reaksi hipersensitif, bila diberikan dalam dosis tinggi dapat merusak hati.2. Amoksisilin7Indikasi : Infeksi saluran nafas, saluran kemih, dan kelamin. Infeksi lain seperti Salmonella sp., Shigella, kulit, luka selulitis, furunkulosis.Kontra indikasi : hipersensitif terhadap penisilin, gangguan ginjal, leukimia limfatik, super infeksi.Efek samping : reaksi hipersensitif, gangguan gastrointestinal.Interaksi obat : Probenesid meningkatkan waktu paruh amoksisilin dalam plasma, alopurinol meningkatkan insiden kemerahan pada kulit, menurunkan efektivitas kontrasepsi oral.3. Recovit7Kandungan : Vitamin. A 5000 iu, Vitamin B1 10 mg, Vitamin B2 15 mg, Vitamin B6 5 mg, Vitamin B12 5 mg, Vitamin C 200 mg, Vitamin E 15 iu, Vitamin D 400 iu, nicotinamide 50 mg, kalium iodide, calsium pantothenate, ferrofumarete, zink sulfat.Indikasi : Terapi defisiensi multivitamin dan mineralSuplemen vitamin untuk wanita hamil. Dosis : 1x/hari 1 kapsul4. Sirup vitamin Zn7Kandungan : Vitamin. A 1250 iu,Vitamin D 200 iu, Vitamin C 20 iu, Vitamin B1 1 mg, Vitamin B2 1 mg, Vitamin B6 o,6 gr, Vitamin B12 2 g, Vitamin d-Panthenol 3 mg, Elemental iron + 1,5 mg, Calsium + 20 mg, Phosporus + 15 mg, Manganese + 0,25 mg, Zinc + 0,25 mg, Magnesium + 1,5 mg, Potasium + 1,25 mg, Lysine 12, 5 mg, Hydrochloride Inositol 2,5 mg, Choline + 2,5 mg.Indikasi : Sebagai suplement diet untuk profilaksis dan pengobatan, defisisensi Fe dan vitamin serta mineral.Kontarindikasi : Pada penderita haemochromatosis, Haemosiderosis, dan anemia hemolitik. Dosis : 5 ml/hari.

Non Farmakologi : mencukupi asupan yodium dengan diet yang tepat.1-2,6Bahan Makanan yang cukup banyak mengandung Yodium adalah :1. Bahan makanan yang berasal dari laut. Dalam ikan laut bisa mencapai 830 mg/kg.Bandingkan dengan daging yang kandungan yodium nya hanya 50 mg/kg, dan telur hanya 93 mg/kg. Selain ikan laut, cumi-cumi juga mengandung yodium cukup tinggi, yaitu sekitar 800 mg/kg. Yang paling tinggi kandungan yodiumnya adalah rumput laut (ganggang laut), khususnya yang berwarna coklat. Banyaknya yodium yang dibutuhkan tubuh kita per hari, minimal sekitar 100 mg.Karena itu, kalau kita mengkonsumsi ikan laut basah sebanyak 100 g/hari, artinya sudah mencukupi. Atau, kalau rumput laut coklat diolah menjadi hidangan yang lezat, dengan 2-5 gr/hari/orang, kebutuhan yodium sekeluarga sudah dapat terpenuhi.2. Sumber yodium lain yang mudah kita temui adalah garam. Yang dimaksud disini adalah garam beryodium dengan kadar yodium antara 30-80 ppm (part per million).Pemberian iodium atau hormone tiroid jangka lama akan mengecil kelenjar ini. Pada kasus dengan gondok besar yang disertai dengan gejala penekanan, perlu diadakan tindakan operasi. Tetapi tindakan perorangan ini sulit dijalankan sevara luas, apalagi bila mengingat jumlah penduduk yang terkena. Satu-satunya jalan mengatasinya ialah melalui program pencegahan dengan iodium.Pemberian iodium atau hormone tiroid jangka lama akan mengurangi munculnya GAKI. Berbagai cara telah ditempuh untuk menyampaikan unsur iodium ini pada penduduk yang membutuhkannya, misalnya dalam bentuk pil, dimasukkan dalam coklat untuk anak sekolah, dalam air minum, dimasukkan dalam roti, dan dalam garam beryodium.Komplikasi1. Pada Fetus Abortus Still birth Kretin Neurologi Kretin Myxedematosa Defek psikomotor

2. Pada Neonatal Hipotiroid Gondok3. Pada Anak dan Remaja Juvenile Hipothyroidism Gondok dan gangguan fungsi mental Gangguan perkembangan fisik Kretin Myxedematosa dan Neurologi4. Pada Dewasa Gondok dan segala komplikasi nya Hipotiroid Gangguan Fungsi Mental5. Perkembangan Intelegensia Setiap penderita Gondok akan mengalami defisit IQ Point sebesar 5 Point dibawah normal.Terjadinya defisit IQ Point pada gilirannya akan berdampak pada program wajib belajar 9 tahun, karena banyak anak usia sekolah yang tidak dapat mengikuti pelajaran dan mengalami drop out. Setiap Penderita Kretinisme akan mengalami defisit sebesar 50 Point dibawah normal.6. Pertumbuhan SosialDampak social yang ditimbulkan oleh GAKY berupa terjadinya gangguan perkembangan mental, lamban berpikir, kurang bergairah sehingga orang semacam ini sulit dididik dan di motivasi.7. Perkembangan EokonomiGAKY akan mengalami gangguan metabolisme sehingga badannya akan merasa dingin dan lesu sehingga akan berakibatnya rendahnya produktivitas kerja, yang akan mempengaruhi hasil pendapatan keluarga.PrognosisUntuk kasus ini prognosis dubia ad bonam, dengan memperhatikan asupan yodium dan mengobati keluhan penyerta.

Pencegahan1. Memberikan kapsul yodium bagi ibu hamil terutama pada daerah endemik gondok.2. Penyuluhan tentang yodium secara terus menerus.3. Kerjasama lintas sektoral tentang pembagian garam yodium secara gratis di daerah endemik gondok.4. Peningkatan konsumsi bahan pangan yang mengandung yodium seperti sayuran dan ikan laut.5. Check up secara teratur bagi penderita gondok jika mempunyai permasalahan dengan kelenjar tiroid.KesimpulanGAKY atau gangguan akibat kekurangan yodium merupakan salah satu masalah gizi yang ada di Indonesia. GAKY dapat terjadi karena tubuh kekurangan yodium dalam jangka waktu panjang dan menyebabkan hipotiroidisme karena hormon tiroid menurun. Gejala yang dapat di timbulkan antara lain terdapat gangguan metabolisme dan gangguan perkembangan fisik dan mental. Dalam kasus didapatkan wajah pasien seperti orang tua, padahal usia nya baru 7 tahun , kulit kasar, perut membuncit, dan sukar untuk diajak berkomunikasi. Penatalaksanaan yang tepat adalah memberikan asupan yodium yang cukup dan bila ada keluhan lain dapat diberikan obat sesuai keluhannya.Daftar Pustaka1. Gibney, JM. et. al. Gizi kesehatan masyarakat. Jakarta: EGC; 2009.2. Departemen Kesehatan RI. Pedoman pemantauan status gizi (PSG) dan Keluarga sadar gizi (kadarzi). Jakarta: Bakti Husada; 2008.3. Kementrian Kesehatan RI. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. : 1995/MENKES/SK/XII/2010 tentang standar antopometri penilaian status gizi anak. Jakarta: 2010.4. Joyce LK. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostic. Jakarta: EGC; 2007.5. Mansjoer, A., et. al. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius; 2009.6. Tandra, H. Mencegah dan mengatasi penyakit tiroid. Jakarta: Gramedia; 2011.7. Puspitasari I. Cerdas mengenali penyakit dan obat. Jakarta: B-first; 2006.