DEPARTEMEN KESEHATAN

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR RMP

RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATALDI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:

1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan

2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota

3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini

4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATALNoBeri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

1.1Provinsi

1.2Kabupaten/Kotamadya

1.3Institusi1.Pemerintah 2. Swasta

1,4Lokasi kejadian

1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED 6. RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan

12. Lainnya ..

1.5Kapan neonatus berada di fasilitas kesehatan inia.Masuk // hh/bb/tt

b.Keluar /. ../ hh/bb/tt

1.6Tempat neonatus meninggal sama dengan tempat lahir1.Ya 2. Tidak

1.7a. Tanggal kematianb.Jam kematian..//..hh/bb/tt/ jam/menit

1.8Nomer rekam medik neonatus

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register

1.9Kondisi ibu. Jika mati, kapan1. Hidup 2. Mati, kapan..

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAKNoBeri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

2.1Nama neonatus.

2.2Nama ibu.

2.3Umur ibu tahun

2.4Pekerjaan ibu

2.5Pendidikan ibu1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu

2.6Nama bapak..

2.7Umur bapak tahun

2.8Pekerjaan bapak

2.9Pendidikan bapak1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu

2.10AlamatDesa/Kelurahan: .............................

RT/RW:..............................................

Kecamatan:.........................................Kabupaten/Kodya: .........................

3. NEONATUS3 a. KRONOLOGIS KASUSTuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi

1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)

A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian

3 b. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

3.1a.Tanggal kelahiran

b.Jam kelahiran

..//..hh/bb/tt/ jam/menit

3.2Tunggal/kembar,berapa jumlahnya1. Tunggal 2. Kembar,

3.3Jenis kelamin1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas

3.4Tempat lahir.

a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini?1.Ya 2.Tidak

b.Jika tidak, lingkari jawaban yang sesuai

1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS

4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

3.5Berat lahir .gram

3.6Umur gestasi, saat neonatus lahir ..minggu,

atau .bulan

3.7Pertumbuhan janin1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa Kehamilan 3. Besar masa kehamilan

3.8Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)1.Ya 2. Tidak

a. Kepala

b. Punggung

c. Mulut dan atau bibir

d. Mata

e. Telinga

f. Saluran pencernaan

g. Saluran kencing

h. Jantungi. Kaki dan atau tangan

j. Down syndromk. Kelainan kromosom lain

l. Kelainan metabolikm. Lainnya.........................

n.Nama kelainan tersebut diatasa.

b.

c. d.

e..

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

mn

3.9Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)1.Ya 2. Tidak

a. Kepala

b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan

c. Patah tulangd. Kulit memar/luka

e. Lainnyaa..

b..

c..

d.

e.

3.10Lahir dalam keadaanJika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst

sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4 dst1.Lahir hidup 2.Lahir mati 9.Tidak tahu

3c. NEONATUS LAHIR MATIBeri lingkaran dan isi jika ada pertanyaanDiisi Tim

3.11a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan ini,adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak

3.12Jika ada gawat janin

a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan

b. Jika sebelum persalinan,

jelaskan waktu umur gestasi............ minggu atau .............bulan

3.13Janin hidup saat proses persalinan1.Ya 2. Tidak

3.14a.Tanda maserasi/mengelupas

Jika ya,

b. Mengelupas seberapa banyak

c.Berbau1.Ya 2. Tidak

a.Sedikit b. luas tubuh c. Lebih dari luas tubuh

1. Ya 2. Tidak

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUPBeri lingkaran dan isi jika ada pertanyaanDiisi Tim

3.15a.Penilaian nafas saat lahir

b.Jika bernafas,

lingkari jawaban yang sesuai1.Bernafas 2. Tidak bernafas

1.Normal 2.Megap-megap

3.Tidak tahu

3.16Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium1.Ya 2. Tidak

3.17Tonus otot tidak baik1.Ya 2. Tidak

3.18Frekuensi jantung < 100/menit1.Ya 2. Tidak

3.19Resusitasi sederhana

(Langkah awal)

Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan1.Ya 2. Tidak

.

.

3.20Resusitasi aktif selanjutnya

Jika jawaban ya,

jelaskan apa yang dilakukan1. Ya 2. Tidak

.

.

3.21Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1

b.Salep mata

c.Mandi > 6 jam

d.Inisiasi menyusu dini (IMD)

e.Diselimuti dan diberi topi

f.Perawatan tali pusar

g.Immunisasi

Jika mendapat imunisasi, Sebutkan1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

................................................

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang No1. Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan2. Diisi Tim

3.22Tanggal bayi masuk

Jam

3. ......./....../....... Hh/bb/tt

....... : ....... Jam: menit

3.23Berat waktu masuk. gram

3.24Neonatus dirujuk

Jika jawaban ya,lingkari yang merujuk ke fasilitas kesehatan ini 1. Ya 2. Tidak1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin 4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED

6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta11.Dokter spesialis 12. Lainnya.

3.25Alasan bayi dirujuk.....

3.26Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan iniJika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini1.Hidup 2.Mati

3.27Gangguan minum1. Ya 2.Tidak

3.28Riwayat kejang1.Ya 2.Tidak

3.29Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak

3.30Kulit bayi:

a.Merah muda

b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah

e.Kuning1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2.Tidak

1.Ya 2.Tidak1.Ya 2.Tidak1.Ya 2.Tidak

3.31Tangisan bayi1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis

Jika jawaban menangis tidak normal:

a.Lemah /merintih

b.Melengking1.Ya 2.Tidak1.Ya 2.Tidak

3.32Gerakan bayi

1. Normal aktif

2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,

3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,

3.33Suhu tubuh C

3.34Gangguan nafas

Jika ya:

- Frekuensi nafas < 40/menit

-Frekuensi nafas > 60/menit

- Megap-megap

- Tarikan kuat dinding dada

- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop1.Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak

1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak

1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak

3.35Frekuensi jantung/ menit1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa

3.36Perfusi jaringan

(capillary refill)1. < 3 detik 2. > 3 detik

9. Tidak diperiksa

a.Pengembang cairan (volume expander)1.Ya, sebutkan tanggal &jam

2.Tidak

b.Vasopressor

1. Ya, sebutkan tanggal &jam .

2. Tidak

3.37Memerlukan resusitasi

Jika ya, jelaskankan apa yang dilakukan1. Ya 2. Tidak

..

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

.....................................................................

......................................................................

.....................................................................

3.38Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ................ 2.Tidak

3.39Pemeriksaan tali pusat1. Normal 2. Tidak normal

Jika tidak normal, jelaskan:

.......................................................................................................................................................

3.40Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal

Jika tidak normal, jelaskan:

....................................................................................................................................................................................................................................

3.41Status HIV1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa

3.42Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini............................................................................................................................................................................................................................................

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN ININo4. Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan5. Diisi Tim

Keadaan umum

3.41Kulit bayi:

a.Merah muda

b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.KuningJika kulit kuning:

1.Ya 2. Tidak

1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak1.Muncul pada umur < 24 jam

2.Menetap pada > 14 hari

3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

3.42Tali pusar:Jika tidak normal:

a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit

c.Berbau

d.Nanah e.Perdarahan1. Normal 2. Tidak normal

1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak

1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak

1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak

e.Perawatan tali pusar yang tidak normal1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya.......

3.43Perawatan tali pusar sebelum sakit

1.Tidak ada 2.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ......

3.44MenangisJika menangis tidak normal:

a.Lemah /merintih b.Melengking1.Normal 2.Tidak normal

3.Tidak menangis, pada usia.......

1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak

3.45Gerakan bayi

Jika jawaban

2& 3,kapan1.Normal aktif

2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia

3.46Suhu tubuh a.Ter-rendah

b.Ter-tinggiC ,pada usia ........................ C, pada usia........................

3.47Kejang1.Ya, pada usia.. . 2. Tidak

3.48Perdarahan intrakranial1. Ya,pada usia.. 2. Tidak

9. Tidak tahu

3.49Komplikasi pasca asfiksia

Jika ada, sebutkan1.Ada 2. Tidak

.

.............................................................6.

3.50Ubun-ubun 1. Rata 2.2. Cekung, pada usia 3. Cembung/membonjol, pada usia

3.51MataJika tidak normal

a.Cekung /cowong b.Bengkakc.Belekan

d.Kuning1.Normal 2. Tidak normal 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

1.Ya, pada usia .. 2.Tidak

3.52Mulut bayia.Mencucub.Kebiruanc.Mengeluarkan air liur terus

d.Bercak putih1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

3.53Telinga

a.Mengeluarkan cairan b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

3.54Suhu tubuh a.Ter-rendah

b.Ter-tinggiC ,pada usia ......................... ... C, pada usia........................

Gangguan pernafasan

3.55Gangguan nafas

Jika ya:

- Frekuensi nafas < 40/menit

-Frekuensi nafas > 60/menit

- Megap-megap

- Tarikan kuat dinding dada

- Tidak terdengar udara masuk (stetoskop)1.Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak

1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak

1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak

3.56a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini1Ya 2Tidak 7.

3.57b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam ....................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

......................

8.

3.58Oksigen

Jika ya, jelaskan berapa l/menit, cara dan kapan saja 1. Ya 2. Tidak..

9.

3.59Memerlukan alat bantu untuk pernafasanJika ya, teruskan ke 1.Ya 2.Tidak

a.CPAP-b.Ventilator mekanik

1. Ya, pada usia..................................

2. Tidak1. Ya,pada usia 2. Tidak

Gangguan kardiovaskuler

3.60Frekuensi jantung/ menit1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa

3.61Perfusi jaringan

(capillary refill)1. < 3 detik 2. > 3 detik

9. Tidak diperiksa

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

3.62Memerlukan pengembang cairan (volume expander)

1.Ya, kapan. 2. Tidak

3.63Memerlukan vasopressor

1. Ya,kapan. 2. Tidak

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

Perut dan saluran pencernaan

3.64 Gangguan minum

1.Ya, pada usia. 2. Tidak

3.65Menyusu/minum1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

3.66ASI1. Ya 2. Tidak

3.67Adakah minuman/makanan lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ada, sebutkan 1.Ada,pada usia .. 2.Tidak

3.68Muntah

Jika jawaban ya

a.Muntah sejak lahir

b. Warna muntahan hijau

c. Muntah lendir

d. Muntah, jika diberi minum 1. Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak

1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak

1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak

1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak

3.69Perut

Jika jawaban tidak normal:

a.Kembung

b.Tegang

c. Ada benjolan1. Normal 2.Tidak normal

1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak

1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak

1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak

3.70Berak:

a. Tidak berak dalam 24 jam pertama

b. Frekuensi lebih sering dari biasanya

c. Warna tinja dempuld.Lendir

e.Ada darah1.Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia.. 2.Tidak

1.Ya, pada usia.. 2.Tidak

1.Ya, pada usia.. 2.Tidak

1.Ya, pada usia.. 2.Tidak

Ginjal dan saluran kencing

3.71Kencing:

10. a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama

11. b.Kencing 3 hari 1.Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia..2.Tidak

Infeksi

3.72a. Infeksi umum/sepsis

b. Infeksi intrakranial

c. Pneumonia

d. Enterokolitis nekrotikans /EKN1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1 Ya 2.Tidak

3.73Infeksi superfisial

- Infeksi kulit

- Infeksi talipusar

- Infeksi mata

- Infeksi mulut

Lainnya1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

3.74Morbiditas lain:a.Perdarahan

b.Kolestasis

c.Retinopathy of prematurity /ROP d. Lainnya .....1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak..

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATANNo

3.75a.Hemoglobin Jika diperiksa, b.Hasil terendah/tertinggi

c.Kapan1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa............ / ........... g/dl

...............................................................

3.76a.Hematokrit,Jika diperiksa, b.hasil terendah/tertinggic.Kapan1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa../..%...

3.77a.Leukosit,Jika diperiksa, b.Hasil terendah/tertinggi

c.Kapan1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa /.mm3.

3.78a.Trombosit ,Jika diperiksa, b.Hasil terendah

c.Kapan1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa.mm3.

3.79a.Skrining perdarahan.

b.Jika diperiksa, sebutkan macam dan hasil tertinggic.Kapan 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa................................................................

................................................................

................................................................

3.80Bilirubin.Jika diperiksa, hasil tertinggi dan kapana. total

b. indirek

c. direk1. Diperiksa 2.Tidak diperiksaa., b.,c...

3.81a.Kalsium,Jika diperiksa, b.Hasil terendah

c.Kapan1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa.mg/dl

..

3.82a.Natrium,Jika diperiksa, b.hasil terendah

c.Kapan1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa.mg/dl

3.83a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa,b.Hasil tertinggi/terendah c.Kapan1Diperiksa 2.Tidak diperiksa /.mg/dl

3.84a.Albumin Jika diperiksa,b.Hasil terendahc.Kapan1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa /.mg/dl

3.85Biakan kuman Jika diperiksa,

a.Material dari:

b. Hasil

c. Sensitifitas 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa....

..

..

3.86Foto Rontgen

Jika ya, jelaskan

a. Macam

b. Hasil1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa...

...

..

..

3.87Pencitraan lainnya yang dikerjakan dan hasilnya...............

....

3.88a.Pungsi lumbal

b.Jika diperiksa hasilc.Kapan1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa..

..

3.89a.Pulse oksimetri

b.Jika diperiksa, hasil terendahc.Kapan1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa%

..

3.90Analisa gas darah /AGD

Jika diperiksa, lampirkan hasil1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INIBeri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan

3.91Akses vena

1.Ya, 2.Tidak

3.92Tranfusi

1.Ya 2. Tidak

3.93Parenteral nutrisi

1.Ya, 2. Tidak

3.94Pipa lambung untuk minum1.Ya, 2. Tidak

3.95FototerapI

1.Ya 2. Tidak

3.96Tranfusi tukar1.Ya 2.Tidak

3.97Surfaktan1.Ya 2.Tidak

3.98Antibiotik

Jika ya, jelaskan macam,kapan

dan lamanya

1.Ya 2. Tidak

....

3.99

Bedah

1.Ya 2. Tidak

3.100Lainnya dan kapan

....

4. 4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATALNoDiisi Tim

4.1Gravida (G) Partus (P)

Abortus (A)G.....P......A.......

4.2Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.51. Ya 2.Tidak

4.3Pemberi asuhan antenatal1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis

4.4

Jumlah asuhan antenatal

Trimester I ...kali, II...kali,III....kali

Total: .............................. kali

4.5Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal

a. Hb < 10g%b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 mingguc. Letak sungsang pada primigravidad. Kehamilan gandae. Perkiraan janin besar/kecilf. Edema muka/tangang. Tekanan darah S>140, D>90h. Sakit kepala yang tidak hilangi. Penyakit lain1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

...............................................

4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG4.6 Keluar air ketuban sebelum mulas

1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak

4.7Partus macet1.Ya, 2. Tidak

4.8Perdarahan Antepartum/Intrapartum1.Tidak ada 2.Plasenta previa

3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta

9.Tidak jelas

4.9Pre-eklamsi/Eklamsi

Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi

Eklamsi dengankejang 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia

3.Eklamsia 4.HELPP syndrome

9.Tidak jelas

4.10Panas tinggi

1.Ya 2.Tidak

4.11Keluar cairan berbau1.Ya 2.Tidak

4.12Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak

4.13Polihidramnion1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas

4.14Oligohidramnion1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas

4.15Gangguan mekanik

a.Penekanan tali pusat1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat

3. Lilitan tali pusat

b.Ruptur uteri1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam

3.Ada ruptur uteri

c.Malpresentasi1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang 4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda 7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)

d.Distokia bahu1. Ada 2.Tidak ada

4.16Kondisi janin spesifik 1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-maternal3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation

4.17Kondisi plasenta spesifik 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin

3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa 5.Lainnya

4.18Penyakit maternal

a.Infeksib. Non infeksi1.Ada,sebutkan................................2.Tidak

1.Ada,sebutkan.................................2.Tidak

4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANGNoBeri lingkaran dan isi pertanyaanDiisi Tim

4.19Lama persalinan 1.Fase laten:.....jam/ .......menit 2.Fase aktif: ......jam/.......menit

3.Kala 2:............jam/........menit

4.Kala 3:............jam/........menit /

/

/

/

4.20Cara persalinan1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep

3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi

5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria

4.21Jika seksio sesaria,jawab 4.19;20;21;21;22 a.Direncanakan sebelum persalinan1.Ya 2. Tidak

9.Tidak tahu

4.22b.Dilakukan atas indikasi1. Ibu 2. Neonatus

3. Atas permintaan orang tua

4.23c.Bersifat emerjensi1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu

4.24Jika seksio sesar emerjensi,

d.Kapan emerjensi terjadi1. Sebelum proses persalinan

2. Setelah proses persalinan

4.25Penolong persalinan

(bisa lebih dari 1 pilihan)1. Dukun 2. Keluarga 3.Bidan 4.Dokter 5.SpOG 6.Lainnya,....

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

NoBeri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

5.1Tanggal persalinan terdahulu (terakhir)/../ hh/bb/tt

5.2Hasil kehamilan terdahulu (terakhir):

Jika jawaban 3 atau 5,

(lahir hidup, meninggalBayi lahir dengan kelainan bawaan?1.Belum pernah hamil

2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup

3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal

4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup

5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal

6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu

a.0-6 hari b.7-28 hari

c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan

1.Ya, sebutkan ........................2.Tidak

5.3Masalah pada kehamilan terdahulu (yang terakhir)

a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan mata kabur /tekanan darah tinggi)b.Eklampsi ( kejang)

c.Robekan jalan lahir

d.Janin besar

k. Operasi sesar

l. Lainnya Jawaban bisa lebih dari satu

1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

6. SARANA DAN PRASARANASistemContohLingkariDiisi Tim

Fasilitas, peralatan atau bahan yang diperlukan (termasuk berfungsinya)a.Balon-sungkup neonatusb.Alat isap lendir neonatusc.Tempat resusitasi yang hangat1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada

Tenaga kesehatan (termasuk berfungsinya petugas)Sumberdaya manusia yang kompeten dalam tata laksana neonatus

a. Resusitasi neonatus

b. Manajemen laktasi

c. Manajemen BBLRd.Manajemen Terpadu Bayi Muda

e.Emergensi neonatus

1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada

7.MASALAH NON MEDISSistemContohLingkariDiisi Tim

Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))Komunikasi antar fasilitas kesehatanSurat pengantar1. Ada 2. Tidak ada

9. Tidak tahu1. Ada 2. Tidak ada

AdministrasiMengurus Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)1.Ada kesulitan

2. Tidak ada kesulitan9. Tidak tahu

8.RESUME

1. Keadaan neonatus .............................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Keadaan ibu ............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

3. Proses persalinan

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................9.PENYEBAB KEMATIAN Selang waktu terjadinya masalah sampai kematianExtended Wiggles

worth*Kode ICD 10**

HariJamKategori

1.KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati)

A. Penyebab utama bayi ....

.............

B. Penyebab lain bayi : ..........

C. Penyebab utama ibu :...

................

D. Penyebab lain ibu .........

E. Kondisi bayi lainnya ..........

2.KEMATIAN 7 HARI KEATAS

1.Penyebab langsunga. ........

Penyebab antara

b.

c. ..............

Penyebab dasar

d.........

2.Kondisi lain yang berkontribusi namun tdak berhubungan dengan 1a-d

....

................................................

* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .

**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal. 10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Telepon

Fax

TanggalTanda tangan:

3.58.d

Hal 1 dari 17RMP,April 2010Rahasia