RS AMP @ Formulir Perinatal 3-8 @ Formulir OVP (Revisi 20100524) @ Dinkes Prop

KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR OVPRAHASIA

KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKATCATATAN:

1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)

2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

1.1a.Nama responden

b.Hubungan responden dengan neonatus

c.Apakah responden tinggal bersama neonatus ..

1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain 5Lainnya1. Ya 2. Tidak

1.2a.Nama responden

b.Hubungan responden dengan neonatusc.Apakah responden tinggal bersama neonatus ..

1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain5.Lainnya1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATALBeri lingkaran dan isi pertanyaanDiisi Tim

2.1a.Tanggal kematianb.Jam kematian..//.. hh/bb/tt/ jam/menit

2.2Tempat kematian1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun

3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

2.3Sebab neonatus meninggal1. Sakit (termasuk trauma lahir)

2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAKNoBeri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

3.1Nama neonatus.............................................................

3.2Nama ibu.

3.3Umur ibutahun

3.4Pekerjaan ibu

3.5Pendidikan ibu1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA

6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

3.6Status pernikahan 1. Nikah 2, Tidak nikah

3.7Nama bapak..

3.8Umur bapak tahun

3.9Pekerjaan bapak

3.10Pendidikan bapak1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA

6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

3.11AlamatDesa/Kelurahan: .............................

RT/RW:..............................................

Kecamatan:..........................................

Kabupaten/Kodya:............................

3.12Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah

3.13Listrik1. Ya 2. Tidak

3.14Sumber air bersih1. Ya 2. Tidak

3.15Telepon1. Ya 2. Tidak

3.16Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak

3.17Memiliki buku KIA1. Ya 2. Tidak

3.18a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat

b. Bisa ditempuh dalam................. km

................. menit

3.19a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas

b. Bisa ditempuh dalam..................km

............... menit

4. NEONATUS4a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4b. KONDISI SAAT LAHIRDiisi Tim

4.1a.Tanggal kelahiran

b.Jam kelahiran..//.. hh/bb/tt/ jam/menit

4.2a.Tunggal atau kembar

b.Jika kembar, jumlahnya & bagaimana kondisi kembarannya1. Tunggal 2. Kembar.

1.Hidup 2. Mati

Jika mati, buat formulir kematian

4.3Jenis kelamin1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas

4.4Tempat kelahiran1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun

3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu

5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

4.5a.Berat lahir

b. Jika tidak ditimbang, besar bayi menurut pendapat ibu gram

1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal

4. Besar 5. Sangat besar

4.6Umur gestasi,

saat neonatus lahir ...............minggu,

atau .bulan

4.7Kelainan bawaan

Jika jawaban ya, kelainan pada:

a. Kepala

b. Wajah

c. Punggung

d. Mulut dan atau bibir

e. Mata

f. Telinga

g. Saluran pencernaan

h. Saluran kencing

i. Jantungj. Kaki dan atau tangank. Lainnya

Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas1. Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak

1.ya 2. Tidak

1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak .......................................................................

4.8Trauma lahir

(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)

Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:

a. Kepala

b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan

c. Tulang patah

d. Kulit memar/lukae. Lainnya1. Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

..

4.9Lahir dalam keadaanJika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst1. Lahir hidup

2.Lahirmati 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim

4.10Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan

3. Gerakan janin

3. Denyut jantung janinc. Janin hidup saat proses

persalinan1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan..1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan

1. Ya 2. Tidak

4.11Pada bayi yang lahir didapatkan

a.Maserasi/ mengelupas

Jika ya,

b. Mengelupas seberapa banyak c. Berbau1.Ya 2. Tidak

1.Sedikit 2. luas tubuh 3.Lebih dari luas tubuh

1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUPBeri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim

4.12a.Penilaian nafas saat lahirb.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai1.Bernafas 2. Tidak bernafas

1. Normal 2.Megap-megap

3.Tidak tahu

4.13Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu

4.14Bayi ditolong agar bernapas / menangis Jika ya, jelaskan apa yang dilakukan

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu.

.

1. 2.

4.15Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1

b.Salep mata

c.Mandi > 6 jam

d.Inisiasi menyusu Dini (IMD)

e.Diselimuti dan diberi topi

f.Perawatan tali pusar

g.Immunisasi

Diperiksa petugas kesehatan

h.umur 6-48 jam

i. umur 3-7 hari

j. umur 8-28 hari

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu


1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1. Ya,sebutkan ....................... 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK NoJika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapaDiisi Tim

4.16Kulit bayi:

a.Merah muda

b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.KuningJika kulit kuning:

1.Ya 2. Tidak

1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak1.Muncul pada umur < 24 jam

2.Menetap pada > 14 hari

3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

4.17Tali pusar:Jika tidak normal:

a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit

c.Berbau

d.Nanah e. Perdarahan 1. Normal 2. Tidak normal

1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak



1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak

f.Perawatan tali pusar yang telah

diberikan, jika tidak normal1.Bersih dan kering 2.Alkohol

3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya..............

4.18Perawatan tali pusar sebelum sakit.

Jika ya, lingkari yang sesuai

1. Ya 2. Tidak

1.Bersih dan kering 2.Alkohol

3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ............

4.19MenangisJika menangis tidak normal:

a.Lemah /merintih b.Melengking1.Normal 2.Tidak normal

3.Tidak menangis, pada usia.......

1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak

4.20Gerakan bayi

Jika no 2& 3,

mulai kapan1. Normal aktif

2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...

4.21Suhu tubuh (dengan perabaan)1. Normal 2.Dingin , pada usia 3.Demam, pada usia.

4.22Kejang1.Ya 2. Tidak

4.23

Ubun-ubun 1. Rata

2. Cekung, pada usia .

3. Cembung/membonjol, pada usia

4.24MataJika tidak normal

a.Cekung /cowong b.Bengkakc.Belekan

d.Kuning1.Normal 2. Tidak normal

1. Ya, pada usia .. 2.Tidak




4.25Mulut bayia.Mencucub.Kebiruanc.Mengeluarkan air liur terus

d.Bercak putih1. Ya, pada usia .. 2.Tidak




4.26Telinga

a.Mengeluarkan cairan b.Jika jawaban ya, apakah berbau



4.27Gangguan nafas

Jika jawaban ada:

a.Megap-megap

b.Tarikan kuat dinding dada

c.Cuping hidung kembang-kempis

d.Nafas cepat

e.Sesak nafas1. Ada 2. Tidak ada

1. Ya, pada usia 2.Tidak

1. Ya, pada usia 2.Tidak

1. Ya, pada usia 2.Tidak1. Ya, pada usia 2.Tidak1. Ya, pada usia 2.Tidak

4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan. b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?

..

..

..

.

.

.

4.29 Gangguan minum

1. Ya, pada usia. 2. Tidak

4.30Menyusu/minum1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.31ASI1. Ya 2. Tidak

4.32Minuman/makanan lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ada, sebutkan 1.Ada,pada usia ..Sebutkan

2.Tidak

4.33Muntah

Jika jawaban ya

a.Muntah sejak lahir

a. Warna muntahan hijau

b. Muntah lendir

c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak



1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak

4.34Perut

Jika jawaban tidak normal:

a.Kembung

b.Tegang

c. Ada benjolan1. Normal 2.Tidak normal

1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak



4.35Berak:

a. Tidak berak dalam 24 jam pertama

b. Frekuensi lebih sering dari biasanya

c. Warna tinja dempuld.Lendir

e.Ada darah1.Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia.. 2. Tidak




4.36Kencing:

1. a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama

2. b.Kencing 3 hari 1.Ya 2. Tidak

3. 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak

4.37Neonatus pernah mendapatkan pengobatan selama sakit

Jika jawaban ya,

Isilah informasi dibawah ini1. Ya

2. Tidak, alasannya

4.38Informasi rujukan

a. Kemana neonatus dirujuk?.

b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?

c. Kapan mencari pertolongan tsb?

Tanggal: .......jam .........

d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk dll)............................................................................................

...............................................................................................................

................................................................................................................

...............................................................................................................

e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............

g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di

tempat tsb? ......jam ......menit

h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk obat )...........................................................................................................................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan........................................

k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?

....................................................................................................................

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATALNoBeri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim

5.1Gravida/Partus/Abortus

G.....P......A......

5.2Apakah ibu memeriksakan kehamilanJika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.71. Ya 2.Tidak

5.3Tempat ibu memeriksakan kehamilan1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes3.BPS 4.Rumah bersalin

5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas 7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta

5.4Siapa yang paling sering memeriksa kehamilan ibu1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 9. Tidak tahu

5.5

Berapa kali ibu memeriksakan kehamilanTrimester I ....kali,II.....kali, III........kali

Total: .............................. kali

5.6Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:

a. Penolong.......................................................................................................

b.Tempat ...

c. Dana ......................................................

d.Pendonor darah ..................................

e.Transport

5.7Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. b. Hb 10 g%c. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggud. Letak sungsang pada primigravidae. Kehamilan gandaf. Perkiraan janin besar/kecilg. Edema muka/tanganh. Tekanan darah tinggii. Sakit kepala yang tidak hilangj. Berkurang atau hilangnya gerakan janin 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu









5.8j. Apakah selama hamil, ibumerokok /alkohol/ obat/NAPZA 1.Ya 2.Tidak

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANGLingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu

5.11Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu

5.12Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi) 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu

5.13Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.14Panas tinggi

1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.15Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.16Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.17Penyakit ibu lainnyaa.INFEKSI

Beri lingkaran pada jawaban yang sesuai, bisa lebih dari satu 1.Malaria 2.TBC3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/Sitomegalovirus /Herpes)

sebutkan 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................

b. NON INFEKSI

Beri lingkaran pada jawaban

yang sesuai, bisa lebih dari satu

1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal 3.Anemia 4.Kelainan darah 5.Kelainan tiroid 6.Asma

7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibui. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANGNoBeri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

5.18Lama persalinan ............. jam atau ........... menit

5.19Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan teratur) sampai melahirkan? ..............Jam

5.20Pada waktu bersalin, apa yang keluar dahulu1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong

2. Tangan 9. Tidak tahu

5.21Cara persalinan1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep

3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi

5.Seksio sesarea 6.Lainnya..

5.22Penolong persalinan

(Lingkari,

bisa lebih dari 1 pilihan)1. Dukun 2. Keluarga3.Bidan 4.Dokter5.SpOG 6. Lainnya, .............

5.23Mencari pengobatan untuk ibuJika jawaban ya,

a.Tempat yang dihubungi

b.Kapan?

c.Jarak ketempat rujukan

d.Pengobatan yang didapat

e.Hasil pertolongan1. Ya 2.TIdak

a.

b

c

d

e

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU NoBeri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

6,1Tanggal persalinan terdahulu (terakhir) .././..hh/bb/tt

6.2Hasil kehamilan terdahulu (terakhir):

1. Belum pernah hamil

2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup

3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal

4. Lahir hidup, kurang bulan, masih hidup

5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal

6. Lahir mati

7. Abortus

9. Tidak tahu

b.Jika jawaban 3 atau 5,

(lahir hidup, meninggal):1. 0-6hari 2. 7-28 hari3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan

c. bayi lahir dengan kelainan bawaan?1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak

6.3Masalah pada kehamilan terdahulu (yang terakhir)

aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan mata kabur /tekanan darah tinggi)

b.Eklampsi ( kejang)

c.Robekan jalan lahir

d.Janin besar

e.Operasi sesar

l. Lainnya Jawaban bisa lebih dari satu

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?SistemContohLingkariDiisi Tim

Personal/Keluarga/Masyarakat Terlambat mencari bantuan1. Ya 2. Tidak3.Tidak tahu

Menolak pengobatan atau dirawat2. Ya 2. Tidak

9. Tidak tahu

Status sosial ekonomi1. Rendah

2. Cukup

9. Tidak tahu

Sistem di masyarakat (SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K)1. Ada2. Tidak ada

9. Tidak tahu

Kondisi lain yang relevan (mis. bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga)1. Ada

2. Tidak ada

9. Tidak tahu

Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan1.Baik

2.Tidak baik

9. Tidak tahu

Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan1.Baik

2.Tidak baik

9. Tidak tahu

Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan pertolongan 1.Ada

2.Tidak ada

9.Tidak tahu

Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan1. Ya 2. Tidak

9. Tidak tahu

Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan1. Ya 2. Tidak

9. Tidak tahu

Lokasi fasilitas sulit dijangkau1. Ya 2. Tidak

9. Tidak tahu

Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan1. 1. Ya 2. Tidak

9. Tidak tahu

AdministrasiKesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)1. Ya 2. Tidak

9. Tidak tahu

8. RESUMEKEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI1. Keadaan bayi : .............................................................................................................................

2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................

KEMATIAN 7-28 HARI 1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................

2. Keadaan ibu ...................................................................................................................9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

TeleponFax

TanggalTanda tangan:

PAGE Hal 1 dari 3OVP 24Mei 2010 RAHASIA

RS AMP @ Formulir Perinatal 3-8 @ Formulir OVP (Revisi 20100524) @ Dinkes Prop

Documents

Transcript of RS AMP @ Formulir Perinatal 3-8 @ Formulir OVP (Revisi 20100524) @ Dinkes Prop