Formulir RMP Perantara (Revisi 20100524)

8/18/2019 Formulir RMP Perantara (Revisi 20100524)

1/16

1.1

1.2

1.3

1.4

5.a

b

1.5.a

1.6

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATANFORMULIR RMP I PERANTARA

RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL

CATATAN:

1. Formulir ini diisi oleh petugas di fasilitas kesehatan yang pernahmerawat kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janinsejak usia kehamilan 6 ulan (!! minggu" s#d ayi aru lahirsampai usia !$ hari% lahir mati maupun lahir hidup".

!. &eri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. 'olom imakan diisi oleh im A)* di kaupaten#kota

+. ,ampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan-

otopsi eral dan partograf (untuk kematian neonatal dini /06hari" pada formulir ini

. ,engkapi formulir dalam 1 hari sejak terjadinya kematian perinatal0neonatal.

1.LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

1.1

Provinsi ……………………………………………………..

1.

2

Kabupa!n"Koa#a$%

a

……………………………………………………..

1.&

Insiusi 1.P!#!rina' 2. ()asa

1*+

Lo,asi !#pap!ra)aan

1. Poin$!s"Pos,!s$!s . R( T%p! /

2. 0P( . R( T%p!

&. Ru#a' b!rsain 3. R( T%p! 0

+. Pus,!s#as non PONE/ 4. R( T%p! A

5. Pus,!s#as PONE/ 16. R(()asa

11.Lainn%a ………………………………..1.5

Kapan n!onausb!ra$a$i 7asiias ,!s!'aanini

a.Masu, …"…"..''"bb"b.K!uar …"…"…''"bb"

1.

No#!r r!,a# #!$i, n!onausBPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa diisino register

……

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

8a 1 $ari 1 RMP Perantara,24 Mei 2! RA8A(IA


2/16

2.3

2.5

2.8

2.10

2.1

2.2

2.9

2.7

2.6

2.4

No Kasus

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim2.1 Na#a n!onaus9 ………………………………………….

2.2 Na#a ibu ………………………………………….

2.& U#ur ibu ………………a'un2.+ P!,!r:aan ibu ………………………………..………2.5 P!n$i$i,an ibu 1. Ti$a, (!,oa' 2.Ti$a, a#a

(/&.Ta#a (/ +. Ta#a (MP5.Ta#a (MA .Ta#aA,a$!#i "Univ!rsias 4. Ti$a,a'u

2. Na#a bapa,

………………………………………..

2. U#ur bapa, …………… a'un

2.3 P!,!r:aan bapa, ………………………………………2.4 P!n$i$i,an bapa, 1.Ti$a, (!,oa' 2. Ti$a, a#a

(/&. Ta#a (/ +. Ta#a (MP5.Ta#a (MA .Ta#aA,a$!#i "Univ!rsias 4.

Ti$a, a'u2.16

Aa#a /!sa"K!ura'an; .............................RT"RW;..............................................

K!


3/16

b

3.1.a

3.2

3.3

3.4.a

b

3.5

3.6.a b

3.7

3.8

h

d

d

g

f

a

b

c

e

f

h

e

f

g

3.8

No Kasus

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………&. b KONDISI SAAT LAHIRNo Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim&.1 a.Tan==a ,!a'iran

b.>a# ,!a'iran…../……/…….. ''"bb"……"…… :a#"#!ni

&.2 Tun==a",!#bar "ika kembar,

berapa#

1.Tun==a 2. K!#bar

……&.& >!nis ,!a#in 1. La,i-a,i 2.P!r!#puan

&. Ti$a, :!as

&.+ T!#pa a'ir.a$%pakah neonatus lahir di&asilitaskesehatan ini

1.?a 2. Ti$a,

b$ 5ika tidak ,lingkari

ja'aban yangsesuai

1.Ru#a' 2.Ru#a' $u,un &. 0P(+.Poin$!s"Pos,!s$!s 5.Ru#a' b!rsain.Pus,!s#as non PONE/ .Pus,!s#asPONE/ 3.Ru#a' sa,i 16./aa#p!r:aanan ,! 7asiias ,!s!'aan11.Lainn%a;……………………

&.5 0!ra a'ir ………… …………….=ra#&. U#ur =!sasi* saa n!onaus

a'ir …………..#in==u*aau .……buan

&. P!ru#bu'an :anin

1.(!suai #asa ,!'a#ian 2.K!

!.……………………….…………..7.……………………….… .……….

8a & $ari 1 RMP Perantara,24 Mei 2! RA8A(IA


4/16

3.10

l

m

k

j

3.11

3.15.a

i

a

b

c

d

e

3.12.a

b

3.13

3.14.a

b

c

No Kasus

'. >anun=i. Ka,i $an aau an=an

j$ Do'n syndromk$ *elainan kromosom lainl$ *elainan metabolik

#. Lainn%a.........................+ama kelainan tersebutdiatas

=………………………...………….'…………………………………….i…………………………………….

:…………………………………….,…………………………...……….

………………………….………….#……………………………………………………………………….

&.4 T&a'(a !a)"&@>!:as pa$a ba%i baru a'ira,iba pros!s p!rsainan. "ika ja'aban ya,lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan( bisa lebih dari satu)

1.?a 2. Ti$a,

a$ *epalab$ Tangan/kaki tidak bisa

digerakkan-$ Patah tulang

d$ *ulit memar/lukae$ .ainnya

a.……………………………b……………………….…anin 'i$up saa pros!s

p!rsainan

1.?a 2. Ti$a,

&.1+

a.Tan$a#as!rasi"#!n=!upas "ika ya,b. M!n=!upas s!b!rapaban%a,


5/16

3.22

3.25.a

b

3.23

3.16

3.20

3.21.a

.b

c

de

f

g

3.17

3.18

3.19

b

3.24

No Kasus

5 b$"ika berna&as,lingkari ja'aban yang

sesuai

b!rna7as1.Nor#a 2.M!=ap-#!=ap&.Ti$a, a'u

&.1

Air ,!uban i$a, :!rni' aaub!ra#

......"........".......8'"bb"

.......... ; ....... >a#;#!ni

&.2&

0!ra )a,u #asu, ………………. =ra#

&.2+

P!n=obaan s!b!u#$aan= ,! 7asiias,!s!'aan ini

1. Ti$a, $ia,u,an p!n=obaan2. P!n=obaan s!n$iri&. P!n=obaan $i 7asiias

,!s!'aan&.2 a.N!onaus 1.?a 2. Ti$a,



6/16

3.27

3.28

3.30.a

b

c

d

e

3.31

a

b

3.32

b

c

3.35

a

3.33

3.34

3.26

c

3.29

d

e

No Kasus

5 $iru:u, "ika ja'aban ya,b$.ingkari yangmerujuk ke&asilitas

kesehatan ini

1.Poin$!s"Pos,!s$!s 2. 0P( &.Ru#a'0!rsain+. /o,!r u#u# 5.Pus,!s#as non PONE/.Pus,!s#as PONE/ .R( %p! / 3.R(

T%p!

4.R( %p! 0. 16.R( s)asa 11./o,!rsp!siais 12. Lainn%a;…


7/16

3.41.a

b

c

d

e

3.37

3.38

3.36

3.39

3.40

No Kasus

&.&

P!r7usi :arin=an C&$!i,(-apillary re1ll)

1. ?a 2. Ti$a, 4. Ti$a, $ip!ri,sa

&.&

M!#!ru,anr!susiasi

"ika ya, jelaskankan yangdilakukan

1. ?a 2. Ti$a,……………………………………….…………………..

..........................................................................................

........................................................................

.................

........................................................................

.................

........................................................................

.................

........................................................................

.................

........................................................................

.................

........................................................................

..................

&.&3

M!#!ru,an o,si=!n "ika ya, jelaskan

1. ?a* berapal/menit .................................2. Ti$a,*alasannya$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

&.&4

P!#!ri,saan aipusa

1. Nor#a 2. Ti$a, nor#a >i,a i$a, nor#a* :!as,an;.......................................................................................................................................................

&.+6

P!#!ri,saan p!ru 1. Nor#a 2. Ti$a, nor#a >i,a i$a, nor#a* :!as,an;....................................................................................................................................................................................................................................

&.+1

(aus 8ID 1.Posii7 2.N!=ai7 4.Ti$a,$ip!ri,sa

&.+2

R"#a0a# 0aa ##a'0 (a0' a0"!"a0 "#"

/ia=nosis aau r!su#!

…………………………………………………………………………….……………………………………..……………………………………….…………………………………..…………………………………………

3. KONDISI TERBURUK SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi TimKa+aa# '('(

&.+1

K'!" $a":a.M!ra' #u$ab.K!biruan


8/16

b

3.42

a

d

c

b

3.44

.a

b

3.45

3.47

3.49

3.48

3.46

3.43.a

e

No Kasus

!.Kunin=

"ika kulitkuning

1$ ?a* pada usia .............. 2.Ti$a,1.Mun


9/16

c

3.50

3.51

a

b

c

d

d

b3.52.a

3.53.a

b

3.55

3.54

a

c

b

d

No Kasus

"ika ada, sebutkan ……………………………………….&.56

Ubun-ubun 1. Raa2. !,un=* pada usia…………

……………….&. !#bun="#!#bon:o* pada usia

3333&.51

Maa "ika tidak normala.!,un= "


10/16

3.57.a

3.58

3.56

b

c

3.59

3.60

3.61

3.63

3.64

a

b

c

d

3.62

No Kasus

33333333333333333333333333333Saat terburuk selama di &asilitas kesehatan ini ( lanjutan)

3.5

M!#!ru,an o,si=!n "ika ya, apa diberikanoksigen

1. ?a2. Ti$a,1. ?a* pada usia……………………….

2. Ti$a,* alasannya ……………….&.5

M!#!ru,an aa banuunu, p!rna7asan;-PAP

"ika ya, apakahdiberikan

- D!niaor #!,ani, "ika ya, apakahdiberikan

1. ?a2.Ti$a,1. ?a* padausia..................................2. Ti$a,*alasannya...........................1. ?a 2.

Ti$a,1. ?a* pada

usia..................................2. Ti$a,*alasannya...........................

Ga#'a# a&+"5a0'!&&.5

3

Fr!,u!nsi :anun="#!ni

a. C 166"#!ni b. 16"#!ni

1.?a 2.Ti$a, &.Ti$a, $ip!ri,sa1.?a 2.Ti$a, &.Ti$a, $ip!ri,sa

&.5

4

P!r7usi :arin=an &$!i,(-apillary re1ll)

"ika ya,jelaskan apa yang dilakukan

1?a 2. Ti$a, &.Ti$a, $ip!ri,sa...................................................................

....................................................................

........................................................

...............P&' +a# 0a!'&a# 4#*aa#

&.6

Gan==uan #inu# 1. ?a* pada usia333$ 2. Ti$a,

&.1

M!n%usu"#inu#

"ika lemah atau tidak bisa,

pada usia

1.Kua 2.L!#a' &. Ti$a,

bisa

………………………………….&.

2

A(I 1. ?a 2. Ti$a,

&.

&

A$a,a' #inu#an"#a,ananain %an= $ib!ri,an s!ainA(I

"ika ja'aban ada, sebutkan

1.A$a* pada usia ………..2.Ti$a,

…………………………………&.

+

M'#a) "ika yaa.Muna' s!:a, a'irb. Warna #una'an

'i:au


11/16

3.71

3.65

a

b

c

3.66.ad

b

c

e

d

3.67.ad

b

3.68.a

b

c

d

3.69.a

b

c

3.70.a.b

d

No Kasus

1. ?a* pada usia $$$$$$$$$$$$$$ 2. Ti$a,

&.

5

P&' "ika tidak normal; a.K!#bun= b.T!=an=


12/16

b

3.76

3.77

3.78

3.80

3.75

a

b

3.73

3.74

3.79

3.81

3.72

4.1

No Kasus

............................................................................................

........................

&.2

Foo Ron=!n "ika ja'aban ya*

:!as,ana. Ma


13/16

4.1

4.2

4.3.a

cd

e

f

g

h

4.4

4.5

4.6

4.7

4.8

c

d

e

b

No Kasus

+.2 Asu'an an!naa "ika a, Teruskan ke

pertanyaan 4$5

1.?a* b!rapa ,ai...........2.Ti$a,

+.& Risi,o %an= $i!#u,an saaasu'an an!naa;

a.8b C 16 =b.L!a, inan= pa$a usia,!'a#ian &2 #in==u+. P!r$ara'anAn!paru#"Inraparu#

1.Ti$a, a$a 2.Pas!napr!via&.Pas!na !a, r!n$a' +. (ousio

pas!na4.Ti$a, :!as

+. Pr!-!,a#si"E,a#siPre6eklamsi$ +yeri kepala/

pandangan mata

kabur/tekanan darah tinggi7klamsi dengankejang

1.Ti$a, a$a 2.Pr!-E,a#sia&.E,a#sia +.8ELPP

s%n$ro#!4.Ti$a, :!as

8a 1& $ari 1 RMP Perantara,24 Mei 2! RA8A(IA


14/16

4.9

4.10

4.11

4.12

4.13.a

4.15

416.a

b

4.17.1

418

419

b

c

d

4.14

No Kasus

+.3 Panas in==i 1.?a 2.Ti$a,+.4 K!uar


15/16

420

421

422

423

No Kasus

pertanyaan berikutnyaa./ir!n


16/16

No Kasus

Na#a@uis,an

>abaan

T!!pon FaJ

Tan==a Tan$a an=an;


Formulir RMP Perantara (Revisi 20100524)

Documents

Transcript of Formulir RMP Perantara (Revisi 20100524)