26/3/2016 FORMULIR PENDAFTARAN

https://docs.google.com/forms/d/1wZtXi7z28ASSPTVZ3IpEoS7FqbVDdGZoej­h7fzR6Mo/edit?c=0&w=1&usp=mail_form_link 1/4

FORMULIR PENDAFTARANUnit Kegiatan Mahasiswa Pers ­ Dunia Media Pers UnsamBERANI BERSUARA FAKTA!!!

WEB : dumpupersaceh.wordpress.com ,  LINE : http://line.me/ti/p/%40tvr7357j

* Wajib

open recruitment angkatan II tahun 2016

NO : 02/SK­KET/UPD/III/2016

DATA DIRI

1. Nama lengkap : **di isi dengan lengkap dan benar

2. Jenis Kelamin : *Tandai satu oval saja.

 Laki­laki

 Wanita

 Yang lain: 

3. Teempat Lahir *

4. Tanggal Lahir : * Contoh: 15 Desember 2012

5. Alamat 1 : **tulis alamat rumah anda yang sebenarnya secara lengkap 

 

 

 

 

26/3/2016 FORMULIR PENDAFTARAN

https://docs.google.com/forms/d/1wZtXi7z28ASSPTVZ3IpEoS7FqbVDdGZoej­h7fzR6Mo/edit?c=0&w=1&usp=mail_form_link 2/4

6. Alamat 2 :*di isi jika anda kos/kontrak 

 

 

 

 

7. Handphone : *

8. Email : **email yang masi aktif

9. Media sosial :*mis. facebook/BBM/twetter/instagram/Line 

 

 

 

 

PENDIDIKANdiisi dengan lengkap dan benar

10. Fakultas : *contoh : Fakultas Pertanian

11. Program study : *Contoh : Agroteknologi

12. Tingkat/semester : *Contoh : IV (empat)

13. NPM : *

Lainnya

26/3/2016 FORMULIR PENDAFTARAN

https://docs.google.com/forms/d/1wZtXi7z28ASSPTVZ3IpEoS7FqbVDdGZoej­h7fzR6Mo/edit?c=0&w=1&usp=mail_form_link 3/4

14. Mengapa anda bergabung di UKM­PERS DUMPU?? 

 

 

 

 

15. Motivasi anda di UKM­PERS DUMPU?? 

 

 

 

 

16. HobyCentang semua yang sesuai.

 soprt

 membaca

 menulis

 traveling

 Yang lain: 

17. Seberapa sering anda membaca berita??Tandai satu oval saja.

 Sering

 sering sekali

 jarang

 jarang sekali

 tidak pernah

18. diamana biasa anda mendapat informasi??Centang semua yang sesuai.

 Televisi

 Surat Kabar cetak

 Surat kabar Online

 Majalah

 Tabloid

 Yang lain: 

NEXT...

info selanjutnya segera di kirim melalui no handphone dan email anda,  harap segera registrasi ulang di sekretariat UKM PERS­DUMPU pd waktu yang telah di tentukan, terimakasih.

26/3/2016 FORMULIR PENDAFTARAN

https://docs.google.com/forms/d/1wZtXi7z28ASSPTVZ3IpEoS7FqbVDdGZoej­h7fzR6Mo/edit?c=0&w=1&usp=mail_form_link 4/4

Diberdayakan oleh

 http://youtube.com/watch?v=ylwNeGM5prc