SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN ( STKIP )

BINA BANGSA MEULABOH

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

PAS PHOTO KELENGKAPAN BERKAS ALASAN ANDA KULIAH DI STKIP BBM

Pas photo 3 x 4 ...........................................................................................

Pas Photo 1 x 1,5 ...........................................................................................

Fotocopy Ijajah akhir ...........................................................................................

Fotocopy NEM/SKHU ...........................................................................................

Catatan : Meulaboh, ....................... 2015

*) Dapat memilih lebih dari 1 program studi Peserta *) Centang pada pilihan I dan pilihan II jika ada.

Pada saat pengembalian formulir akan diberikan

Kartu Ujian dan dibawa saat ujian ( ............................................................. )

Alamat Sekarang Jalan & Nomor :

Desa/ Kelurahan & Kecamatan :

Kab / Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

Tempat/ Tgl Lahir :

No.Hp / Email :

Tinggi badan / Berat badan / Gol darah :

Biodata Orang Tua Wali

Nama Ortu/wali

Pekerja Ortu

Pendidikan Ortu

Ayah : Ibu :

Ayah : Ibu :

Ayah : Ibu :

Penghasilan Ortu Ayah : Ibu :

Alamat

Ortu/Wali

Jalan & Nomor :

Desa/ Kelurahan & Kecamatan :

Kab / Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

Telp/ Hp/ Ortu :

Program Pilihan * : Pilihan I

S-1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar

S-1 Pendidikan Biologi

S-1 Pendidikan Matematika

Pilihan II

S-1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar

S-1 Pendidikan Biologi

S-1 Pendidikan Matematika

4x6

2

2

2

2

Nomor :