FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER (S2)

PASCASARJANA IAIN SURAKARTA

Gedung Pascasarjana : Jl. Pakis – Wonosari Pakis Delanggu Klaten

Telp. (0272) 5533410 Kodepos 57473

Website : www.pascasarjana.iain-surakarta.ac.id

Email : ppsiainska@yahoo.co.id

pascasarjanaiainska pascasarjanaiainska @PpsIAINSka

PMB ONLINE : siakad.iain-surakarta.ac.id/pmb.php

TEMPEL

PAS PHOTO

4X6

BERWARNA

NO. PENDAFTARAN : ………………………………………………

NAMA : ………………………………………………

PROGRAM STUDI : ………………………………………………

TAHUN AKADEMIK : ………………………………………………

1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA

PASCASARJANA Jl. Pakis – Wonosari Pakis Delanggu Klaten Telp. (0272) 5533410 Kodepos 57473

Website : www.pascasarjana.iain-surakarta.ac.id Email : pascasarjana@iain-surakarta.ac..id

PENGANTAR

Formulir ini merupakan blangko seleksi pendaftaran masuk Pascasarjana Institut

Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta yang harus diisi lengkap. Pengisian dilakukan

dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak. Lampiran-lampiran (foto copy)

yang diminta hendaknya disahkan oleh pejabat yang berwenang demi menghindarkan

kesulitan bagi saudara di kemudian hari.

Formulir ini sebagai salah satu persyaratan untuk pemrosesan saudara

memasuki Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta sehingga

kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu,

Pascasarjana akan mengadakan seleksi.

Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran harap

segera diserahkan di bagian akademik (Bagian Penerimaan Mahasiswa Baru)

Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta.

Semoga saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Pascasarjana Institut

Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta.

Surakarta, …………………..........

Direktur,

Dr. H. Baidi, M.Pd

NIP. 19640302 199603 1 001

2

Manajemen Pendidikan Islam (MPI)

Pendidikan Bahasa Arab (PBA)

Pendidikan Agama Islam (PAI)

Hukum Ekonomi Syariah (HES)

Ditanggung Sendiri oleh Mahasiswa

Beasiswa dari : …………………………………………………………………………..

(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupanya)

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

2. NIP/ NIY*) :…………………………………………………………………….

3. Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan

4. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………………………………

5. NIK : …………………………………No. KK ..………………………

6. Alamat : Dsn. ………………… RT/RW ……………. Kel. …………….

Kec. ………………… Kab. ………………... KP. …………….

7. No. Telp/ HP : ……………………………………………………………………

8. E-mail : ……………………………………………………………………

9. Agama/ Warga Negara : …………………………….. Indonesia Asing

10. Pekerjaan/Penghasilan: …………………………….. Rp. ……………………/ bulan

11. Alamat Instansi : ……………………………………………………………………

12. Tinggi /Berat Badan : ………………cm ……………. kg

13. Golongan Darah : ……………………………………………………………………

14. Tahun Masuk/ Angktn : ……………………………………………………………………

15. Jalur Masuk : tes bebas tes bea siswa

16. Penerima KPS/ No.KPS: …..……………………………… No. KPS …………………..

PROGRAM STUDI PILIHAN

BIAYA PENDIDIKAN

1. DATA PRIBADI

3

Perguruan Tinggi yang pernah di tempuh sampai selesai :

1. Asal Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………

2. Bidang Keilmuan/ Jurusan : ……………………………………………………………

3. Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………

4. Alamat Perguruan Tinggi :……………………………………………………………

……………………………………………………………

5. Nomor Ijazah : ……………………………………………………………

6. Lulus Tanggal : ……………………….. SKS ………….. IPK ………..

1. Ayah

a. Nama :……………………………………………………………………

b. NIK :...............................................................................................

c. Tempat/ Tgl Lahir :...............................................................................................

d. Agama :...............................................................................................

e. Pekerjaan/ Penghasilan: ............................................ Rp. ......................................

f. Pendidikan Terakhir :...............................................................................................

g. Alamat :...............................................................................................

.................................................. HP. ....................................

3.2 Ibu

a. Nama :……………………………………………………………………

b. NIK :...............................................................................................

c. Tempat/ Tgl Lahir :...............................................................................................

d. Agama :...............................................................................................

e. Pekerjaan/ Penghasilan: ............................................. Rp. .....................................

f. Pendidikan Terakhir :..............................................................................................

g. Alamat :...............................................................................................

..................................................... HP. .................................

2. RIWAYAT PENDIDIKAN

3. DATA ORANG TUA/ WALI

4

1. Pekerjaan : ……………………………………………………………………

2. Jabatan : ……………………………………………………………………

3. Nama Instansi : ……………………………………………………………………

4. Alamat Instansi : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Telepon : …………………………. Fax : …………………….

E-mail : …………………………………………………………

5. Nama Atasan : ……………………………………………………………………

Telepon/ HP : …………………………..………………………

Mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan, ditulis tangan dengan huruf balok

yang jelas dan rapi serta dilampiri persyaratan sebagai berikut :

1) Foto copy ijazah S2 dilegalisir sebanyak 2 lembar

2) Foto copy transkrip nilai dilegalisir sebanyak 2 lembar.

3) Pas Foto ukuran 2 X 3 = 2 Lembar.

4) Pas Foto ukuran 3 X 4 = 2 Lembar.

5) Pas Foto ukuran 4 X 6 = 2 Lembar.

6) Softcopy Foto

7) Foto copy KK 2 lembar

8) Foto copy KTP 2 lembar

9) Curriculum Vitae (CV)

10) Bukti Pembayaran biaya pendaftaran

4. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR

5. PERSYARATAN PENDAFTARAN

5

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, ………………………………….. dengan

disaksikan oleh *) ……………………………………… atasan langsung / orang tua / wali

saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.

2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan

mahasiswa baru di Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta.

3. Apabila saya diterima di Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN)

Surakarta, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku di

Pascasarjana Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Surakarta.

….………………………........

Mengetahui/ menyetujui *)

…………………………………

(Nama lengkap & Tandatangan)

Calon Peserta

…………………………………

(Nama lengkap & Tandatangan)

Catatan :

Bagi pendaftar yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui dan disetujui

oleh atasan langsung.

*) Atasan langsung bagi yang sudah bekerja/ Orang tua/ Wali

6. PERNYATAAN PROSEDUR PASCASARJANA

Materai

6000