Formulir Kuesioner Gaky Kel 3
-
Upload
oktariyanti-m-wardhani -
Category
Documents
-
view
182 -
download
30
Transcript of Formulir Kuesioner Gaky Kel 3
FORMULIR KUESIONER
I. Identitas Reapondena. Nama responden : Sri Karminahb. Nama ayah/ibu :c. Pekerjaan : Ibu rumah tanggad. Pekerjaan Suami/Istri : PNSe. Jumlah anak : 2 (Dua)f. Alamat : Desa Wingko tinompo, RT. 01 RW. 03 NO. 5 Kel. Ngombol
Kec. Porworejo Jawa TengahII. Karakteristik Respomsen
a. Umur / tgl lahir : 48 tahun / 8 maret 1964b. Jenis kelamin : Perempuan
III. Pemeriksaan Fisik/Laba. TB : 152 cmb. BB : 47 kgc. Z – Score : d. Jenis Gangguan : Hyperthyroide. TGR : Grade 2
IV. Konsumsi Makanan Kaya Yodium
No.
Bahan Makanan
Tdk prnh
1-3X/bln
<3 X/mgg
3-5 X/mgg
1X/hr 2X/hr 3X/hr Skor
1 Ikan Laut 02 Ikan asin 03 Ikan teri 0
V. Jenis Makanan Yang Mengandung Zat Goitrogen
No.
Bahan Makanan
Tdk prnh
1-3X/bln
<3 X/mgg
3-5 X/mgg
1X/hr 2X/hr 3X/hr Skor
1. Singkong 1
2. Ketela rambat
0
3. Daun Singkong
10
4. Kol 105. Buncis 10
6. Kacang Tanah
1
7. Kacang Polong
0
8. Jagung 19. Sawi 0
VI. Food Recall
Hari/Tanggal : Selasa, 13 Februari 2013
Waktu Makan
Nama Hidangan
Nama Bahan Makanan
Berat
URT Gram
Pagi
Nasi 1 centong
Tempe gorengTempe 2 ptg Minyak
Tahu gorengTahu 2 ptg
Minyak
Siang
Nasi 1 centong
Sayur Sop
Wortel Kentang
Kol Buncis
Tempe gorengTempe 2 ptg Minyak
Tahu gorengTahu 2 ptg
Minyak
Malam
Nasi 1 centong
Sayur Sop
Wortel Kentang
Kol Buncis
Tempe gorengTempe 2 ptg Minyak
Tahu gorengTahu 2 ptg
Minyak