FORMULIR KUESIONER

I. Identitas Reapondena. Nama responden : Sri Karminahb. Nama ayah/ibu :c. Pekerjaan : Ibu rumah tanggad. Pekerjaan Suami/Istri : PNSe. Jumlah anak : 2 (Dua)f. Alamat : Desa Wingko tinompo, RT. 01 RW. 03 NO. 5 Kel. Ngombol

Kec. Porworejo Jawa TengahII. Karakteristik Respomsen

a. Umur / tgl lahir : 48 tahun / 8 maret 1964b. Jenis kelamin : Perempuan

III. Pemeriksaan Fisik/Laba. TB : 152 cmb. BB : 47 kgc. Z – Score : d. Jenis Gangguan : Hyperthyroide. TGR : Grade 2

IV. Konsumsi Makanan Kaya Yodium

No.

Bahan Makanan

Tdk prnh

1-3X/bln

<3 X/mgg

3-5 X/mgg

1X/hr 2X/hr 3X/hr Skor

1 Ikan Laut 02 Ikan asin 03 Ikan teri 0

V. Jenis Makanan Yang Mengandung Zat Goitrogen

No.

Bahan Makanan

Tdk prnh

1-3X/bln

<3 X/mgg

3-5 X/mgg

1X/hr 2X/hr 3X/hr Skor

1. Singkong   1

2. Ketela rambat

0

3. Daun Singkong

10

4. Kol 105. Buncis 10

6. Kacang Tanah

1

7. Kacang Polong

0

8. Jagung 19. Sawi 0

VI. Food Recall

Hari/Tanggal : Selasa, 13 Februari 2013

Waktu Makan

Nama Hidangan

Nama Bahan Makanan

Berat

URT Gram

Pagi

Nasi 1 centong

Tempe gorengTempe 2 ptg Minyak

Tahu gorengTahu 2 ptg

Minyak

Siang

Nasi 1 centong

Sayur Sop

Wortel Kentang

Kol Buncis

Tempe gorengTempe 2 ptg Minyak

Tahu gorengTahu 2 ptg

Minyak

Malam

Nasi 1 centong

Sayur Sop

Wortel Kentang

Kol Buncis

Tempe gorengTempe 2 ptg Minyak

Tahu gorengTahu 2 ptg

Minyak