Form Praktis TPK

PNPM Mandiri Perdesaan Form 65.a

Buku Bimbingan TPK dan Pelaku di DesaDesa : ........................... Halaman : ......

Tgl. Pembimbing Isi Bimbingan Tanggapan Paraf

PNPM Mandiri Perdesaan

DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK

Kabupaten : Bojonegoro

Kecamatan : Kalitidu

Desa : ................

Nama Umur AlamatL P Pm RTM

1 1

2

3 3

4

5 5

6

7 7

8

9 9

10

11 11

12

13 13

14

15 15

16

17 17

18

19 19

20

Keterangan : Ketua TPK Ketua Kelompok / Mandor

L : Laki - laki

P : Perempuan

Pm : Pemuda / i

RTM : Rumah Tangga Miskin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Urut

Kelamin L/P

Pemuda Ya/Tidak

Tanda Tangan / cap jempol jari kiri

Form. 44

Formulir A

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Ketua Kelompok / Mandor

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


PNPM Mandiri Perdesaan DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA Form. 45

( Untuk Pembayaran Sistim Harian) Formulir B

Desa : ....................... Lokasi Kegiatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insentif untuk 1 HOK Pekerja : Rp . . . . . . . . . . . . .

Jenis Keg. : ....................... Tanggal Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insentif untuk 1 HOK Tukang / Kepala Tukang : Rp . . . . . . . . . . . . .

Masa Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insentif untuk 1 HOK Mandor : Rp . . . . . . . . . . . . .

No. Nama RTM L P

Kategori Asal Jumlah HOK Jumlah Insentif

Pk Tk Md Dl Ds Lr Ds Pk Tk Md RTM

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Jumlah Jumlah

Keterangan :

L : Laki - laki Tanggal Pembayaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . .P : Perempuan Ketua TPK Ket. Kelompok / Mandor BendaharaPk : PekerjaTk : TukangMd : MandorDl Ds : Dalam Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lr Ds : Luar DesaRTM : Rumah Tangga Miskin

Hari Orang Kerja (HOK) Menurut Tanggal


Total (Rp)

RTM (Rp)

PNPM Mandiri Perdesaan Form. 46

DAFTAR PERHITUNGAN HOK & PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG Formulir C

Kecamatan : Kalitidu

Desa : . . . . . . . . . . . . . . . Lokasi Kegiatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standar HOK Ekivalen : . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jenis Keg. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insentif untuk 1 HOK Pekerja : . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Masa Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Nama RTM L PKategori Asal Jumlah Insentif

Tanda Tangan / cap jempol jari kiriPk Tk Md Dl Ds Lr Ds Total (Rp) RTM (Rp)

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Jumlah Jumlah

Keterangan :

L : Laki - laki Tanggal Pembayaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P : Perempuan Ketua TPK Ket. Kelompok / Mandor Bendahara

Pk : Pekerja

Tk : Tukang

Md : Mandor

Dl Ds : Dalam Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lr Ds RTM : Luar DesaRTM : Rumah Tangga Miskin

Volume yang dihasilkan

Standar HOK Ekivalen

Jumlah HOK Ekivalen

Jumlah HOK RTM

PNPM Mandiri Perdesaan Form. 41BUKU MATERIAL / BAHAN

Desa Katur Jenis Kegiatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lembar ke : . . . . . .Kecamatan Kalitidu Jenis Material: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dari : . . . . . .Kabupaten Bojonegoro Target Volume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Material / Bahan yang diterima Material yang dibayar

No. Tanggal Nama Suplier Volume Tanda v

Pindahan

1 6/1/2012 CV. Mulya Jaya prima 1 100 100









10 6/26/2012 CV. Mulya Jaya prima 10 100 1,000

11 6/28/2012 CV. Mulya Jaya prima 11 100 1,100

Jumlah dipindahkan

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . Diketahui, Disetujui Dibuat oleh :

FK / FT Ketua TPK Sekretaris TPK

Darto Suprobo, SH / Endi Widiyan S, ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Bukti/DO

Jumlah Komulatif

No. Bukti

Tanggal Pembayaran

Volume yang dibayar

PNPM Mandiri Perdesaan Form. 40CATATAN HARIAN PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN

Desa : . . . . . . . . . . . . Jenis Prasarana : . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . Kec. : Kalitidu Jenis Material : . . . . . . . . . . . . . . . . . Kab. : Bojonegoro Jumlah Volume : . . . . . . . . . . . . . . . . . Lembar ke . . . . Dari . . . .

No. Jam Volume Keterangan

Disetujui,Pengirim Penerima 2 Penerima 1

................................. ............................... .................................Pemasok Sekretaris TPK Checker

Nomor Polisi Kendaraan

Nomor Bukti / DO

Ukuran P x L x T

Catatan : Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material

PNPM-Mandiri Perdesaan Form. 36RENCANA PENGGUNAAN DANA

Desa : .............. RPD ke : ......Kecamatan : KalitiduKabupaten : Bojonegoro

No UraianVolume Harga

Kebutuhan Real.s/d Pengajuan Jumlah Unit / Satuan Jumlahtahap lalu sekarang Kumulatif Satuan Rp Rp

A. SPPI. MODALII. Operasional UPKIII. Operasional TPKB. JALAN PAVINGI. BAHAN1.2.II. ALAT1.2.III. UPAH1.2.IV. Operasional UPKV. Operasional TPKC. TPTI. BAHAN1.2.II. ALAT1.III. UPAH1.2.IV. Operasional UPKV. Operasional TPK

Total Pengajuan Rp................................................................................................................

............................ 2011Disetujui oleh Dibuat olehKepala Desa Ketua TPK

………………………… ……………………………..Mengetahui,

Fasilitator Kecamatan PjOK

Darto Suprobo, SH Endi Widiyan S, ST Dyah Enggarini Mukti, SENIP. 197607172003122005

PNPM-Mandiri Perdesaan LAPORAN PENGGUNAAN DANA

Desa : ..............Kecamatan : KalitiduKabupaten : Bojonegoro

No Uraian Pembiayaan No BuktiVolume Harga Jumlah

RencanaPembayaran Pembayaran Komulatif Satuan LPD ini

LPD ini s/d LPD lalu s/d saat ini Rp RPA. SPP

I. MODAL

II. Operasional UPK

III. Operasional TPK

B. JALAN PAVING

I. BAHAN

1.

2.

II. ALAT

1.

2.

III. UPAH

1.

2.

IV. Operasional UPK

V. Operasional TPK

C. TPT

I. BAHAN

1.

2.

II. ALAT

1.

III. UPAH

1.

2.

IV. Operasional UPK

V. Operasional TPKJumlah

Saldo Kas pada saat ini:I. Penerimaan

1.1 UPK1.2. PinjamanII. PengeluaranIII. Saldo -

........................ 2011 Diperiksa Oleh Mengetahui Dibuat OlehUnit Pengelola Kegiatan Fasilitator Kecamatan Ketua T P K

(………………………..) (………………………….) (………………………..) (…………………………………)

Form. 37LAPORAN PENGGUNAAN DANA

LPD ke : ......

JumlahKomulatif

Rp

PNPM Mandiri Perdesaan Form. 47

BERITA ACARA REVISIPropinsi : Jawa Timur Jenis Proyek : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kabupaten : Bojonegoro Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kecamatan : KalitiduDesa : ......................

Berita Acara ini dibuat untuk hal - hal yang menyangkut pengurangan / penambahan target fisik atau perubahan spesifikasi.

No. Hal yang direvisi Keadaan sebelum adanya revisi Keadaan setelah revisi Alasan revisi

Mengetahui, Disetujui oleh : Dibuat oleh :PjOK Fasilitator Kecamatan TPK

Dyah Enggarini Mukti, SE Darto Suprobo, SH Endi Widiyan S, ST ......................

NIP. 197607172003122005 FK FTCatatan : - Revisi Desain / RAB terlampir

- tembusan dikirim ke Fas T Kab. Blitar

Form Praktis TPK

Documents

Transcript of Form Praktis TPK