Form 1Formulir: 1Laporan KeuanganNama Organisasi:No. : SPKPeriode(Tanggal/Bulan/Tahun)A.LAPORAN BIAYANo.KegiatanKode RekeningKategori BiayaAnggaranPengeluaran periode iniPengeluaran periode sebelumnyaTotal pengeluaran pada sampai periode iniSisa anggaran(a)(b)(c)(d=b+c)(e=a-d)1Dukungan teknis pelatihan kapasitas untuk penjangkauan komunitas dan HR71620Biaya Uang Saku Lokal72145Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya2Penjangkauan untuk penasun72130Biaya transport lokal72145Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya3Program Jarum dan Alat suntik steril72335Biaya pembelian obat74525Biaya lain-lain4Pelatihan untuk kegiatan advokasi,pendidikan sebaya, dan penjangkauan72145Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya5TOT untuk pelibatan waria dan LSL dalam penggunaan, distribusi, dan manajemen kondom72145Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya6Intervensi struktural di lokasi seks komersial74210Biaya percetakan dan publikasi72130Biaya transport lokal72145Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya7Penguatan sistem manajemen data72130Biaya transport lokal72145Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya8Dukungan bimbingan teknis dan mentoring71620Biaya Uang Saku Lokal9Operasional Kantor (Forum kemitraan, TA, M&E)71405Biaya Gaji72135Biaya Kontrak Jasa Telekomunikasi72130Biaya Kontrak Jasa Transportasi71620Biaya Uang Saku Lokal72145Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya72415Biaya kirim dokumen72505Alat Tulis dan Fotocopi74510Biaya bank74525Biaya lain2T O T A L0.00.00.00.00.0B.STATUS DANA1Dana tersediaSaldo Sebelumnya0.0(a)Dana diterima dari KPA Nasional pada periode ini0.0(b)Penghasilan Bunga0.0(c)Total Dana Tersedia:0.0$(1)0.02Dana dikeluarkan bulan iniTotal dana dikeluarkan dalam periode ini(d)Biaya OperasionalSub total dana yang dikeluarkan0.0Sisa Dana:$(2)0.0(1) - (2)0.03Status Dana:Dana di bank ( sesuai dengan Formulir Rekening Bank / Rekonsiliasi)0.0Dana Kas Kecil ( sesuai dengan Formulir Status Kas Kecil)0.0Uang Muka ( sesuai dengan Formulir Daftar Status Uang Muka)0.0Pengembalian ke KPA Nasional0.0Saldo Dana:0.00.0Selisih:0.0PERNYATAANDengan memberikan tanda-tangan di bawah ini, kami menyatakan bahwa semua pengeluaran tersebut di atas telah dilaporkan dengansebenar-benarnya dalam kaitannya dengan kegiatan ProgramKetua/Sekretaris(Nama & Tandatangan penanggung jawab)(Tanggal/Bulan/Tahun)

Form 2Nama Organisasi:KPA Kota BandungNo. SPK :TanggalNo. VoucherKegiatanKeteranganJumlah1. Dukungan teknis pelatihan kapasitas dan penjangkauan komunitas dan HR2. Penjangkauan untuk penasun3. Program jarum dan alat suntik steril4. Pelatihan kegiatan advokasi pendidikan sebaya dan penjangkauan5. TOT untuk pelibatan waria dan LSL dalam penggunaan, distribusi, dan manajemen kondom6. Intervensi struktural di lokasi seks komersial7. Penguatan sistem manajemen data8. Dukungan bimbingan teknis dan mentoringOperasional Kantor (Forum kemitraan, TA, M&E)Uang MukaBiaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/LokakaryaBiaya Uang Saku LokalBiaya transport lokalBiaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/LokakaryaBiaya pembelian obatBiaya lain2Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/LokakaryaBiaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/LokakaryaBiaya percetakanBiya transport lokalBiaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/LokakaryaBiya transport lokalBiaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/LokakaryaBiaya Uang Saku LokalBiaya GajiBiaya telekomunikasiBiaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/LokakaryaBiaya ATKBiaya bankBiaya lain-lain(a)(b)(c)(d)(e)746057214571620721307214572335745257214572145742107213072145721307214571620714057213572145725057451074525T O T A L0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0Dibuat Oleh:(Nama & Tandatangan)(Tgl/Bln/Thn)Disetujui Oleh:(Nama & Tandatangan)(Tgl/Bln/Thn)

Form SPU AFormulir 3 ASlip Pengeluaran Uang(Voucher)No. SPU:Tanggal:Dibayarkan Kepada:Jumlah:Rp.Dibebankan ke :r KPANr GFr LAIN-LAIN (Harap disebutkan)Jenis Pengeluaran:r Uang Mukar Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasar Pertanggungjawaban uang mukarNo.Uraian/KeteranganKode ProyekKode AkunTotalTOTAL0.0Disiapkan Oleh:Administration OfficerDisetujui Oleh:Diperiksa Oleh:PO / PIMKetuaFormulir 3 ASlip Pengeluaran Uang(Voucher)No. SPU:Tanggal:Dibayarkan Kepada:Jumlah:Rp.Dibebankan ke :r KPANr GFr LAIN-LAIN (Harap disebutkan)Jenis Pengeluaran:r Uang Mukar Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasar Pertanggungjawaban uang mukarNo.Uraian/KeteranganKode ProyekKode AkunTotalTOTAL0.0Disiapkan Oleh:Administration OfficerDisetujui Oleh:Diperiksa Oleh:PO / PIMKetuaFormulir 3 ASlip Pengeluaran Uang(Voucher)No. SPU:Tanggal:Dibayarkan Kepada:Jumlah:Rp.Dibebankan ke :r KPANr GFr LAIN-LAIN (Harap disebutkan)Jenis Pengeluaran:r Uang Mukar Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasar Pertanggungjawaban uang mukarNo.Uraian/KeteranganKode ProyekKode AkunTotalTOTAL0.0Disiapkan Oleh:Administration OfficerDisetujui Oleh:Diperiksa Oleh:PO / PIMKetua

Form SPU BFormulir 3 BSlip Penerimaan Uang(Voucher)No. SPU:Tanggal:Dibayarkan ke :JumlahRp.Dibebankan kepada:r KPANr GFr LAIN-LAIN (Harap disebutkan)Jenis Pengeluaran:r Uang Mukar Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasar Pertanggungjawaban uang mukarNo.Uraian/KeteranganKode ProyekKode AkunTotalTOTAL0.0Disiapkan Oleh:Admin OfficerDisetujui Oleh:Diperiksa Oleh:POKetuaFormulir 3 BSlip Penerimaan Uang(Voucher)No. SPU:Tanggal:Dibayarkan ke :JumlahRp.Dibebankan kepada:r KPANr GFr LAIN-LAIN (Harap disebutkan)Jenis Pengeluaran:r Uang Mukar Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasar Pertanggungjawaban uang mukarNo.Uraian/KeteranganKode ProyekKode AkunTotalTOTAL0.0Disiapkan Oleh:Admin OfficerDisetujui Oleh:Diperiksa Oleh:POKetuaFormulir 3 BSlip Penerimaan Uang(Voucher)No. SPU:Tanggal:Dibayarkan ke :JumlahRp.Dibebankan kepada:r KPANr GFr LAIN-LAIN (Harap disebutkan)Jenis Pengeluaran:r Uang Mukar Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasar Pertanggungjawaban uang mukarNo.Uraian/KeteranganKode ProyekKode AkunTotalTOTAL0.0Disiapkan Oleh:Admin OfficerDisetujui Oleh:Diperiksa Oleh:POKetua

Form 3Formulir: 3Formulir Perhitungan FisikKas KecilPerhitungan Fisik Kas KecilPeriode :Saldo Awal periodeUang yang dipegang oleh petugas Kas Kecil per tanggalRp.100,000lembar / buah=0.0Rp.50,000lembar / buah=0.0Rp.20,000lembar / buah=0.0Rp.10,000lembar / buah=0.0Rp.5,000lembar / buah=0.0Rp.1,000lembar / buah=0.0Rp.500lembar / buah=0.0Rp.100lembar / buah=0.0Rp.50lembar / buah=0.0+Total uang kas kecil per tanggal0.0TanggalDibuat oleh :Disetujui/diperiksa Oleh :( AO/FO KPAK )( Ketua/Sekr. KPAK )

Form 4Formulir: 4Formulir Buku Kas KecilKPA Kota :Periode :NoTanggalKeteranganKode AkunDebetKreditSaldoT O T A L0.000.0

Form 5Formulir: 5Formulir Buku Bantu BankKPA Kota/Kab. :Buku Bank:Periode :NoTanggalKeteranganDebetKreditSaldo0.00.00.00.0

Form 6Formulir 6Formulir Bank RekonsiliasiKPA Kota/Kab.Bulan:Bank :No. R/K:Organisasi:Saldo berdasarkan buku bantu bank (di KPA)Rp0.0Ditambah:1. Setoran dalam perjalanan:Rp0.02. Pendapatan bungaRp0.0Sub TotalRp0.0Total saldo seharusnya menurut catatan organisasiRp0.0Bank:Saldo berdasarkan rekening koranRp0.0Dikurangi:1. Outstanding Check ( Check Belum dicairkan)No. CekRp0.0No. CekRp0.0No. CekRp0.0No. CekRp0.02. Pajak atas bunga / biaya bank lainRp0.0Sub TotalRp0.0Saldo seharusnya menurut catatan bank (RK)Rp0.0Dibuat OlehDisahkan OlehDisetujui OlehAO/FO KPAKPO/PIM KPAKKetua/Sekr. KPAKTanggal:Tanggal:Tanggal:

Form 7Formulir: 7STATUS UANG MUKA KPAP, KPA KABUPATEN/KOTA DAN UNIT PELAKSANABULAN:NoTanggalNama Pengambil uang mukaKeteranganJumlahTambahan Uang MukaPertanggungjawaban Uang MukaSaldo Uang MukaStatus Saldo Kabupaten/KotaBulan iniBulan SebelumnyaTotalBulan iniBulan SebelumnyaTotalKas KecilBankUang Muka12345678 = (6+7)91011 = (9+10)12 = (8-11)1314150.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0TOTAL0.00.00.00.00.00.0Total kolom 13,14,15 harus sama dengan status danamasing-masing Kabupaten/Kota & Propinsi

Form 8Formulir: 8KPA PROPINSI/KABUPATEN/KOTA _____________PERMINTAAN DANA PERIODE --------------------- S/D -----------------------NoNama KegiatanKode AnggaranTotal AnggaranPengeluaran SebelumnyaSaldoPermintaan Kuartal IniJuliAgustusSeptemberTotal0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0TOTAL0.00.0(a)Saldo dana (Sama dengan status dana dalam laporan keuangan)0.0(b)Total Permintaan dana0.0(a-b)Disiapkan Oleh,Disetujui Oleh,(Pengelola Keuangan)(Sekretaris)

F. Permohonan Uang Muka Formulir Permohonan Uang Muka(Estimasi)Nama Kegiatan:Tempat/Tgl Pelaksanaan:Jumlah Peserta:Nama Penanggungjawab:No.KeteranganUnitUnitUnitTotalMekanisme Pembayaran(Orang)(Hari)(Biaya)TunaiTransfer0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0TOTAL ANGGARAN0.0Catatan:Diajukan oleh:Diperiksa oleh:Disetujui oleh:Tanggal :Tanggal :Tanggal :

F.Pertanggungjwbn KegiatanLaporan Pertanggungjawaban KegiatanTanggal :No.:Nama:Posisi:Keterangan:(Kegiatan)Uraian Uang Muka/Kas Bon:JumlahJumlah uang muka yang diambil(ref: SPU#..............)Uraian pengeluaran biaya:No.UraianKodeJumlahAkunTotal Pengeluaran0.0Sisa/Kurang0.0Dibuat Oleh:Diperiksa Oleh:Disetujui Oleh:Tgl:

F. Persetujuan Perjalanan Formulir Persetujuan Perjalanan DinasNama:Posisi:Tujuan Perjalanan :Tanggal Kegiatan:Tgl. Keberangkatan:Tgl. Kedatangan:Sumber Dana:r KPANr APBDr Lain-lainRINCIAN PERKIRAAN BIAYA PERJALANANKota TujuanJumlah HariTransportHotelLumpsumLain-lainTotal/hariTotal(a)(b)(c)(d)(e)(f) = (b+c+d+e)(g) = (a) x (f)0.00.0TOTAL ESTIMASI BIAYA YANG DIBUTUHKAN0.0JUMLAH UANG MUKA YANG DAPAT DIBERIKAN (80%)0.0Saya setuju untuk melaporkan biaya perjalanan ini paling lambat _________ hari setelah pengambilan uang muka ataupada tanggal__________Diajukan Oleh:Disetujui Oleh:Tanggal :Tanggal :

F. Laporan Biaya Perjalanan Laporan Biaya PerjalananNama:Posisi:Tgl. Keberangkatan:Tujuan Perjalanan:Tgl. Kedatangan:TanggalKeteranganHotelLumpsumPesawat/ KA/BusLokal TransportAirport TaxLain-LainTotalBiaya Perjalanan:0.01. hari ke :0.02. hari ke :0.0TOTAL BIAYA PERJALANAN0.00.00.00.00.00.00.0Uang muka yang sudah diberikan:0.0TOTAL Surplus/Defisit :0.0SISA yang harus dikembalikan ker KPA0.0SISA yang harus dibayarkan ker Yg melakukan Perjalanan0.0Dibebankan ke:r KPANr APBDr LAIN-LAINDibuat OlehDiperiksa oleh:Disetujui Oleh:Tanggal:Tanggal:Tanggal:* Apabila terdapat biaya-biaya yang telah ditanggung oleh panitia maka KPAN akan membayar sisanya

F. Pemesanan BarangFormulir Pemesanan BarangSupplier :Nomor :Alamat :Tanggal:SyaratDipesan Oleh:Pembayaran :No.UraianUnitHargaTOTALT O T A LDibebankan ke:r KPANr APBDr LAIN-LAIN (harus disebutkan)Dibuat Oleh:NamaTandatanganTanggalDiperiksa Oleh:NamaTandatanganTanggalDisetujui Oleh:NamaTandatanganTanggalDterima Oleh (Supplier/Vendor):NamaTandatanganTanggal

F. Persetujuan Pembelian BarangFormulir Persetujuan PembelianBarang & JasaDiminta Oleh:Tanggal:No.UraianUnitEstimasi Harga/UnitTOTALT O T A LDibebankan ke:r KPANr APBDr LAIN-LAINDibuat Oleh:NamaTandatanganTanggalDiperiksa Oleh:NamaTandatanganTanggalDisetujui Oleh:NamaTandatanganTanggal

F. Table Penawaran Barang Tabel Penawaran HargaNo.UraianJumlahHarga Supplier(Unit)ABCT O T A LKeterangan:(Berikan alasan-alasan kuat yang mendasari terpilihnya salah satu supplier di atas untuk memasok barang yang dibutuhkan, misalnya: kenapa dipilih supplier A, dan bukannya B atau C dan atau sebaliknya)Dibuat Oleh:Diperiksa oleh:Disetujui Oleh:Tanggal :Tanggal :Tanggal :

F. Order Pembelian Formulir Order PembelianSupplier:PO No:Alamat:Tanggal:Tanggal Pengiriman:Syarat Pembayaran:No.KeteranganSatuanHargaJUMLAHTotalPersetujuanDisiapkanDireviewDisahkanDisetujuiDiterima oleholeholehOlehOleh(Supplies/VendorTanda tanganNamaTanggal

F. Absensi Formulir Absensi (Time Sheet)NAMA:Kabupaten / Kota :JABATAN:Periode :KEGIATAN222324252627282930311234561Tugas Rutin2Meeting Internal3Meeting Eksternal4Cuti Tahunan5Penggatian Hari Kerja6Cuti Khusus7Libur Nasional8SakitKEGIATAN789101112131415161718192021221Tugas Rutin2Meeting Internal3Meeting Eksternal4Cuti Tahunan5Penggatian Hari Kerja6Cuti Khusus7Libur Nasional8SakitNama :Nama :Tanda tangan staffTanggal :Tanda tangan pejabat berwenangTanggal :Penting :1. Lembar jam kerja digunakan untuk mendata jam kerja karyawan selama bulan berjalan2. Lembar jam kerja harus diserahkan ke HRD (Personalia) paling lambat setiap tanggal 23 setelah di tanda tangani oleh pejabat yang berwenang

F.Trasnport Lokal Transportasi LokalN a m a:Jabatan:TanggalDariKeTujuanJumlah(Keperluan)(Rupiah)123456TOTAL0.0Saya menyatakan bahwa biaya yang saya keluarkan/sampaikan tersebut di atas adalah sebenar-benarnya dan dalam kaitan untuk mendukung kegiatan KPA27/9/07Disetujui Oleh,Yang Melakukan Perjalanan,Sekretaris KPAK PekanbaruPengelola Keuangan & Administrasi