Blanko Askes Kosong

download Blanko Askes Kosong

of 19

  • date post

    07-Feb-2018
  • Category

    Documents

  • view

    242
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Blanko Askes Kosong

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    1/19

    Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM

    Verifikasi Oleh : RE

    Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA

    Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. AS

    Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nom

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lam

    Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan

    diperbantukan pada BUMN/ BUMD

    Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru

    Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru

    Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusa

    NAMA 1.

    STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.

    NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.

    TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 27 / 01 4.JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.

    STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.

    JUMLAH ISTERI 1 7

    PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8

    PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 4 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9

    GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10

    DOMISILI

    a. JALAN a

    b. RT/ RW b

    c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c

    d. KECAMATAN d

    e. KELURAHAN/ DESA e

    f. NOMOR TELEPON

    g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)

    KANTOR/ INSTANSI

    a. TEMPAT KERJA a

    b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b

    c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c

    DAFTAR KELUARGAa. NAMA ISTERI/SUAMI a

    b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 17 / 02 b

    c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c

    ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :

    / /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    / /

    PUNUNG

    PACITAN

    0601

    ANAK TEMPATL / P

    DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL)

    1964

    NAMA/ALAMAT

    SOOKO

    KODE PPK TK. I *)

    NAMA PPK TK. I /

    DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL

    1960

    LUWARNO

    PACITAN

    KE TANGGAL LAHIR

    710 013 286

    SUAMI

    3.

    8.

    9.

    10.

    11.

    4.5.

    6.

    7.

    12.

    DINAS HUTBUN

    PACITAN

    DINAS HUTBUN KAB. PACITAN

    SUPARTI

    PACITAN

    131 445 732PNS

    /

    /

    DAFTAR ISIAN CALON PESERTA

    2.

    1.

    1.

    2.

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    2/19

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing

    Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di baewah nama

    DIISI PETUGAS

    Mengetahui

    ( LUWARNO, SP )

    Tanda Tangan Peserta

    710 013 286

    ( TARDI, S. Sos, MM )

    NIP. 080 058 616

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    3/19

    Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. PES

    Verifikasi Oleh : REV. 01

    Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA

    Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. ASKES

    Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nomor

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lama

    Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan

    diperbantukan pada BUMN/ BUMD

    Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru

    Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru; 2. M

    Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusak

    NAMA 1.

    STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.

    NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.

    TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 24 / 01 4.

    JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.

    STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.

    JUMLAH ISTERI 1 7.

    PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8.

    PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI - 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI - 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.

    GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10.

    DOMISILI

    a. JALAN a.

    b. RT/ RW b.

    c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c.

    d. KECAMATAN d.

    e. KELURAHAN/ DESA e.

    f. NOMOR TELEPON

    g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)

    KANTOR/ INSTANSI

    a. TEMPAT KERJA a.

    b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b.

    c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c.

    DAFTAR KELUARGA

    a. NAMA ISTERI/SUAMI a.

    b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 12 / 11 b.

    c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c.

    ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :

    1 P

    15 / 10 /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    2 P

    05 / 10 /RT 02 RW 02 KEL. SIDOHARJO 1995

    2. MELA PUSPITA ANDIKANINGTYAS PACITAN

    RT 02 RW 02 KEL. SIDOHARJO 1988

    DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)

    1. MEGA OCTAVIANA LISTIYANINGRUM PACITAN

    NAMA/ALAMAT ANAKL / P

    TEMPAT NAMA PPK TK. I /BEN

    PACITAN / 1962

    DINAS HUTBUN KAB. PACITAN

    12.

    WIWIK WIGATI

    DINAS HUTBUN

    PACITAN

    0357 885093

    11.

    PACITAN

    SIDOHARJO

    02 02

    PACITAN

    10.

    9.

    8. SWASTA -

    6.

    7.

    5.

    4. KLATEN / 1960

    2. SUAMI

    3. 510 095 669

    DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL

    (Dii

    DAFTAR ISIAN CALON PESERTA BEN

    1. SLAMETO, SP

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    4/19

    / /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing

    Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di baewah nama

    DIISI PETUGAS

    Mengetahui Tanda Tangan Peserta

    ( TARDI, S. Sos, MM ) ( SLAMETO, SP )

    NIP. 080 058 616 510 095 669

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    Foto

    Peserta2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta2 x 1,5

    cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    5/19

    Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM

    Verifikasi Oleh : R

    Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA

    Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. AS

    Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nom

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lam

    Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan

    diperbantukan pada BUMN/ BUMD

    Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Bar

    Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru

    Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusa

    NAMA 1.

    STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.

    NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.

    TEMPAT/ TANGGAL LAHIR / 4.JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.

    STATUS KAWIN 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.

    JUMLAH ISTERI 7

    PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8

    PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9

    GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10

    DOMISILI

    a. JALAN a

    b. RT/ RW / b

    c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c

    d. KECAMATAN d

    e. KELURAHAN/ DESA e

    f. NOMOR TELEPON

    g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)

    KANTOR/ INSTANSI

    a. TEMPAT KERJA a

    b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b

    c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c

    DAFTAR KELUARGA

    a. NAMA ISTERI/SUAMI a

    b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR / b

    c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c

    ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :

    / /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    / /

    /

    2.

    1.

    NAMA PPK TK. I /

    DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)

    NAMA/ALAMAT ANAKL / P

    TEMPAT

    12.

    11.

    10.

    9.

    8.

    6.

    7.

    5.4. /

    2.

    3.

    DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL

    DAFTAR ISIAN CALON PESERTA

    1.

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    6/19

    KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing

    Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di bawah nama

    DIISI PETUGAS

    NIP. NIP.

    Mengetahui Tanda Tangan Peserta

    .. (..

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    7/19

    03

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    8/19

    Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. PE

    Verifikasi Oleh : REV. 0

    Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA

    Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. ASKES

    Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nomor

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lama

    Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan

    diperbantukan pada BUMN/ BUMDPejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru

    Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru; 2. M

    Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusak

    NAMA 1.

    STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.

    NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.

    TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 18 / 07 4.

    JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.

    STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.

    JUMLAH ISTERI 7.

    PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8.

    PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.

    GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10.

    DOMISILI

    a. JALAN a.

    b. RT/ RW / b.

    c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c.

    d. KECAMATAN d.

    e. KELURAHAN/ DESA e.

    f. NOMOR TELEPON

    g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)

    KANTOR/ INSTANSI

    a. TEMPAT KERJA a.

    b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b.

    c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c.

    DAFTAR KELUARGA

    a. NAMA ISTERI/SUAMI a.

    b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 14 / 03 b.

    c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c.

    ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :

    / /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    / /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    2.

    1.

    PACITAN / 1980

    DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN

    NAMA/ALAMAT ANAKL / P

    TEMPAT

    DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)

    NAMA PPK TK. I /BE

    12.

    TRI CAHYO NUGROHO, S.Sos

    PACITAN

    DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN

    PACITAN

    11.

    PACITAN

    0357 884821

    01 03

    PACITAN

    10.

    JL. VETERAN NO. 13 PACITAN JAWA TIMUR 63512

    9.

    8. PNS 510 152 980

    6.

    7.

    5.

    4. PACITAN / 1981

    2. PESERTA

    3. 510 149 309

    DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL

    (Di

    DAFTAR ISIAN CALON PESERTA BE

    1. EVYOLYNA TRI SUSANTI, S.Hut

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    9/19

    / /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing

    Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di bawah nama

    DIISI PETUGAS

    NIP. 510 079 385

    (EVYOLYNA TRI SUSANTI, S.Hu

    Tanda Tangan Peserta

    NIP. 510 149 324

    Mengetahui

    ( M. SAID, S.Sos )

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    10/19

    : 1

    1

    .

    AH

    as)

    AH

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    11/19

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    12/19

    Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. PE

    Verifikasi Oleh : REV. 0

    Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA

    Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. ASKES

    Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nomor

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lama

    Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan

    diperbantukan pada BUMN/ BUMD

    Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru

    Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru; 2. M

    Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusak

    NAMA 1.

    STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.

    NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.

    TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 29 / 04 4.

    JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.

    JUMLAH ISTERI 1 7.

    PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8.

    PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.

    GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10.

    DOMISILI

    a. JALAN a.

    b. RT/ RW / b.

    c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c.

    d. KECAMATAN d.

    e. KELURAHAN/ DESA e.

    f. NOMOR TELEPON

    g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)

    KANTOR/ INSTANSI

    a. TEMPAT KERJA a.

    b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b.

    c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c.

    DAFTAR KELUARGA

    a. NAMA ISTERI/SUAMI a.

    b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 11 / 10 b.

    c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c.

    ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :

    1 L

    19 / 7 /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    2 P

    10 / 3 /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN

    PACITAN

    DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN

    2002

    2. AISYAH FAIQOTUZ ZAHRO TULUNGAGUNG

    2000

    1. YAHYA AMIQUL IMAN PACITAN

    BEDAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)

    NAMA/ALAMAT ANAKL / P

    TEMPAT NAMA PPK TK. I /

    12.

    ANA WAHYUNINGTYASTUTI, S.Sos/ 1973PACITAN

    0357 882282

    11.

    PACITANBANGUNSARI

    02 02

    PACITAN

    10.

    KRADENAN

    9.

    8. SWASTA

    6.

    7.

    5.

    4. KEDIRI / 1972

    2. SUAMI

    3. 510 149 319

    DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL

    (Di

    DAFTAR ISIAN CALON PESERTA BE

    1. MARWANTO, S.Hut.

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    13/19

    7 / 5 /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing

    Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di bawah nama

    DIISI PETUGAS

    NIP. 510 079 385 NIP. 510 149 319

    Mengetahui Tanda Tangan Peserta

    ( M. SAID, S.Sos ) (MARWANTO, S.Hut)

    2004

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    14/19

    : 1

    1

    .

    AH

    as)

    AH

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    15/19

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    16/19

    Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. P

    Verifikasi Oleh : REV.

    Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA

    Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. ASKE

    Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nomor

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di

    Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lama

    Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan

    diperbantukan pada BUMN/ BUMDPejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru

    Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru; 2

    Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusak

    NAMA 1.

    STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.

    NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.

    TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 04 / 04 4.

    JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.

    STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.

    JUMLAH ISTERI 1 7.

    PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8.

    PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.

    GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10.

    DOMISILI

    a. JALAN a.

    b. RT/ RW / b.

    c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c.

    d. KECAMATAN d.

    e. KELURAHAN/ DESA e.

    f. NOMOR TELEPON

    g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)

    KANTOR/ INSTANSI

    a. TEMPAT KERJA a.

    b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b.

    c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c.

    DAFTAR KELUARGA

    a. NAMA ISTERI/SUAMI a.

    b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 19 / 06 b.

    c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c.

    ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :

    / /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    / /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    2.

    TEMPAT

    1.

    NAMA PPK TK. I /B

    DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)

    NAMA/ALAMAT ANAKL / P

    12.

    YUYUN DWI PANGESTI, S.Sos.

    MADIUN / 1982

    PACITAN

    DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN

    DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN

    PACITAN

    11.

    BANGUNSARI

    03 03

    PACITAN

    10.

    9.

    8. SWASTA

    6.

    7.

    5.

    4. MADIUN / 1983

    2. SUAMI

    3. 510 149 324

    DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL

    (

    DAFTAR ISIAN CALON PESERTA B

    1. TRIA RAHMANTO, S.Hut.

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    17/19

    / /

    KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)

    KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing

    Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di bawah nama

    DIISI PETUGAS

    NIP. 510 149 324NIP. 510 079 385

    Mengetahui Tanda Tangan Peserta

    ( M. SAID, S.Sos ) (TRIA RAHMANTO, S.Hut)

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    Foto

    Peserta

    2 x 1,5

    cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

    FotoPeserta

    2 x 1,5 cm

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    18/19

    : 1

    1

    .

    AH

    as)

    AH

  • 7/21/2019 Blanko Askes Kosong

    19/19