7/29/2019 FORM Diet Kosong

1/14

1

JURUSAN GIZIJL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA

MAHASISWA

N I M

PARAF

IDENTITASPASIENNAMAPASIEN(INISIAL)

: ____________________ SUKUBANGSA

: ______ PEKERJAAN :

ALAMAT : ____________________ UMUR : _____ JENISKELAMIN

: ________

ASESMEN GIZI

DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITIONHISTORY)

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH

(BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

7/29/2019 FORM Diet Kosong

2/14

2

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI(ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history,

and

Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.

DIAGNOSIS GIZI

NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM

7/29/2019 FORM Diet Kosong

3/14

3

7/29/2019 FORM Diet Kosong

4/14

4

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

PERENCANAAN

TERAPI DIET

TUJUAN :

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

MACAM DIET &BENTUK MAKANAN/FORMULA YANGDIBERIKAN ::

CARAPEMBERIAN(food delivery):

FREKUENSI : JUMLAH YANG DIBERIKAN

::

MONITORING DAN EVALUASIPAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANGDIGUNAKAN

TARGET PENCAPAIAN

7/29/2019 FORM Diet Kosong

5/14

5

BAHAN MAKANAN YANG BOLEHDIBERIKAN

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN

7/29/2019 FORM Diet Kosong

6/14

6

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)UNTUK KASUS DM

Kelompok Bahanmakanan

Penukar gram Energi Protein Lemak Karbohidrat

SAYUR A

SAYUR BBUAH

NASI/PENUKAR

LAUK HEWANILAUK NABATI

MINYAKSUSU RENDAH LEMAK

JUMLAH

KEBUTUHAN

7/29/2019 FORM Diet Kosong

7/14

7

PERENCANAAN MENU

MENU PORSI GRAM NILAI GIZI

MAKAN PAGI (JAM:

07.00)

ENERGI PROTEIN LEMAK KH

KH 1P 175 4 40

LH SEDANG 1P 75 7 5

LN P 37,5 2,5 1,5 3,5

S 1 25 1 5

M P 50 5

B 1P 50 12

G 1 P 50 12

SUSU P 37,5 2,5 5

475 17 9 77,5

JUMLAH

MAKAN SIANG (JAM:

KH 1 P 262,5 6 60LH RENDAH 1 P 50 7 2

LN 1P 75 5 3 7

S 1P 25 1 5

M 1 P 50 5

B 1P 50 12

G 1P 50 12

SUSU P 37,5 3,5 5

550 18 6,5 101

JUMLAH

MAKAN MALAM (JAM:

KH 1 P 262,5 6 60

LH SEDANG 1P 75 7 5

LN 1P 75 5 3 7

S 1P 25 1 5

M 1P 50 5

B 1P 50 12

G 1P 50 12

S 1P 75 7 10

662,5 26 13 106

JUMLAH 1749,5 66 35,5 284,5S

JUMLAH TOTAL

KEBUTUHAN

7/29/2019 FORM Diet Kosong

8/14

8

PERENCANAAN ASUHAN GIZI

ASESMEN GIZI DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI MONITORING & EVALUASI

7/29/2019 FORM Diet Kosong

9/14

9

7/29/2019 FORM Diet Kosong

10/14

10

STANDAR MAKANAN SEHARI

Bahanmakanan

Penukar/gram

Karbohidrat Protein Lemak Energi

Nasi/ penukar

Laukhewani/penuka

Lauknabati/penukar

Sayur A

Sayur B

Buah

Susu

Gula/penukar

Minyak/penukar

JUMLAH

7/29/2019 FORM Diet Kosong

11/14

11

FORMULIR

PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : NAMA PASIEN :

KASUS :

WAKTU HIDANGAN

BAHANMAKANA

NBERAT(gram)

ENERSI(kkal)

PROTEIN

(gram)

LEMAK(gram)

HIDRATARANG

(gram)

Vit A Vit.C Fe(mg)

Na/Ka

Chol Serat

7/29/2019 FORM Diet Kosong

12/14

12

7/29/2019 FORM Diet Kosong

13/14

13

DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

N I M : Tanggal Praktek :

Gol Nama Bahan Makanan BDD(%)

Berat (gram) Ket Gol Nama BahanMakanan

BDD(%)

Berat (gram) KetBersih Kotor Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susuwhole

Roti putih Tepung susu skim

Tepung beras

Tepung terigu VII Minyak goring

Margarine

Kelapa tua

II Daging sapi Kelapa 1/2 tuaDaging ayam Kelapa parutIkan

Telur ayam

Telur bebek VII Bumbu

Bawang merah

III Kacang hijau Bawang putih

Kacang tanah Bawang Bombay

Kacang .. Cabe ..

Tahu Kecap

Tempe Kemiri

IV Bayam

Buncis

Labu siam

Wortel

VII Lain-lain

Gula pasir

V Buah Gula merah

Nanas Sirup

Pepaya The

Pisang

Semangka

7/29/2019 FORM Diet Kosong

14/14

14

PENYULUHAN DAN KONSULTASI GIZI