FORM Diet Kosong

download FORM Diet Kosong

of 14

  • date post

    04-Apr-2018
  • Category

    Documents

  • view

    218
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of FORM Diet Kosong

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    1/14

    1

    JURUSAN GIZIJL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

    PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

    NAMA

    MAHASISWA

    N I M

    PARAF

    IDENTITASPASIENNAMAPASIEN(INISIAL)

    : ____________________ SUKUBANGSA

    : ______ PEKERJAAN :

    ALAMAT : ____________________ UMUR : _____ JENISKELAMIN

    : ________

    ASESMEN GIZI

    DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITIONHISTORY)

    DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH

    (BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    2/14

    2

    DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI(ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

    PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

    RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history,

    and

    Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.

    DIAGNOSIS GIZI

    NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    3/14

    3

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    4/14

    4

    RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

    INTERVENSI GIZI

    PERENCANAAN

    TERAPI DIET

    TUJUAN :

    PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

    MACAM DIET &BENTUK MAKANAN/FORMULA YANGDIBERIKAN ::

    CARAPEMBERIAN(food delivery):

    FREKUENSI : JUMLAH YANG DIBERIKAN

    ::

    MONITORING DAN EVALUASIPAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANGDIGUNAKAN

    TARGET PENCAPAIAN

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    5/14

    5

    BAHAN MAKANAN YANG BOLEHDIBERIKAN

    BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    6/14

    6

    STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)UNTUK KASUS DM

    Kelompok Bahanmakanan

    Penukar gram Energi Protein Lemak Karbohidrat

    SAYUR A

    SAYUR BBUAH

    NASI/PENUKAR

    LAUK HEWANILAUK NABATI

    MINYAKSUSU RENDAH LEMAK

    JUMLAH

    KEBUTUHAN

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    7/14

    7

    PERENCANAAN MENU

    MENU PORSI GRAM NILAI GIZI

    MAKAN PAGI (JAM:

    07.00)

    ENERGI PROTEIN LEMAK KH

    KH 1P 175 4 40

    LH SEDANG 1P 75 7 5

    LN P 37,5 2,5 1,5 3,5

    S 1 25 1 5

    M P 50 5

    B 1P 50 12

    G 1 P 50 12

    SUSU P 37,5 2,5 5

    475 17 9 77,5

    JUMLAH

    MAKAN SIANG (JAM:

    KH 1 P 262,5 6 60LH RENDAH 1 P 50 7 2

    LN 1P 75 5 3 7

    S 1P 25 1 5

    M 1 P 50 5

    B 1P 50 12

    G 1P 50 12

    SUSU P 37,5 3,5 5

    550 18 6,5 101

    JUMLAH

    MAKAN MALAM (JAM:

    KH 1 P 262,5 6 60

    LH SEDANG 1P 75 7 5

    LN 1P 75 5 3 7

    S 1P 25 1 5

    M 1P 50 5

    B 1P 50 12

    G 1P 50 12

    S 1P 75 7 10

    662,5 26 13 106

    JUMLAH 1749,5 66 35,5 284,5S

    JUMLAH TOTAL

    KEBUTUHAN

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    8/14

    8

    PERENCANAAN ASUHAN GIZI

    ASESMEN GIZI DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI MONITORING & EVALUASI

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    9/14

    9

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    10/14

    10

    STANDAR MAKANAN SEHARI

    Bahanmakanan

    Penukar/gram

    Karbohidrat Protein Lemak Energi

    Nasi/ penukar

    Laukhewani/penuka

    Lauknabati/penukar

    Sayur A

    Sayur B

    Buah

    Susu

    Gula/penukar

    Minyak/penukar

    JUMLAH

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    11/14

    11

    FORMULIR

    PERENCANAAN MAKAN SEHARI

    NAMA /NIM : NAMA PASIEN :

    KASUS :

    WAKTU HIDANGAN

    BAHANMAKANA

    NBERAT(gram)

    ENERSI(kkal)

    PROTEIN

    (gram)

    LEMAK(gram)

    HIDRATARANG

    (gram)

    Vit A Vit.C Fe(mg)

    Na/Ka

    Chol Serat

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    12/14

    12

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    13/14

    13

    DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

    PRAKTEK DIETETIKA

    Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

    N I M : Tanggal Praktek :

    Gol Nama Bahan Makanan BDD(%)

    Berat (gram) Ket Gol Nama BahanMakanan

    BDD(%)

    Berat (gram) KetBersih Kotor Bersih Kotor

    I Beras VI Susu sapi segar

    Kentang Tepung susuwhole

    Roti putih Tepung susu skim

    Tepung beras

    Tepung terigu VII Minyak goring

    Margarine

    Kelapa tua

    II Daging sapi Kelapa 1/2 tuaDaging ayam Kelapa parutIkan

    Telur ayam

    Telur bebek VII Bumbu

    Bawang merah

    III Kacang hijau Bawang putih

    Kacang tanah Bawang Bombay

    Kacang .. Cabe ..

    Tahu Kecap

    Tempe Kemiri

    IV Bayam

    Buncis

    Labu siam

    Wortel

    VII Lain-lain

    Gula pasir

    V Buah Gula merah

    Nanas Sirup

    Pepaya The

    Pisang

    Semangka

  • 7/29/2019 FORM Diet Kosong

    14/14

    14

    PENYULUHAN DAN KONSULTASI GIZI