Blangko Form-epupns 2015 Kosong

download Blangko Form-epupns 2015 Kosong

of 36

  • date post

    01-Mar-2018
  • Category

    Documents

  • view

    216
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Blangko Form-epupns 2015 Kosong

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    1/36

    PEMERINTA

    NIP BARU :

    NAMA :

    INSTANSI :

    SKPD :

    UPT/BAGIAN/BIDANG :

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    2/36

    PNS yang tidak melakukan pengiakan dikelua!kan da!i data$aekepega%aiannya tidak akan dip!"

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    3/36

    KABUPATEN SEKADAU

    PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    4/36

    ian data pada pe!i"de yang tela# ditentukankepega%aian nai"nal e#ingga pelayanan &dianggap mengudu!kan di!i e$agai PNS'

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    5/36

    BERKAS PENDUKUNG DATA E(PUPNS )ANG DIBUTU*K

    1 TANDA BUKTI PENDAFTARAN PUPNS 2015

    2 KTP PNS YANG BERSANGKUTAN3 SK CPNS, SK PNS SAMPAI DENGAN SK TERAKHIR

    4 NPWP

    5 KARPEG

    6 IJAAH SD SAMPAI TERAKHIR

    ! SERTIFIKAT DIK"AT STRUKTURA"

    # SERTIFIKAT DIK"AT FUNGSI$NA"

    % KARTU KE"UARGA PNS YANG BERSANGKUTAN

    10 KTP $RANG TUA PNS YANG BERSANGKUTAN

    11

    12

    13 AKTA NIKAH

    14 AKTA KE"AHIRAN ANAK

    15

    16

    1!

    1#

    1%

    20

    SK JABATAN (BAGI STRUKTURAL)

    SK FUNGSI$NA" (BAGI FUNGSIONAL TERTENTU)

    AKTA CERAI (BAGI PNS YANG CERAI HIDUP)

    AKTA MENINGGA"&SURAT KETERANGAN MENINGGA" DARI KE"URAHAN(BAGI PNS YANG CERAI MATI)

    KARTU BPJS SUAMI&ISTRI&ANAK (BILA TELAH TERDAFTAR)

    SK SERTIFIKASI (BAGI GURU)

    SURAT TUGAS MENGAJAR&SPMT (BAGI GURU)

    SK KEPA"A SEK$"AH (BAGI KEPALA SEKOLAH)

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    6/36

    AN +

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    7/36

    H'(')'* !

    F+)-(. P/*'''* U('* PNS P/)/.*' K'-

    I, Data Utama

    17 N I P :

    27 N')' :

    37 G/(' D/'* :

    47 G/(' B/(''* :

    57 T/)' "'. :

    67 T'*'( "'. : (dd-mm-)

    !7 J/*.8 K/(').* :

    #7 A')' :

    %7 S'-8 K//'9'.'* :

    107 K/--'* H--) : A.;

    T-'8 B/('

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    8/36

    H'(')'* #

    137 N+)+ KARPEG :

    147 N+)+ ASKES&BPJS :

    157 NIK :

    167 S'-8 KPE :

    *) B!"# T$%d$ C!%&$%' () $d$ +,+m ' !.$#

    II, Pengangkatan CPNS

    17 N+)+ SK :

    27 T'*'( SK :

    37 G+(+*'*&R-'* :

    47 TMT CPNS :III, Pengangkatan PNS

    17 N+)+ SK :

    27 T'*'( SK :

    37 TMT PNS :

    *) F+"m$& &$%''$, dd-mm-

    I-, Pangkat Te!ak#i!

    17 N+)+ SK :

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    9/36

    H'(')'* %

    37 T'*'( I

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    10/36

    H'(')'* 10

    /* S/''-

    ' . K'&K+'

    8'*8. "'.*

    8'*8. "'.*

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    11/36

    H'(')'* 11

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    12/36

    H'(')'* 12

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    13/36

    H'(')'

    -II, DATA RI.A)AT PENDIDIKAN

    N+7 PENDIDIKAN TANGGA" "U"US N$7 IJAAH NAMA SEK$"A

    1

    23

    4

    *) B!"# T$%d$ C!%&$%' () .%&. P!%d#d#$% $%' d#0$d#$% !$'$# d$$" P!%'$%'$&$% CPNS

    P/*..'*P/*'*''*

    CPNS

    TAHUN"U"US

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    14/36

    H'(

    TITUSI PENDIDIKANGE"ARDEPAN

    GE"ARBE"AKANG

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    15/36

    H'(')'* 4

    -III, RI.A)AT GOONGAN

    N+7 G+(7 N+7 SK T'*'( SKM'8' K/

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    16/36

    H'(')'* 4

    < G+,2 D$"# P!%'$d$$% CPNS;PNS

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    17/36

    N+7 BKN T'*'( BKNJ/*.8 KP(d### d'% %+m+"!.$# d'% !&!"$%'$% '

    $d$)

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    18/36

    H'(')'* 4

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    19/36

    H'(')'* 5

    I0, RI.A)AT 1ABATAN

    N+ J/*.8 J'''* SKPD&U*. K/

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    20/36

    H'(')'* 5

    T'*'( SK N+)+ SK

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    21/36

    H'('

    0, RI.A)AT DIKAT STRUKTURA

    N+ )+ S/. T'*'( T'-* N')' D.(' S--'( I*8.-8. P/*=/(/*''

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    22/36

    H'

    *) F+"m$& &$%''$, dd-mm-

    0I, RI.A)AT DIKAT 2UNGSIONA/DIKAT AINN)A

    N+ T./ D.(' T'*'( T'-* N')' D.('&K-8-8 I*8.-8. P/*=/(/*''

    1

    2

    3

    4

    5

    6!

    #

    "')'*='D.('J')

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    23/36

    *) F+"m$& &$%''$, dd-mm-

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    24/36

    H

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    25/36

    H

    N+7 S/.'

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    26/36

    H

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    27/36

    H'(')

    0II, RI.A)AT KEUARGA

    R.9'=' S-').&I8.

    PNS NIP BARU NAMA TEMPAT&TANGGA" "AHIR TANG

    *) W$0# D### 0#$ $$%'$% $d$,$/ PNS

    R.9'=' A*'

    PNS NIP BARU NAMA TEMPAT&TANGGA" "AHIR J/*.8 K/(').*

    *) D### 0#$ A%$ $d$,$/ PNS

    *) S&$&. A%$ : (1) K$%d.%'

    ISTRI&SUAMIKE

    A*' '..8.&S-'). K/

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    28/36

    H'(')'* !

    (5) A%'$&

    R.9'=' $'* T-'

    PNS NIP BARU NAMA $RANG TUA TEMPAT "AHIR TAN

    *) C!%&$%' d#+,+m PNS 0#$ O"$%' T.$ $d$,$/ !"&$&. PNS d$% K+,+m NIP BARU d### !.$# NIP O"$%' T.$

    *) S&$&. H#d. : 12 H#d.

    : 42 M!%#%''$,

    *) H.2 K!,.$"'$ : 12 A$/

    : 42 I.

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    29/36

    GA" MENIKAH TANGGA" MENINGGA" TANGGA" CERAI N$7 BPJS KESEHATAN

    N$7 BPJS KESEHATAN A"ASAN TIDAK SEK$"AHSTATUSANAK

    STATUSPENDIDIKAN

    ANAK

    PENDIDIKANTERKAHIR ANAK

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    30/36

    H

    GA" "AHIR STATUS HIDUP HUB7 KE"UARGA N$7 BPJS

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    31/36

    H'(')'* #

    0III, DATA RI.A)AT DOKTER

    ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSI$NA" D$KTER

    JENIS UNIT KESEHATAN RUMAH SAKIT

    PUSKESMAS

    P$"IK"INIK

    BA"AI

    KANT$R KESEHATAN PE"ABUHAN

    NAMA UNIT KESEHATAN :

    JENIS D$KTER D$KTER UMUM

    D$KTER GIGI

    D$KTER SPESIA"IS BIDANG SPESIA"IS

    JUM"AH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN& HARI

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    32/36

    H'(')'* #

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    33/36

    H'(')'* %

    0I-, DATA RI.A)AT GURU

    ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSI$NA" GURU

    N$7 NAMA SEK$"AH INDUK NAMA SEK$"AH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI

    1 SMP N//. 3 N'*' T')'* SMP N//. 3 N'*' T')'* G-- M'' P/('

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    34/36

    H'(')'* %

    0-, STAKE*ODER

    BPJS KESEHATAN :

    N$M$R KARTU PESERTA

    NAMA PESERTA

    BAPERTARUM PNS :

    APAKAH ANDA TE"AH MEMI"IKI RUMAH YA

    BE"UM

    YA

    BE"UM

    APAKAH "AYANAN TERSEBUT B'*-'* 8/'.'* .B'*-'* 8/'.'* .

    .'*' ).(. 8/*..

    P.*

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    35/36

    H'(')'* %

    MATA PE"AJARAN TMT MENGAJAR

    IPS 01042006

    H ( %

  • 7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

    36/36

    H'(')'* %

    =' U'* M-' KPR UM =' M/)'*-* R-)'

    B.'=' U'* M-' KPR

    B.'=' M/)'*-* R-)' .'*'

    M