PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

NIP BARU :

NAMA :

ISTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

SKPD :

UPT/BAGIAN/BIDANG :

SUB BAGIAN/SUB BIDANG/SEKSI :

PNS yang tidak melakukan pengisian data pada periode yang telah ditentukan akan dikeluarkan dari database kepegawaian nasional sehingga pelayanan

kepegawaiannya tidak akan diproses (dianggap mengudurkan diri sebagai PNS)

BERKAS PENDUKUNG DATA E-PUPNS YANG DIBUTUHKAN :1 TANDA BUKTI PENDAFTARAN PUPNS 2015

2 KTP PNS YANG BERSANGKUTAN

3 SK CPNS, SK PNS SAMPAI DENGAN SK TERAKHIR

4 NPWP

5 KARPEG

6 IJAZAH SD SAMPAI TERAKHIR

7 SERTIFIKAT DIKLAT STRUKTURAL

8 SERTIFIKAT DIKLAT FUNGSIONAL

9 KARTU KELUARGA PNS YANG BERSANGKUTAN

10 KTP ORANG TUA PNS YANG BERSANGKUTAN

11

12

13 AKTA NIKAH

14 AKTA KELAHIRAN ANAK

15

16

17

18

19

20

21

22 BPJS KESEHATAN/ASKES PNS YANG BERSANGKUTAN

* KET : - BERKAS DALAM BENTUK FOTOCOPYAN MASING-MASING 1 RANGKAP

- DIMASUKKAN DALAM MAP SNEILHECTER DENGAN WARNA :

TENAGA TEKNIS : MERAH

TENAGA KESEHATAN : HIJAU

TENAGA GURU : KUNING

SK JABATAN (BAGI STRUKTURAL)

SK FUNGSIONAL (BAGI FUNGSIONAL TERTENTU)

AKTA CERAI (BAGI PNS YANG CERAI HIDUP)

AKTA MENINGGAL/SURAT KETERANGAN MENINGGAL DARI KELURAHAN (BAGI PNS YANG CERAI MATI)

KARTU BPJS SUAMI/ISTRI/ANAK (BILA TELAH TERDAFTAR)

SK SERTIFIKASI (BAGI GURU)

SURAT TUGAS MENGAJAR/SPMT (BAGI GURU)

SK KEPALA SEKOLAH (BAGI KEPALA SEKOLAH)

IJAZAH SPESIALIS (BAGI DOKTER SPESIALIS)

Halaman 3

Formulir Pendataan Ulang PNS Pemkab SoppengI. Data Utama

1. N I P :

2. N I K :

3. Nama :

4. Gelar Depan :

5. Gelar Belakang :

6. Tempat Lahir :

7. Tanggal Lahir : (dd-mm-yy)

8. Jenis Kelamin :

9. Agama :

10. Kedudukan Hukum* : Aktif

Tugas Belajar

Kepala Desa

Pegawai Titipan

PNS Kena Hukuman Disiplin

Masa Persiapan Pensiun

11. Jenis Kepegawaian* : PNS Daerah Kab/Kota yang Bekerja di Kab/Kota

PNS Daerah Kab/Kota DPB pada Instansi Lain

PNS Daerah Kab/Kota DPK pada Instansi Lain

12. Alamat :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

13. Nomor KARPEG :

14. Nomor ASKES/BPJS :

15. Nomor NPWP :

16. Status KPE :

*) Beri Tanda Centang (V) pada kolom yg sesuai

Halaman 4

II. Pengangkatan CPNS

1. Nomor SK :

2. Tanggal SK :

3. Golongan/Ruang :

4. TMT CPNS :

III. Pengangkatan PNS

1. Nomor SK :

2. Tanggal SK :

3. TMT PNS :

*) Format tanggal dd-mm-yyyy

IV. Pangkat Terakhir

1. Nomor SK :

2. Tanggal SK :

3. Golongan/Ruang :

4. TMT Pangkat :

V. Pendidikan Terakhir

1. Jenjang Pendidikan :

2. Nomor Ijazah :

3. Tanggal Ijazah :

4. Nama Institusi :

5. Tahun Lulus :

6. Kabupaten/Kota :

VI. Data Posisi

1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

2. Instansi Kerja :

3. Lokasi Kerja :

4. Satuan Kerja : PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

5. Unit Organisasi/SKPD :

6. Jenis Jabatan :

7. Eselon :

8. TMT Eselon :

9. Jabatan :

10. TMT Jabatan :

11. Verifikator Level I* :

*) Format tanggal dd-mm-yyyy

*) Pilih Unit Kerja masing-masing

Halaman 3

VII. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

No. PENDIDIKAN NO. IJAZAH NAMA SEKOLAH/ INSTITUSI PENDIDIKAN

*) Beri Tanda Centang (V) untuk Pendidikan yang dijadikan sebagai dasar Pengangkatan CPNS

Pendidikan Pengangkatan

CPNS*

TANGGAL LULUS

TAHUN LULUS

GELAR DEPAN

GELAR BELAKANG

Halaman 4

VIII. RIWAYAT GOLONGAN

No. Gol. No. SK Tanggal SKMasa Kerja

TMT Golongan No. BKN Tanggal BKNTahun Bulan

*) Format tanggal dd-mm-yyyy

*) Beri Tanda Centang (V) Gol. Awal pengangkatan CPNS*) Jenis KP : 1 Reguler

2 Pilihan (Jabatan Struktural)3 Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)4 Pilihan (Penyesuaian Ijazah)5 Pilihan (Sedang Melaksanakan Tugas Belajar)6 Pilihan (Setelah Selesai Tugas Belajar)7 Pilihan (Diperbantukan/dipekerjakan Instansi Lain)8 Gol. Dari Pengadaan CPNS/PNS

Gol. Awal Pengangkata

n CPNS*

Jenis KP* (diisi dgn nomor sesuai dgn keterangan yg

ada)

Halaman 5

IX. RIWAYAT JABATAN

No Jenis Jabatan* SKPD/Unit Kerja Eselon Nama Jabatan Tanggal SK Nomor SK

*) Format tanggal dd-mm-yyyy

*) Jenis Jabatan :1 = Struktural2 = Fungsional Tertentu3 = Fungsional Umum

TMT Jabatan

Halaman 6

X. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

No Nomor Sertifikat Tanggal Tahun Nama Diklat Struktural Institusi Penyelenggara

*) Format tanggal dd-mm-yyyy

Halaman 6

XI. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL/DIKLAT LAINNYA

No Tipe Diklat Tanggal Tahun Nama Diklat/Kursus No. Sertifikat

*) Format tanggal dd-mm-yyyy

Lamanya Diklat (Jam)

Institusi Penyelenggara

Halaman 7

XII. RIWAYAT KELUARGA

Riwayat Suami/Istri

PNS NIP BARU* NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI

*) Diisi jika pasangan adalah PNS

Riwayat Anak

PNS NIP BARU* NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR Jenis Kelamin NO. BPJS KESEHATAN

*) Diisi jika Anak adalah PNS*) Status Anak : (1) Kandung

(2) Tiri

ISTRI/SUAMI KE-

NO. BPJS KESEHATAN

Anak dari istri/Suami Ke-

STATUS ANAK*

STATUS PENDIDIKAN

ANAKPENDIDIKAN

TERKAHIR ANAKALASAN TIDAK

SEKOLAH

Halaman 7(3) Angkat

Riwayat Orang Tua

PNS* NIP BARU* NAMA ORANG TUA TANGGAL LAHIR STATUS HIDUP* NO. BPJS

*) Centang dikolom PNS jika Orang Tua adalah berstatus PNS dan Kolom NIP BARU diisi sesuai NIP Orang Tua*) Status Hidup : 1. Hidup

: 2. Meninggal*) Hub. Keluarga : 1. Ayah

: 2. Ibu

TEMPAT LAHIR

HUB. KELUARGA*

Halaman 8

XIII. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTERJENIS UNIT KESEHATAN : RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN :

JENIS DOKTER : DOKTER UMUM

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN/ HARI

Halaman 9

XIV. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURUNO. NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR

*) Jenis Bidang Studi : 1. Guru Kelas

2. Guru Mata Pelajaran

3. Guru Bimbingan dan Konseling/ Konselor

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM(Pilih Salah Satu)

NOMOR SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

Halaman 9

XV. STAKEHOLDERBPJS KESEHATAN :NOMOR KARTU PESERTANAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS :

APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH? YA BELUM

YA

BELUM

APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiriPinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah ditanah atas milik sendiri (TBM)

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK : APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE? YA

BELUM

BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA? BAIKRUSAK HILANG

BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT? ATMABSENSIDEBITIDENTITAS

APAKAH ANDA PERNAH MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?