435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix

7/22/2019 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix

1/13

Kwartir Cabang

Jenis Kelamin

Tgl, bulan, tahun

Gol. Darah NTA

Kota/Kab: Kode Pos:

Handphone:

Kota/Kab : Kode Pos:

Handphone:

Bantara Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:

Laksana Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:

Pandega Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:

1. Asma Ya Tidak Keterangan :2. Epillepsi Ya Tidak Keterangan :

3. Jantung Ya Tidak Keterangan :

4. Paru-paru Ya Tidak Keterangan :

5. Alergi Ya Tidak Keterangan :

6. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :

Catatan : Pengisian data.harus jelas tulisannya *) Coret yang tidak perlu

Pas Photo 3 X 4

L/P

FORM No A/ 2012

BIODATA PESERTA

RAIMUNA NASIONAL 2012

Kwartir Daerah

Nama Lengkap

Telp.Rumah

Tempat Lahir

Alamat Rumah

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Agama

Alamat Rumah

Telp.Rumah

PENDIDIKAN FORMAL

Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan

SMA

SD

KEPRAMUKAAN

PERGURUAN TINGGI

------------------------------------------------- -------------------------------------------------

SMP

RIWAYAT KESEHATAN

Ketua Dewan Kerja Daerah Peserta,


2/13

Kode Pos

Catatan :

Dikirimkan ke Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Jl. Merdeka Timur No.6 Jakarta 10110

Telepon : (021) 3507645 pesawat 2014 atau Faksimile : 021 - 3507647

Ditembuskan ke Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Papua Jl. Pramuka No. 42, Jayapura 599351

Telepon dan Fax : (0967)-582645

Kwartir Daerah

Alamat Kwarcab

Pandega Pa

Pandega Pi

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

KESEDIAAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI


Kwartir Cabang

FORM No C 01/2012

Telp. Kwarcab Fax :

DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA

PADA KEGIATAN RAIMUNA NASIONAL 2012

JUMLAH PESERTA

Penegak Pa Orang

. 2012

Orang

Orang

Kwartir Cabang

Ketua,

(. )

Penegak Pi Orang

Jumlah Orang


3/13

Kode Pos:

No Tempat Tanggal Lahir Golongan

1

2

3

4

56

7

8


1

2

3

4

5

6

78

Catatan :





(. )

Kwartir Cabang ..

Ketua DKC,

Keterangan

... 2012

Nama Lengkap

Peserta Putri

FORM No C 02/2012

FORM PENDAFTARAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI


Kwartir Cabang

Kwartir Daerah

Alamat Kwarcab

Telp. Kwarcab Fax :

DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR

UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA


Peserta Putra

Nama Lengkap Keterangan


4/13

Catatan :





Pandega Putera

Pandega Puteri

FORM No D 01/2012

KESEDIAAN KWARTIR DAERAH


Kwartir Daerah

Bindamping Pi

Alamat

Telp.

Orang

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA


OrangOrang

Orang

Jumlah Orang

DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

JUMLAH PESERTA

Penegak Putera Orang Pinkonda Putera Orang

Bindamping Putera

Jakarta, 2012

Kwartir Daerah

Ketua,

( )

Panegak Puteri Orang Pinkonda Pi Orang

Jumlah


5/13


1

2

3

4

5

67

8


1

2

3

4

5

6

7

8


1

2

3

4

5

6

7

8

Pinkonda Putra




Kwartir Daerah

Kode Pos:

Alamat

FORM No D 02/2012

FORM PENDAFTARAN KWARTIR DAERAH MENGIKUTI


Fax :Telepon

DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR

UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA


Peserta Putra

Peserta Putri


6/13


1

2

3

4

5

6

7

8


1


1


1


1

Catatan :






Petugas Kesehatan


Bindamping Putri


Petugas Anjungan Pameran

Bindamping Putra


Pinkonda Putri


( . )

, . 2012

Pimpinan Kontingen Daerah

( . )

Ketua,

Kwartir Daerah Gerakan Pramuka.


7/13

Kota/Kab: Kode Pos:

Handphone:

Catatan : Pengisian data. Minimal di tik. *) coret yang tidak perlu

BIODATA

PIMPINAN KONTINGEN DAERAH


L/PKwartir Daerah

FORM No D 03/2012

Pandega Tahun Jumlah Poin SKU TKK

Pembina Tahun

Pas Photo 3 X 4Alamat Rumah

PENDIDIKAN FORMAL

Tgl, bulan, tahun

Nama Lengkap Jenis Kelamin

Jabatan di Kwarda

Tempat Lahir


Agama Gol. Darah: NTA :

Telp.Rumah

SMPSD

PERGURUAN TINGGI

SMA

Penggalang Tahun Jumlah Poin SKU TKK

Penegak Tahun Jumlah Poin SKU TKK

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Jumlah Poin SKU TKK

1. KMD

2. KML

3. KPD

KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN

Nama Tahun Tempat Keterangan

4. KPL

KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN


( .. ) ( .. )

Ketua Dewan Kerja Daerah Pimpinan Kontingen Daerah


8/13

Tgl, bulan, tahunGol. Darah: NTA:

Kota/Kab: Kode Pos:

HP:

Siaga Tahun: TKK:

Penggalang Tahun: TKK:

Penegak Tahun: TKK:

Pandega Tahun: TKK:

Pembina :

1. Mahir Siaga Tahun:

2. Mahir Penggalang Tahun:

3. Mahir Penegak Tahun:

Catatan : Pengisian data. Minimal di tik. *) coret yang tidak perlu

BIODATA

PEMBINA PENDAMPING

Kwartir Daerah


FORM No.D 04/2012

Nama Lengkap L/PJenis Kelamin

Jumlah Poin SKU:

Jabatan di Kwarcab

Tempat LahirAgama

Alamat Rumah

Telp.Rumah

PENDIDIKAN FORMAL


Pas Photo 3 X 4

SMP

SD

PERGURUAN TINGGI

SMA

KEPRAMUKAAN

Tempat


Nama Tahun Keterangan

1. KMD

2. KML

3. KPD

4. KPL

Nama Tahun Tempat


Keterangan

(.) (.)

Jumlah Poin SKU:

Jumlah Poin SKU:

Jumlah Poin SKU:

Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Pembina Pendamping


9/13

Kota/Kab: Kode Pos:

Handphone:

Siaga

Penggalang

Penegak

Pandega

Pembina

Telp.Rumah

Kwartir Daerah

Tempat Lahir

FORM No D 05/2012

BIODATA

PETUGAS ANJUNGAN PAMERAN


L/P

PENDIDIKAN FORMAL

Tgl, bulan, tahun


Jabatan di Kwarda

Pas Photo 3 X 4


Agama Gol. Darah: NTA :

Alamat Rumah

SMP

SD

PERGURUAN TINGGISMA

KEPRAMUKAAN

Nama Golongan Tahun Nomor Gudep Pangkalan



KMDKML

K e t u a,

KPD

KPL



Petugas AnjunganDewan Kerja Daerah

( .. ) ( . )


10/13

Kota/Kab: Kode Pos:

Handphone:

Siaga

Penggalang

Penegak

Pandega

Pembina

KPL

Nama Tahun Tempat

Nama Golongan PangkalanTahun Nomor Gudep

KEPRAMUKAAN

PERGURUAN TINGGISMA

SMP

SD

Telp.Rumah

PENDIDIKAN FORMAL

Sekolah Tahun Lulus

Pas Photo 3 X 4

FORM No D 06/2012

BIODATA

PETUGAS KESEHATAN


L/P

Kwartir Daerah


Jabatan di Kwarda

Agama

Alamat Rumah

Gol. Darah: NTA:

Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun

Nama Sekolah Kota Keterangan


Nama Tahun

KPD

Tempat Keterangan

KMD

Keterangan

Petugas Kesehatan

(..)

KML


(.)

Ketua Dewan Kerja Daerah


11/13

1 5 9 13

2 6 10 14

3 7 11 15

4 8 12 16

Instruktur

FORM No D 07/2012

PENTAS SENI


Kwartir Daerah

PENTAS SENI BUDAYA

Kwartir Daerah

Berasal dari Daerah

Alat Musik

Lama Pementasan

PESERTA YANG TAMPIL

1. 6.2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Dewan Kerja Daerah

Ketua,

(. )

Cerita dari seni budaya yang ditampilkan

Pimpinan Kontingen Daerah

(. )

.. 2012


12/13

Kota/Kab: Kode Pos:

Handphone:

Siaga

Penggalang

Penegak

Pandega

Pembina

FORM No D 08/2012

Ketua Dewan Kerja Daerah Peninjau


KMD

KML

KPDKPL


KEPRAMUKAAN

Pangkalan

SMP

PENDIDIKAN FORMAL

Keterangan

Pas Photo 3 X 4


Nama Tahun

Nama Golongan Tahun Nomor Gudep

Tempat Keterangan

PERGURUAN TINGGI

SMA

Sekolah

SD

Nama Sekolah Kota Tahun Lulus

BIODATA PENINJAU


Kwartir Daerah

Alamat Rumah

Gol. Darah: NTA:

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P

Jabatan di Kwarda

Tempat Lahir

Telp.Rumah

(.) (..)

Tgl, bulan, tahun

Agama


13/13

Kota/Kab: Kode Pos:

Handphone:

Siaga

Penggalang

Penegak

Pandega

Pembina

FORM No D 09/2012

Tamu

(..)

Tahun Tempat Keterangan



PERGURUAN TINGGI

KEPRAMUKAAN

SMP

SMA

PENDIDIKAN FORMAL

Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan

BIODATA TAMU


Kwartir Daerah

NTA:

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P

Jabatan di Kwarda

Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun

Telp.Rumah

Pas Photo 3 X 4

Sekolah

SD

Agama

Alamat Rumah

Gol. Darah:

Nama Golongan Tahun Nomor Gudep Pangkalan

KMDKML

KPD

KPL

Ketua Dewan Kerja Daerah

.


Nama

435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix

Documents

Transcript of 435488_copy of Form Form Rainas 2012 Fix