Format Kosong

download Format Kosong

of 26

  • date post

    07-Mar-2016
  • Category

    Documents

  • view

    219
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Bidan

Transcript of Format Kosong

  • FORM LAPORAN P4K DINKES KAB/KOTA JEMBERTAHUN 2015

    Puskesmas : Sabrang Bulan

    NO Nama DesaPOKJA DESA P4K

    IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN

    MENGETAHUI KOORDINATOR KIAKEPALA PUSKESMAS SABRANG

    dr. SYLVIA VIANA VARANITA SRI SUNARTINIP. 19860417 201412 2 001 NIP. 19690524 199103 23 004

    Jumlah Desa P4K

    Sasaran Bumil Desa

    P4K

    Jumlah Bumil K1 Desa P4K

    Bumil Dengan

    Penandaan Stiker P4K

    ANC di dampingi

    Suami

    Memiliki Buku KIA

    Memiliki TABULIN

    Dukungan Ambulance

    Desa

    Mendapatkan Donor DarahPendataan/

    PenandaanTabulin/ Dasolin

    Ambulance Desa

    Donor Darah

  • FORM LAPORAN P4K DINKES KAB/KOTA JEMBERTAHUN 2015

    Bulan : IBU BERSALIN

    KOORDINATOR KIA

    SRI SUNARTINIP. 19690524 199103 23 004

    Bayi dengan IMDDitolong

    NAKESDi Dampingi

    Suami

    Dengan Kontra

    sepsi Masa Nifas

  • LAPORAN K1 MURNI DAN K1 AKSES PUSKESMAS SABRANG

    Bulan :

    NO DESA KI MURNI KI AKSES Jumlah Ket

    Jumlah

    KEPALA PUSKESMAS SABRANG KOORDINATOR KIA

    dr. SYLVIA VIANA VARANITA SRI SUNARTINIP. 19860417 201412 2 001 NIP. 19690524 199103 23 004

  • DATA NEONATAL RISTIPUSKESMAS SABRANG

    BULAN JANUARI TAHUN 2015NO NAMA UMUR ALAMAT PENYEBAB

  • DATA NEONATAL RISTIPUSKESMAS SABRANG

    BULAN JANUARI TAHUN 2015RTL

  • FORMAT PELAPORAN PROGRAM PPIA

    PUSKESMAS : SABRANG BULAN :

    NAMA DESA

    JUMLAH

    MengetahuiKepala Puskesmas Sabrang Pengelola Program KIA

    dr. Sylvia Viana Varanita Sri SunartiNIP. 19860417 201412 2 001 NIP. 19690524 199103 2 004

    Ibu hamil K1 bulan

    ini

    Ibu hamil K1

    ditawarkan pemeriksa

    an HIV

    Ibu hamil yang

    diperiksa HIV

    Ibu hamil yang

    positif HIV

    Ibu hamil HIV

    diterapi ARV

    Ibu HIV bersalin di

    fasilitas Kesehatan

    Ibu HIV bersalin secara

    pervaginam

    Ibu HIV bersalin secara

    perabdominal

    Bayi lahir hidup

    dari ibu HIV

    Bayi lahir dari ibu

    HIV mendapatk

    an Cotrimoxaz

    ol profilaksis

  • FORMAT PELAPORAN PROGRAM PPIA

    Pengelola Program KIA

    Sri SunartiNIP. 19690524 199103 2 004

    Bayi lahir dari ibu

    HIV mendapatk

    an ARV profilaksis

    Bayi lahir dari ibu

    HIV (Virologis dan atau

    Serologis)

  • PUSKESMAS SABRANGBULAN :

    NO Di terima Dikeluarkan Sisa bulan iniTanggal jumlah

    Kepala Puskesmas Sabrang

    dr. SYLVIA VIANA VARANITANIP. 19860417 201412 2 001

    Alokasi dari

  • DATA BBLR (HIDUP atau MATI)PUSKESMAS SABRANG

    Bulan :

    NO NAMA WILAYAH

    PENYEBAB BBLR

    HIDUP

    KETERANGANMENINGGAL

    GEMELI

    JUMLAH

    MENGETAHUI KOORDINATOR KIAKEPALA PUSKESMAS SABRANG

    dr. SYLVIA VIANA VARANITA SRI SUNARTINIP. 19860417 201412 2 001 NIP. 19690524 199103 23 004

    MENINGGALBUMIL

    KEK

    KMK/ HAMIL ATERM

    PREMATUR

    BUMIL KEK

    KMK/ HAMIL ATERM

  • DATA BBLR (HIDUP atau MATI)PUSKESMAS SABRANG

    Bulan : KETERANGANMENINGGAL

    KETGEMELI

    KOORDINATOR KIA

    SRI SUNARTINIP. 19690524 199103 23 004

    PREMATUR

  • DATA KEMATIAN MATERNALBULAN : PUSKESMAS : SABRANG

    No.

    Nama

    Alamat Usia Ibu (th)

    Sebab kematian Tempat Kematian

    Ibu Suami Perdarahan PEB/ Eklampsia Infeksi Jantung Lain-lain (RSU/ Swasta) PKM RB BPS/PLD Rmh Ibu

    MENGETAHUIKEPALA PUSKESMAS SABRANG

    dr. SYLVIA VIANA VARANITANIP. 19860417 201412 2 001

    Gravida (G1/G2/G3)

  • DATA KEMATIAN MATERNALBULAN : PUSKESMAS : SABRANG

    Tempat Kematian Estafet Penolong

    Perjala nan 1x/2x/3x/4x/ dst.

    MENGETAHUIKEPALA PUSKESMAS SABRANG

    dr. SYLVIA VIANA VARANITANIP. 19860417 201412 2 001

    Masa Kematian (hamil, bersalin,

    nifas)

    Tanggal Kematian (E-L)Alur (dkun, bdan,

    Dr, SpOG)

  • LAPORAN KEMATIAN BAYIBULAN : PUSKESMAS : SABRANG

    No Nama AlamatLahir Masa Kematian Penyebab Meninggal

    Hidup Mati 0 - 7 hr 08 - 28 hr 29hr - 11bln BBLR Asfiksia Infeksi TN Lain-lain Tgl

    Ket. : Penyebab kematian lain-lain ditulis penyebab kematiannya

    MENGETAHUI KOORDINATOR KIAKEPALA PUSKESMAS SABRANG

    dr. SRI SUNARTINIP. NIP. 19690524 199103 23 004

    Kel. Bawaan

    Trauma Lahir

  • LAPORAN KEMATIAN BAYIBULAN : PUSKESMAS : SABRANG

    Meninggal Penolong Ket.Tempat

    KOORDINATOR KIA

    SRI SUNARTINIP. 19690524 199103 23 004

  • DATA KEMATIAN BALITABULAN :

    NOPENYEBAB

    12 - 59 bl Gizi buruk ISPA GE Kecelakaan Kel Bawaan DBD Lain Ket

    N I H I L

    JUMLAH

    MENGETAHUI KOORDINATOR KIAKEPALA PUSKESMAS SABRANG

    dr. SYLVIA VIANA VARANITA SRI SUNARTINIP. 19860417 201412 2 001 NIP. 19690524 199103 23 004

    WILAYAH PUSKESMAS

    SABRANG

  • DATA KEMATIAN BALITABULAN :

    TOTAL

    KOORDINATOR KIA

    SRI SUNARTINIP. 19690524 199103 23 004

  • DATA KEMITRAAN BIDAN DUKUN

    BULAN :

    NO PUSKESMAS DESA JML DUKUNJUMLAH DUKUN BERMITRA

    JML LINAKES JML LINKUNAKTIF TDK AKTIF

    KEPALA PUSKESMAS SABRANG

    dr. SYLVIA VIANA VARANITA

    JML KEMATIAN IBU

  • NIP. 19860417 201412 2 001

  • DATA KEMITRAAN BIDAN DUKUN

    PENOLONG PERSALINAN

    KEPALA PUSKESMAS SABRANG

    dr. SYLVIA VIANA VARANITA

  • NIP. 19860417 201412 2 001

  • DATA BUMIL RISTIBulan :NO NAMA BUMIL UMUR ALAMAT SKORE PENYEBAB

  • RTL

    Sheet1Sheet2Sheet4Sheet5Sheet6Sheet7Sheet8Sheet9Sheet10Sheet11Sheet12