FORM 79PNPM Mandiri - PerdesaanUNIT PENGELOLA KEGIATANREALISASI PENCAIRAN DANA (Berdasarkan Kegiatan)Kecamatan:Bulan :Kabupaten:Provinsi:NoNama DesaSarana PrasaranaSPPPendidikanKesehatanPeningkatan KapsOperasional TPK (3%)Operasional UPK (2%)Total%)*AlokasiRealisasiAlokasiRealisasiAlokasiRealisasiAlokasiRealisasiAlokasiRealisasiAlokasiRealisasiAlokasiRealisasiAlokasiRealisasiTotalDisupervisi oleh:Disetujui oleh:Dibuat oleh:(___________________)(________________)(_______________)Fasilitator KecamatanKetua UPKBendahara UPK

Form.79

FORM 80UNIT PENGELOLA KEGIATANLAPORAN PERKEMBANGAN PINJAMAN UEP/SPP*KECAMATAN:BULAN:KABUPATEN:PROVINSI:NOKELOMPOK/ DESAALOKASI PINJAMANREALISASI PINJAMAN (TGL/BLN/THN)TARGET PENGEMBALIAN KUMULATIP S/D BULAN INIREALISASI PENGEMBALIAN S/D BULAN LALUREALISASI PENGEMBALIAN BULAN INIREALISASI PENGEMBALIAN S/D BULAN INISALDO PINJAMAN BULAN INI% PENGEMBALIANTUNGGAKAN PENGEMBALIAN S/D BULAN INIPOKOKBUNGAPOKOKBUNGAPOKOKBUNGAPOKOKBUNGAPOKOKBUNGA12345678910111213 = (3 - 11)14 =(11/5)15 = (5-11)16=(6-12)TOTALDisupervisi oleh:Disetujui oleh:Dibuat oleh :( )(_____ _________________________)(_________________)(____________________)BP UPKFasilitator KecamatanKetua UPKBendahara UPK*)Pelaporan di buat secara terpisah antara perkembangan pinjaman UEP dan SPP

Form.80PNPM Mandiri - Perdesaan

FORM 81UNIT PENGELOLA KEGIATANLAPORAN KOLEKTIBILITAS PINJAMAN UEP/SPP*TANGGAL : BULAN : TAHUN :KECAMATAN:BULAN:KABUPATEN:PROVINSI:NOLokasiSALDO PINJAMAN BULAN INI (KOLOM 13 LAPORAN PERKEMBANGAN PINJAMAN)ANGSURAN POKOK LANCAR (TANPA TUNGGAKAN)ANGSURAN POKOK MENUNGGAK 1 S/D 2 KALI ANGSURANANGSURAN POKOK MENUNGGAK 3 S/D 4 KALI ANGSURANANGSURAN POKOK MENUNGGAK 5 S/D 6 KALI ANGSURANANGSURAN POKOK MENUNGGAK DIATAS 6 KALI ANGSURANKOLEKTIBILITAS IKOLEKTIBILITAS IIKOLEKTIBILITAS IIIKOLEKTIBILITAS IVKOLEKTIBILITAS VTOTAL000000TINGKAT KOLEKTIBILITASRESIKO PINJAMAN (1)JUMLAH PINJAMAN (2)JUMLAH CADANGAN RESIKO PINJAMAN (3) = (1) x (2)KOLEKTIBILITAS I1%0Disupervisi:Disetujui:Di buat oleh :KOLEKTIBILITAS II10%0KOLEKTIBILITAS III25%0KOLEKTIBILITAS IV50%0KOLEKTIBILITAS V100%0(___________________)(_________________)(_________________)TOTALFasilitaorKetua UPKBendahara UPKRASIO CADANGAN RESIKO PINJAMAN ( TOTAL (3) / TOTAL (2) )Kecamatan(___________________)*)Pelaporan di buat secara terpisah antara kolektibilitas pinjaman UEP dan SPPBP UPK

Form.81PNPM Mandiri - Perdesaan

FORM 84 APNPM Mandiri - PerdesaanForm.84.aUNIT PENGELOLA KEGIATANLAPORAN PERKEMBANGAN KELOMPOKKECAMATAN:BULAN:KABUPATEN:PROPINSI:NOLOKASIJUMLAH KELOMPOK AWAL (BERDASARKAN SPC DANA BLM)JUMLAH KELOMPOK YANG DILAYANI SAAT INIJENIS KELOMPOKTINGKAT PERKEMBANGAN KELOMPOKFUNGSI KELOMPOKPENINGKATAN JUMLAH KELOMPOK YANG DILAYANIPERTUMBUHAN JUMLAH KELOMPOKANEKA USAHAUSAHA BERSAMASIMPAN PINJAMPEMULABERKEMBANGMATANG/SIAPPENYALUR (CHANELLING)PENGELOLA (EXECUTING)SPPCAMPURAN1234567891011121314 = (4-3)15 =(14/3) X 100%TOTALDisupervisi oleh:Disetujui oleh:Dibuat oleh(____________________) (___________________)(____________)(_______________)BP UPK Fasilitator KecamatanKetua UPKBendahara UPK

FORM 84 BUNIT PENGELOLA KEGIATANLAPORAN JENIS KEGIATAN / USAHA KELOMPOKKECAMATANKABUPATENPROVINSINOLOKASIJUMLAH KELOMPOK YANG DILAAYANI SAAT INIJENIS KEGIATAN/USAHAJENIS KELOMPOK SIMPAN PINJAMJENIS KELOMPOK USAHA BERSAMA/ANEKA USAHA *)ANEKA JASAPERDAGANGAN UMUMANEKA INDUSTRIPERTANIANPETERNAKANPERIKANAN/ KELAUTAN124567891011TOTALDisupervisi oleh:Disetujui oleh:Dibuat oleh(____________________) (___________________)(____________)(_______________)BP UPK Fasilitator KecamatanKetua UPKBendahara UPK

PNPM Mandiri - PerdesaanForm.84.b

FORM 84 CUNIT PENGELOLA KEGIATANLAPORAN PINJAMAN BERMASALAHKECAMATAN:KABUPATEN:PROVINSI:NOLOKASIJUMLAH KELOMPOK DI LOKASIJUMLAH KELOMPOK BERMASALAHJUMLAH PINJAMANPOSISI DALAM KOLEKTIBILITASPENYEBAB PERMASALAHANKOL DIBAWAH 5KOL 5TOTAL JUMLAH PINJAMAN BERMASALAHKOL DIBAWAH 5KOL 5KELEMBAGAANMICROFINANCEPENYELEWENGANFORCE MAJEURE123456789101112TOTALDisupervisi oleh:Disetujui oleh:Dibuat oleh :(__________________)(__________________)(_________________)(____________________)BP UPKFasilitator KecamatanKetua UPKBendahara UPK

Form.84.cPNPM Mandiri - Perdesaan

FORM 85HASIL IDENTIFIKASI (PEMETAAN) UPKKecamatan:Kabupaten:Provinsi:Jumlah Pinjaman:Tanggal Identifikasi:NOINDIKATOR PENILAIANHASILSCORE1Resiko Pinjaman2Produktivitas3KualitatifDisupervisi oleh:Dibuat oleh:(............................)(............................)Fasilitator KabupatenFasilitator Kecamatan

PNPM Mandiri - PerdesaanForm.85

FORM 86NILAI KESEHATAN UPKKecamatanKabupatenProvinsiASPEK PENILAIANHASILNILAIHASILBOBOTNILAISCORINGMAKSIMALNILAIPENILAIANAKHIR(A)(B)C = (A/B) 100(D)E = C DPenilaian Kelembagaan30%Penilaian Kelembagaan Pendukung UPK25%Penilaian Pengelolaan Keuangan20%Penilaian Pengeloalaan Pinjaman15%Disupervisi oleh:Dinilai oleh :(.................................)(................................)Fasilitator KabupatenFasilitator KecamatanKATEGORI :SEHAT : DIATAS 80CUKUP SEHAT : ANTARA 60 s.d 80TIDAK SEHAT : DIABAWAH 60

PNPM Mandiri - PerdesaanForm.86

FORM 84DUNIT PENGELOLA KEGIATANLAPORAN RUGI/LABA MICROFINANCEPERIODE... s/d .Kecamatan :Kabupaten :Propinsi :4PENDAPATANRpRp4.1Pendapatan Operasional4.1.1Jasa Pengembalian UEP4.1.2Jasa Pengembalian SPP4.2Pendapatan Non Operasional4.2.1Bunga Bank Operasional UPK4.2.2Bunga Bank Pengembalian UEP4.2.3Bunga Bank Pengembalian SPP4.2.44.3Pendapatan Lain-lainTOTAL PENDAPATAN5BIAYA5.1Biaya Dana5.1.1Dana program kerjasama5.1.2Dana ........5.2Biaya Operasional5.2.1Honor Pengurus UPK5.2.2Administrasi dan Umum5.2.3Transport5.2.4Sewa Kantor5.2.5Penyusutan5.2.6Biaya Operasional lain-lain5.3Biaya penghapusan pinjaman5.4Biaya Non OperasionalTOTAL BIAYALABA / (RUGI),. 200Disupervisi oleh :Disetujui oleh:Dibuat oleh:(_________________) (_____________________)(___________________)(___________________)BP UPK Fasilitator KecamatanKetua UPKBendahara UPK

PNPM Mandiri - PerdesaanForm.84.dPNPM Mandiri - PerdesaanForm.84.dPNPM Mandiri - PerdesaanForm.84.dPNPM Mandiri - PerdesaanForm.84.d

FORM 84EUNIT PENGELOLA KEGIATANN E R A C A KEGIATAN MICROFINANCEPer Kecamatan :Kabupaten :Propinsi :AKTIVAPASIVA1HARTA2HUTANG1.1Kas1.1.1Kas Operasional UPK1.1.2Kas Pengembalian UEP1.1.3Kas Pengembalian SPPTotal Kas1.2Bank3MODAL1.2.1Bank Operasional UPK3.1Modal alokasi BLM UEP1.2.2Bank Pengembalian UEP3.2Modal alokasi BLM SPP1.2.3Bank Pengembalian SPP3.3Modal lain-2 (donasi dsb)1.2.43.4Surplus/defisit ditahanTotal Bank3.5Surplus/defisit Berjalan1.3Saldo Pinjaman1.3.1Pinjaman UEP1.3.2Pinjaman SPP1.4Biaya dibayar dimukaAk. AmortisasiNilai Buku1.5Inventaris/Aktiva TetapAk. PenyusutanNilai Buku Inventaris1.8Aktiva lain-lainTOTAL AKTIVATOTAL PASIVA.., Disupervisi oleh :Disetujui oleh:Dibuat oleh :(____________________) (____________________)(___________________)(____________________)BP UPK Fasilitator KecamatanKetua UPKBendahara UPK

PNPM Mandiri - PerdesaanForm.84.e