Form Bpjs Kosong

download Form Bpjs Kosong

of 10

  • date post

    26-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    666
  • download

    4

Embed Size (px)

description

Form BPJS

Transcript of Form Bpjs Kosong

Form DepanFORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTAPEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS / PEJABAT NEGARA / TNI / POLRI, VETERANDAN PERINTIS KEMERDEKAANBADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN1IDENTITAS PESERTANO. KARTU KELUARGA1.Nama Lengkap( wajib diisi )2.Nomor NIK/KITAS/KITAP( wajib diisi )3.Tempat /Tanggal Lahir//( wajib diisi )4.Jenis Kelamin5.Status Pernikahan1 = Kawin, 2 = Blm Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda6.Suku7.Golongan Darah( wajib diisi )8.Alamat tempat tinggal ( Sesuai KTP/Passport )RT.RW.( wajib diisi )Desa/Kelurahan( wajib diisi )Kecamatan( wajib diisi )Kabupaten / KotaKode Pos :( wajib diisi )10.Nomor Telepon-No. HP:( wajib diisi )11.Pendidikan Terakhir( wajib diisi )Sekolah / UniversitasJurusan / FakultasTahun Lulus12.No. NPWP( wajib diisi )13.No. Passport( wajib diisi )14.Keluarga atau Teman Dekat yang bukan serumah ( wajib diisi )Nama( wajib diisi )Hubungan( wajib diisi )Alamat Sekarang ( Rumah Tinggal )( wajib diisi )Kode Pos ( wajib diisi )KotaTelepon ( wajib diisi )( wajib diisi )15.Nama Faskes Tingkat PertamaKode Faskes( wajib diisi )16.Nama Faskes Dokter GigiKode Faskes( wajib diisi )2IDENTITAS SUAMI - ISTERIa.NIK / KITAS /KITAP( wajib diisi )b.NamaNama Faskes Dokter Gigi2.IDENTITAS SUAMI ISTRIa.NIK / KITAS / KITAPb.Nama( wajib diisi )c.Tempat dan Tanggal Lahir//( wajib diisi )d.Jenis Kelamin1 = Laki-Laki2 = Perempuane.Alamat( wajib diisi )f.Pekerjaan1 = Pegawai Swasta2 = Professional3 = Pegawai Swasta4 = Wirausaha5 = IRTg.Nama Faskes Tingkat PertamaKode Faskes( wajib diisi )h.Nama Faskes Dokter GigiKode Faskes( wajib diisi )3IDENTITAS ANAKAnak Pertamaa.NIK / KITAS / KITAP( wajib diisi )b.Nama Anak Pertama( wajib diisi )c.Tempat dan Tanggal Lahir//( wajib diisi )d.Jenis Kelamin1 = Laki-Laki2 = Perempuane.Pekerjaan1 = Pekerja2 = Pelajar/Mahasiswa3 = Lain-lainf.Nama Faskes Tingkat PertamaKode Faskes( wajib diisi )g.Nama Faskes Dokter GigiKode Faskes( wajib diisi )Anak Keduaa.NIK / KITAS / KITAP( wajib diisi )b.Nama Anak Kedua( wajib diisi )c.Tempat dan Tanggal Lahir//( wajib diisi )d.Jenis Kelamin1 = Laki-Laki2 = Perempuane.Pekerjaan1 = Pekerja2 = Pelajar/Mahasiswa3 = Lain-lainf.Nama Faskes Tingkat PertamaKode Faskes( wajib diisi )g.Nama Faskes Dokter GigiKode Faskes( wajib diisi )Anak Ketigaa.NIK / KITAS / KITAP( wajib diisi )b.Nama Anak Ketiga( wajib diisi )c.Tempat dan Tanggal Lahir//( wajib diisi )d.Jenis Kelamin1 = Laki-Laki2 = Perempuane.Pekerjaan1 = Pekerja2 = Pelajar/Mahasiswa3 = Lain-lainf.Nama Faskes Tingkat PertamaKode Faskes( wajib diisi )g.Nama Faskes Dokter GigiKode Faskes( wajib diisi )4IDENTITAS ORANG TUAAyaha.NIK / KITAS / KITAPb.Nama Ayahc.Tempat dan Tanggal Lahir//d.Alamate.Pekerjaan1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Pensiunf.Status1 = Pegawai SwastaMasih Hidup2 = Meninggal (tgl/bln/thn) ://Ibua.NIK / KITAS / KITAPb.Nama Ibuc.Tempat dan Tanggal Lahir//d.Alamate.Pekerjaan1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Ibu Rumah Tanggaf.Status1 = Pegawai SwastaMasih Hidup2 = Meninggal (tgl/bln/thn) ://5IDENTITAS MERTUAAyaha.NIK / KITAS / KITAPb.Nama Ayahc.Tempat dan Tanggal Lahir//d.Alamate.Pekerjaan1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Pensiunf.Status1 = Pegawai SwastaMasih Hidup2 = Meninggal (tgl/bln/thn) ://Ibua.NIK / KITAS / KITAPb.Nama Ibuc.Tempat dan Tanggal Lahir//d.Alamate.Pekerjaan1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Ibu Rumah Tanggaf.Status1 = Pegawai SwastaMasih Hidup2 = Meninggal (tgl/bln/thn) ://Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaYang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum1Fotocopy KTP Pekerja(wajib dilampirkan)(..)2Fotocopy Kartu Keluarga Pekerja(wajib dilampirkan)3Fotocopy NPWP(wajib dilampirkan)4Fotocopy Passport(wajib dilampirkan)

Form BelakangPETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASIDAFTAR ISIAN PESERTAPengisian Daftar Isian Peserta ini Cukup 1 (satu) Lembar untuk 1 (satu) Keluarga dan agar ditulis denganjelas, apabila memungkinkan diketik/ditulis dengan tinta hitam dan hurup balok.Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian dalam daftar isian dengan datapendukungnya.Tanggal Verifikasi=Tanggal dilakukan verifikasiVerifikasi Oleh=Nama petugas yang melakukan verifikasiDiisi oleh PetugasEntry data Oleh=Nama petugas yang melakukan entry dataBPJS KesehatanParaf Kasie=Paraf Kepala Seksi yang ditunjukJenis Peserta=Beri tanda (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepegawaian saudaraNama=Tulis nama lengkap sesuai dengan nama yang tercantum dalam e KTPNomor Kartu Keluarga=Diisi dengan nomor yang ada di Kartu KeluargaNIK/KITAS/KITAP=Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan yang ada di e-KTPTempat dan Tanggal Lahir=Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran SaudaraJenis Kelamin=Isi sesuai dengan pilihan yang tersediaStatus Pernikahan=Status perkawinan sesuai dengan yang tercantum dalam formulirSuku=Diisi dengan suku SaudaraGolongan Darah=Diisi dengan golongan darah SaudaraAlamat Tempat Tinggal=Alamat tempat tinggal sesuai dengan KTP(sesuai KTP/Passport)RT/RW=Cukup jelasKelurahan / Desa=Cukup jelasKecamatan=Cukup jelasKabupaten / Kotamadya=Cukup jelasKode Pos=Cukup jelasNomor Telepon/HP=Cukup jelasAlamat Email=Pendidikan Terakhir=Diisi dengan pendidikan terakhir SaudaraSekolah/Universitas=Cukup jelasJurusan/Fakultas=Cukup jelasTahun Lulus=Cukup jelasNama PPK Tk. I=Nama puskesmas yang dekat dengan domisili SaudaraKode PPK Tk. I=Diisi oleh petugas PT. ASKESNomor Pegawai=Diisi dengan nomor register pegawaiJabatan=Diisi dengan jabatan Saudara saat ini dan sebutkan departementStatus Pegawai=Diisi dengan status pegawai SaudaraTanggal Masuk Kerja=Diisi dengan join date SaudaraNama Keluarga Dekat=Diisi dengan nama keluarga atau teman dekat yang tidak serumahHubungan Keluarga Dekat=Diisi dengan hubungan keluarga atau teman dekat yang tidak serumahAlamat Keluarga Dekat=Diisi dengan alamat sekarang keluarga atau teman dekat yang tidak serumahKode Pos Keluarga Dekat=Diisi dengan kode pos keluarga atau teman dekat yang tidak serumahKota Keluarga Dekat=Diisi dengan kota keluarga atau teman dekat yang tidak serumahTelepon Keluarga Dekat=Diisi dengan telepon keluarga atau teman dekat yang tidak serumah yang mudah dihubungiKewarganegaraan=Diisi dengan pilihan warga negara SaudaraNama Faskes Tk. I=Nama puskesmas/dokter keluarga yang dipilih.Nama Faskes Dokter Gigi=Nama puskesmas/dokter gigi yang dipilih pada faskes tk I.Kolom Daftar Keluarga=NIK Isteri/Suami=Nomor Induk Kepegawaian Isteri/SuamiNama Isteri/Suami=Adalah isteri/suami yang sah.Tempat & Tanggal lahir=Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran isteri/suami SaudaraJenis Kelamin=Isi sesuai dengan pilihan yang tersediaAlamat=Alamat tempat tinggal sehari-hari isteri/suami Saudara, diisi apabila alamatberbeda dengan Peserta.Pekerjaan=Isi dengan angka pilihan yang sesuai denga pekerjaan isteri/suami SaudaraNama Faskes Tk. I=Nama puskesmas/dokter keluarga yang dipilih, apabila berbeda dengan pesertaNama Faskes Dokter Gigi=Nama puskesmas/dokter gigi yang dipilih, apabila berbeda dengan pesertaNIK Anak=Diisi dengan nomor induk kepegawaian yang ada pada Kartu KeluargaNama Anak=Anak yang terdaftar dalam urutan Kartu Keluargadiisi dengan nama anak ke berapa, jenis kelamin, tanggal lahirTempat & Tanggal lahir=Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran isteri/suami SaudaraJenis Kelamin=Isi sesuai dengan pilihan yang tersediaPekerjaan=Isi sesuai dengan pilihan yang tersediaStatus=Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia

DATA FASKESDATAFASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMABPJS KESEHATANOKTOBER 2014Sumber Data : Aplikasi RefPPK Online Oktober 2014NOKODE PROVINSINAMA PROVINSIKODE DIVRENAMA REGIONALNAMA KCNAMA KAB/KOTAKODE FASKESNAMA FASKESJENISALAMAT FASKESTELP$101NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR0008U001DR. FIA DEWI AULIANI, MARSDPPJl.BANDA ACEH-MEDAN KM 250651-92195$201NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR00080011KLINIK POLRES ACEH BESARKLINIK POLRIJL. IBRAHIM SAIDI NO. 1, KOTA0651-92677$301NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR00080012KLINIK SPN SEULAWAHKLINIK POLRIJL. B.ACEH-MEDAN LAMTAMOT KM.60651-92766$401NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR0008U002KLINIK ARIFKY LAMTEUNGOHKLINIK PRATAMADESA LAMTEUNGOH85260153917$501NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR0008U003KLINIK KHANSAKLINIK PRATAMAJL. MALAHAYATI KM.8 DESA KAJHU08126938687$601NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR0008U005KLINIK MEURASI LAMBAROKLINIK PRATAMAJL.BANDA ACEH-MEDAN KM 4,50811684550$701NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR0008U006KLINIK MEURASI A. GALONGKLINIK PRATAMAJL.B.ACEH-MEDAN KM 14,50811684550$801NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR0008U008KLINIK AISHA - 10KLINIK PRATAMAJL.T.ISKANDAR SIMPANG COT IRI08126910292$901NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR0008U012KLINIK AZ ZAITUNKLINIK PRATAMABANDARA SIM KM. 12,582366442349$1001NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR00080009SIKES LANUD ISKANDARMUDAKLINIK TNIJL. BUENG PAGEU087838277779$1101NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR0008B001KAVALERI LHOKNGAKLINIK TNIJL. RAYA BANDA ACEH-MEULABOH0$1201NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR0008B002YONKAV 11/SERBUKLINIK TNIJLN. KOTA JANTHO0$1301NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR0008B003YONZIPUR 16/DAKLINIK TNIJL. BANDA ACEH MEDAN0$1401NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR0008U011MATA IE RINDAM IMKLINIK TNIJL.MATA IE, KAB. ACEH BESAR0812658241$1501NANGGROE ACEH DARUSSALAM01REGIONAL I - MEDANBANDA ACEHKAB. ACEH BESAR00080008PIYEUNGPUSKESMASDESA PIYEU