Form Bpjs Kosong

12
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS / PEJABAT NEGARA / TNI / POLRI, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEKAAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN 1 IDENTITAS PESERTA NO. KARTU KELUARGA 1. Nama Lengkap ( wajib diisi ) 2. Nomor NIK/KITAS/KITAP ( wajib diisi ) 3. Tempat /Tanggal Lahir / / ( wajib diisi ) 4. Jenis Kelamin 5. Status Pernikahan 1 = Kawin, 2 = Blm Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda 6. Suku 7. Golongan Darah ( wajib diisi ) 8. Alamat tempat tinggal ( Sesuai KTP/Passport ) RT . RW . ( wajib diisi ) Desa/Kelurahan ( wajib diisi ) Kecamatan ( wajib diisi ) Kabupaten / Kota Kode Pos : ( wajib diisi ) 10. Nomor Telepon - No. HP: ( wajib diisi ) 11. Pendidikan Terakhir ( wajib diisi ) Sekolah / Universitas Jurusan / Fakultas Tahun Lulus 12. No. NPWP ( wajib diisi ) 13. No. Passport ( wajib diisi ) 14. Keluarga atau Teman Dekat yang bukan serumah ( wajib diisi ) Nama ( wajib diisi ) Hubungan ( wajib diisi ) Alamat Sekarang ( Rumah Tinggal ) ( wajib diisi ) Kode Pos ( wajib diisi ) Kota Telepon ( wajib diisi ) ( wajib diisi ) 15. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi ) 16. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi ) 2 IDENTITAS SUAMI - ISTERI a. NIK / KITAS /KITAP ( wajib diisi ) b. Nama ( wajib diisi ) c. Tempat dan Tanggal Lahir / / ( wajib diisi ) d. Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki 2 = Perempuan e. Alamat ( wajib diisi ) f. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta 2 = Professional 3 = Pegawai Swasta 4 = Wirausaha 5 = IRT g. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi ) h. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi ) 3 IDENTITAS ANAK Anak Pertama a. NIK / KITAS / KITAP ( wajib diisi ) b. Nama Anak Pertama ( wajib diisi ) c. Tempat dan Tanggal Lahir / / ( wajib diisi ) d. Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki 2 = Perempuan e. Pekerjaan 1 = Pekerja 2 = Pelajar/Mahasiswa 3 = Lain-lain f. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi ) g. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi ) Anak Kedua a. NIK / KITAS / KITAP ( wajib diisi ) b. Nama Anak Kedua ( wajib diisi ) c. Tempat dan Tanggal Lahir / / ( wajib diisi ) d. Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki 2 = Perempuan e. Pekerjaan 1 = Pekerja 2 = Pelajar/Mahasiswa 3 = Lain-lain f. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi ) g. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi ) Anak Ketiga a. NIK / KITAS / KITAP ( wajib diisi ) b. Nama Anak Ketiga ( wajib diisi ) c. Tempat dan Tanggal Lahir / / ( wajib diisi ) d. Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki 2 = Perempuan e. Pekerjaan 1 = Pekerja 2 = Pelajar/Mahasiswa 3 = Lain-lain f. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi ) g. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi ) 4 IDENTITAS ORANG TUA Ayah a. NIK / KITAS / KITAP b. Nama Ayah c. Tempat dan Tanggal Lahir / / d. Alamat e. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Pensiun f. Status 1 = Masih Hidup 2 = Meninggal (tgl/bln/thn) : / / Ibu a. NIK / KITAS / KITAP b. Nama Ibu c. Tempat dan Tanggal Lahir / / d. Alamat e. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Ibu Rumah Tangga f. Status 1 = Masih Hidup 2 = Meninggal (tgl/bln/thn) : / / 5 IDENTITAS MERTUA Ayah a. NIK / KITAS / KITAP b. Nama Ayah c. Tempat dan Tanggal Lahir / / d. Alamat e. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Pensiun f. Status 1 = Masih Hidup 2 = Meninggal (tgl/bln/thn) : / / Ibu a. NIK / KITAS / KITAP b. Nama Ibu c. Tempat dan Tanggal Lahir / / d. Alamat e. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Ibu Rumah Tangga f. Status 1 = Masih Hidup 2 = Meninggal (tgl/bln/thn) : / / Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum 1 Fotocopy KTP Pekerja (wajib dilampirkan) (…………………………………………………..) 2 Fotocopy Kartu Keluarga Pekerja (wajib dilampirkan) 3 Fotocopy NPWP (wajib dilampirkan) 4 Fotocopy Passport (wajib dilampirkan)

description

Form BPJS

Transcript of Form Bpjs Kosong

Page 1: Form Bpjs Kosong

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS / PEJABAT NEGARA / TNI / POLRI, VETERANDAN PERINTIS KEMERDEKAAN

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

1 IDENTITAS PESERTA

NO. KARTU KELUARGA

1. Nama Lengkap ( wajib diisi )

2. Nomor NIK/KITAS/KITAP ( wajib diisi )

3. Tempat /Tanggal Lahir / / ( wajib diisi )

4. Jenis Kelamin

5. Status Pernikahan 1 = Kawin, 2 = Blm Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda

6. Suku

7. Golongan Darah ( wajib diisi )

8. Alamat tempat tinggal ( Sesuai KTP/Passport ) RT . RW . ( wajib diisi )

Desa/Kelurahan ( wajib diisi )

Kecamatan ( wajib diisi )

Kabupaten / Kota Kode Pos : ( wajib diisi )

10. Nomor Telepon - No. HP: ( wajib diisi )

11. Pendidikan Terakhir ( wajib diisi )

Sekolah / Universitas

Jurusan / Fakultas

Tahun Lulus

12. No. NPWP ( wajib diisi )

13. No. Passport ( wajib diisi )14. Keluarga atau Teman Dekat yang bukan serumah ( wajib diisi )

Nama ( wajib diisi )

Hubungan ( wajib diisi )

Alamat Sekarang ( Rumah Tinggal ) ( wajib diisi )

Kode Pos ( wajib diisi )

Kota

Telepon ( wajib diisi ) ( wajib diisi )

15. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi )

16. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi )

2 IDENTITAS SUAMI - ISTERI

a. NIK / KITAS /KITAP ( wajib diisi )

b. Nama ( wajib diisi )

c. Tempat dan Tanggal Lahir / / ( wajib diisi )

d. Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki 2 = Perempuan

e. Alamat ( wajib diisi )

f. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta 2 = Professional 3 = Pegawai Swasta 4 = Wirausaha 5 = IRT

g. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi )

h. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi )

3 IDENTITAS ANAK

Anak Pertama

a. NIK / KITAS / KITAP ( wajib diisi )

b. Nama Anak Pertama ( wajib diisi )

c. Tempat dan Tanggal Lahir / / ( wajib diisi )

d. Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki 2 = Perempuan

e. Pekerjaan 1 = Pekerja 2 = Pelajar/Mahasiswa 3 = Lain-lain

f. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi )

g. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi )

Anak Kedua

a. NIK / KITAS / KITAP ( wajib diisi )

b. Nama Anak Kedua ( wajib diisi )

c. Tempat dan Tanggal Lahir / / ( wajib diisi )

d. Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki 2 = Perempuan

e. Pekerjaan 1 = Pekerja 2 = Pelajar/Mahasiswa 3 = Lain-lain

f. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi )

g. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi )

Anak Ketiga

a. NIK / KITAS / KITAP ( wajib diisi )

b. Nama Anak Ketiga ( wajib diisi )

c. Tempat dan Tanggal Lahir / / ( wajib diisi )

d. Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki 2 = Perempuan

e. Pekerjaan 1 = Pekerja 2 = Pelajar/Mahasiswa 3 = Lain-lain

f. Nama Faskes Tingkat Pertama Kode Faskes ( wajib diisi )

g. Nama Faskes Dokter Gigi Kode Faskes ( wajib diisi )

4 IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

a. NIK / KITAS / KITAP

b. Nama Ayah

c. Tempat dan Tanggal Lahir / /

d. Alamate. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Pensiun

f. Status 1 = Masih Hidup 2 = Meninggal (tgl/bln/thn) : / /

Ibu

a. NIK / KITAS / KITAP

b. Nama Ibu

c. Tempat dan Tanggal Lahir / /

d. Alamat

e. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Ibu Rumah Tangga

f. Status 1 = Masih Hidup 2 = Meninggal (tgl/bln/thn) : / /

5 IDENTITAS MERTUA

Ayah

a. NIK / KITAS / KITAP

b. Nama Ayah

c. Tempat dan Tanggal Lahir / /

d. Alamate. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Pensiun

f. Status 1 = Masih Hidup 2 = Meninggal (tgl/bln/thn) : / /

Ibu

a. NIK / KITAS / KITAP

b. Nama Ibu

c. Tempat dan Tanggal Lahir / /

d. Alamat

e. Pekerjaan 1 = Pegawai Swasta, 2. Proffesional, 3. Pegawai Swasta, 4. Wirausaha, 5. Ibu Rumah Tangga

f. Status 1 = Masih Hidup 2 = Meninggal (tgl/bln/thn) : / /

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaYang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

1 Fotocopy KTP Pekerja (wajib dilampirkan) (…………………………………………………..)2 Fotocopy Kartu Keluarga Pekerja (wajib dilampirkan)3 Fotocopy NPWP (wajib dilampirkan)4 Fotocopy Passport (wajib dilampirkan)

Page 2: Form Bpjs Kosong

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASIDAFTAR ISIAN PESERTA

Pengisian Daftar Isian Peserta ini Cukup 1 (satu) Lembar untuk 1 (satu) Keluarga dan agar ditulis denganjelas, apabila memungkinkan diketik/ditulis dengan tinta hitam dan hurup balok.Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian dalam daftar isian dengan datapendukungnya.

Tanggal Verifikasi = Tanggal dilakukan verifikasiVerifikasi Oleh = Nama petugas yang melakukan verifikasi Diisi oleh PetugasEntry data Oleh = Nama petugas yang melakukan entry data BPJS KesehatanParaf Kasie = Paraf Kepala Seksi yang ditunjuk

Jenis Peserta = Beri tanda (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepegawaian saudaraNama = Tulis nama lengkap sesuai dengan nama yang tercantum dalam e KTPNomor Kartu Keluarga = Diisi dengan nomor yang ada di Kartu KeluargaNIK/KITAS/KITAP = Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan yang ada di e-KTPTempat dan Tanggal Lahir = Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran SaudaraJenis Kelamin = Isi sesuai dengan pilihan yang tersediaStatus Pernikahan = Status perkawinan sesuai dengan yang tercantum dalam formulirSuku = Diisi dengan suku SaudaraGolongan Darah = Diisi dengan golongan darah SaudaraAlamat Tempat Tinggal = Alamat tempat tinggal sesuai dengan KTP(sesuai KTP/Passport)RT/RW = Cukup jelas Kelurahan / Desa = Cukup jelasKecamatan = Cukup jelasKabupaten / Kotamadya = Cukup jelas Kode Pos = Cukup jelasNomor Telepon/HP = Cukup jelasAlamat Email =Pendidikan Terakhir = Diisi dengan pendidikan terakhir SaudaraSekolah/Universitas = Cukup jelasJurusan/Fakultas = Cukup jelasTahun Lulus = Cukup jelasNama PPK Tk. I = Nama puskesmas yang dekat dengan domisili SaudaraKode PPK Tk. I = Diisi oleh petugas PT. ASKESNomor Pegawai = Diisi dengan nomor register pegawaiJabatan = Diisi dengan jabatan Saudara saat ini dan sebutkan departementStatus Pegawai = Diisi dengan status pegawai SaudaraTanggal Masuk Kerja = Diisi dengan join date SaudaraNama Keluarga Dekat = Diisi dengan nama keluarga atau teman dekat yang tidak serumahHubungan Keluarga Dekat = Diisi dengan hubungan keluarga atau teman dekat yang tidak serumahAlamat Keluarga Dekat = Diisi dengan alamat sekarang keluarga atau teman dekat yang tidak serumahKode Pos Keluarga Dekat = Diisi dengan kode pos keluarga atau teman dekat yang tidak serumahKota Keluarga Dekat = Diisi dengan kota keluarga atau teman dekat yang tidak serumahTelepon Keluarga Dekat = Diisi dengan telepon keluarga atau teman dekat yang tidak serumah yang mudah dihubungiKewarganegaraan = Diisi dengan pilihan warga negara SaudaraNama Faskes Tk. I = Nama puskesmas/dokter keluarga yang dipilih.Nama Faskes Dokter Gigi = Nama puskesmas/dokter gigi yang dipilih pada faskes tk I.

Kolom Daftar Keluarga =NIK Isteri/Suami = Nomor Induk Kepegawaian Isteri/SuamiNama Isteri/Suami = Adalah isteri/suami yang sah.Tempat & Tanggal lahir = Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran isteri/suami SaudaraJenis Kelamin = Isi sesuai dengan pilihan yang tersediaAlamat = Alamat tempat tinggal sehari-hari isteri/suami Saudara, diisi apabila alamat

berbeda dengan Peserta.Pekerjaan = Isi dengan angka pilihan yang sesuai denga pekerjaan isteri/suami SaudaraNama Faskes Tk. I = Nama puskesmas/dokter keluarga yang dipilih, apabila berbeda dengan pesertaNama Faskes Dokter Gigi = Nama puskesmas/dokter gigi yang dipilih, apabila berbeda dengan peserta

NIK Anak = Diisi dengan nomor induk kepegawaian yang ada pada Kartu KeluargaNama Anak = Anak yang terdaftar dalam urutan Kartu Keluarga

diisi dengan nama anak ke berapa, jenis kelamin, tanggal lahirTempat & Tanggal lahir = Tempat, Tanggal, bulan dan tahun kelahiran isteri/suami SaudaraJenis Kelamin = Isi sesuai dengan pilihan yang tersediaPekerjaan = Isi sesuai dengan pilihan yang tersediaStatus = Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia

Page 3: Form Bpjs Kosong

DATA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATANOKTOBER 2014

Sumber Data : Aplikasi RefPPK Online Oktober 2014

NO NAMA PROVINSI NAMA REGIONAL

4,742 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,743 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,744 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,745 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,746 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,747 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,748 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,749 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,750 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,751 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,752 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,753 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,754 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,755 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,756 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,757 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,758 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,759 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,760 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,761 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,762 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,763 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,764 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,765 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,766 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,767 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,768 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,769 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,770 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,771 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,772 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,773 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,774 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,775 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,776 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,777 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,778 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,779 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA

KODE PROVINSI

KODE DIVRE

Page 4: Form Bpjs Kosong

4,780 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,781 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,782 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,783 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,784 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,785 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,786 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,787 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,788 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,789 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,790 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,791 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,792 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,793 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,794 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,795 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,796 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,797 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,798 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,799 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,800 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,801 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,802 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,803 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,804 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,805 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,806 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,807 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,808 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,809 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,810 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,811 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,812 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,813 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,814 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA 4,815 15 BANTEN 04 REGIONAL IV - JAKARTA

Page 5: Form Bpjs Kosong

DATA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATANOKTOBER 2014

NAMA KC NAMA KAB/KOTA

TANGGERANG KOD. TANGERANG 02230010TANGGERANG KOD. TANGERANG 02230012TANGGERANG KOD. TANGERANG 1025U031TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223B063TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223B064TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223B065TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223B066TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223B067TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223B068TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223B069TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U011TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U020TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U025TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U028TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U107TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U108TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U109TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U110TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U111TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U112TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U113TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U114TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U115TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U116TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U117TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U119TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U120TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U121TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U122TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U123TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U124TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U125TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U126TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U127TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U128TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U129TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U130TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U131

KODE FASKES

Page 6: Form Bpjs Kosong

TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U132TANGGERANG KOD. TANGERANG 0223U133TANGGERANG KOD. TANGERANG 02230111TANGGERANG KOD. TANGERANG 02230112TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250101TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250102TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250103TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250104TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250105TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250106TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250107TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250108TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250109TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250110TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250301TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250302TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250303TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250304TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250401TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250402TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250403TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250404TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250405TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250501TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250502TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250503TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250504TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250601TANGGERANG KOD. TANGERANG 10250602TANGGERANG KOD. TANGERANG 02230004TANGGERANG KOD. TANGERANG 02230005TANGGERANG KOD. TANGERANG 02230006TANGGERANG KOD. TANGERANG 02230008TANGGERANG KOD. TANGERANG 02230009TANGGERANG KOD. TANGERANG 02230001TANGGERANG KOD. TANGERANG 02230002

Page 7: Form Bpjs Kosong

DATA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATANOKTOBER 2014

NAMA FASKES JENIS

METRO TANGERANG KOTA KLINIK POLRIPUSDIK LANTAS KLINIK POLRIKLN SUMBER ASIH II KLINIK PRATAMABP PERMATA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK ANANDA MEDIKA III (JST) KLINIK PRATAMABP Kimia Farma Ps. Anyar KLINIK PRATAMAKLINIK EDELWEISS KLINIK PRATAMAKLINIK DR. H. HARTONO KLINIK PRATAMAKlinik Aliyanti KLINIK PRATAMAKLINIK MITRA MEDICARE KLINIK PRATAMAKLINIK ARAFA MEDIKA KLINIK PRATAMAKLINIK MENCONG 24 JAM KLINIK PRATAMAKLINIK PAV DR HARIYADI KLINIK PRATAMAKLINIK ROYAL MEDICAL CENTER KLINIK PRATAMAKLINIK BHAKTI ASIH KLINIK PRATAMAKLINIK ABDI TAMA MEDIKA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK ALAM INDAH (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK BETH RAPHA A. I (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK BHAKTI MANDALA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK CITRA SEJAHTERA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK KARAWACI MEDIKA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK KARUNA MEDIKA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK KARYA AGUNG MEDIKA (JST KLINIK PRATAMAKLINIK KHADIMUL INSAN (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK KOKITS MEDIKA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK PRADHANA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK PRASHANTI (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK ROHMTN NUR AL-AMIM (JST KLINIK PRATAMAKLINIK SAMBA MEDIKA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK CITRA MEDIKA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK GEBANG MEDIKA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK SUDIMARA BARAT (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK INTI MEDIKA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK KOSAMBI IN MEGAH (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK SURYA MEDIKA II (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK NURBAYAN (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK OMEGA JAYA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK PRIMA MEDIKA (JST) KLINIK PRATAMA

Page 8: Form Bpjs Kosong

KLINIK RATNA MEDIKA (JST) KLINIK PRATAMAKLINIK METTA MEDIKA (JST) KLINIK PRATAMAPolkes Induk I Tangerang KLINIK TNIPolkes Induk II Tangerang KLINIK TNIPUSKESMAS KARAWACI BARU PUSKESMASPUSKESMAS SUKASARI PUSKESMASPUSKESMAS PABUARAN TUMPENG PUSKESMASPUSKESMAS CIPONDOH PUSKESMASPUSKESMAS KUNCIRAN PUSKESMASPUSKESMAS TANAH TINGGI PUSKESMASPUSKESMAS BUGEL PUSKESMASPUSKESMAS PASAR BARU PUSKESMASPUSKESMAS PORIS PELAWAD PUSKESMASPUSKESMAS PANUNGGANGAN PUSKESMASPUSKESMAS CILEDUG PUSKESMASPUSKESMAS LARANGAN UTARA PUSKESMASPUSKESMAS TAJUR PUSKESMASPUSKESMAS PONDOK BAHAR PUSKESMASPUSKESMAS JATIUWUNG PUSKESMASPUSKESMAS CIBODASARI PUSKESMASPUSKESMAS JALAN BAJA PUSKESMASPUSKESMAS PERIUK JAYA PUSKESMASPUSKESMAS GEMBOR PUSKESMASPUSKESMAS BATUCEPER PUSKESMASPUSKESMAS KEDAUNG WETAN PUSKESMASPUSKESMAS PORIS GAGA PUSKESMASPUSKESMAS NEGLASARI PUSKESMASPUSKESMAS BENDA PUSKESMASPUSKESMAS JURUMUDI BARU PUSKESMASPUSKESMAS KARANG TENGAH PUSKESMASPUSKESMAS PEDURENAN PUSKESMASPUSKESMAS CIPADU PUSKESMASPUSKESMAS SANGIANG PUSKESMASPUSKESMAS CIKOKOL PUSKESMASPUSKESMAS KETAPANG PUSKESMASPUSKESMAS GONDRONG PUSKESMAS

Page 9: Form Bpjs Kosong

DATA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATANOKTOBER 2014

ALAMAT FASKES TELP

JL. DAAN MOGOT 52 TANGERANG 021-5525144JL.BHAYANGKARA RAYA NO.1 ?JL.RAYA SERANG KM24 BALARAJAJl. Batu Raya Blok A7 No. 1 Ke 021-70683413Jl Raya Gatot Subroto Km 6,5 J 021-98038042Jl. Ahmad Yani No. 32 0215527039Jl. Benteng Betawi No. 23-25 02129238154Jl. Empu Panuluh Raya No. 11 0215911464Jl. Raya Gajah Tunggal No. 14 021-5930455Jl. Gatot Subroto KM 5, Ruko S 021-55655854JL. RAYA KARET NO.24B PERUMNAS 021-5525318Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo RT 021-73442817Jl Gotong Royong No.99 Laranga 021-55792662Jl. Benteng Betawi Ruko Cendan 021-33618445Jl. Raden Fatah No.62 Sudimara 083813485467Jl Raya Cikoneng Depan Pln Man 087871020384Jl Kh Hasyim Ashari No.48 Rt.0 021-5900649Jl M Hasanudin No32 Porisgaga 021-5445855Jl Moh Toha No 20 C Pabuaran T 021-5518867Jl Moh Toha Km 4 Rt 01/02 Kelu 021-5535430Jl Imam Bonjol No 11 Karawaci 021-55798985Jalan Imam Bonjol No. 20 (Kavl 021-55764146Jl Merdeka Km 2 No 88 C, Ruko 021-90560332Jl Gatot Subroto Ruko Duta Mas 021-5527571Jalan Moch. Toha Km 1 Blok D P 021-5520870Ruko Panorama Niaga No. 15 Jl. 021-55767587Ruko Cluster Panorama Cibodas 021-5525365Jl. Daan Mogot Km.20 Komp. Ruk 021-55797866Jl M Hasanuddin No32 Poris Gag 021-5520870Jl Gatot Subroto Km 4,5 Ruko J 021-70203285Jl. Prabu Kian Santang No. 30 021-55773345Jl. Raden Patah No 46 Ciledug 021-55773345Jl Gatot Subroto Km 8 Ruko Pla 021-5916255Jl Raya Perancis No 39 Kel Jat 021-5911830Ruko Grand Sangiang No 19 021-55795106Jl Meteorologi Tanah Tinggi Ko 021-55798533Jl Padjajaran 14 No 62; Pt Ind 81294102005Jl Gatot Subroto Km 4 Ds Keron 021-59309184

Page 10: Form Bpjs Kosong

Jl Metrolite Raya Blok Sq2 No 021-55650195Jl Bouraq No1 (Jl Lio Baru No1 021-55776826Jl. TMP Taruna No 1 0215523490Jl. Gatot Subroto Km. 6 Jatake 02155651385Jl. Beringin Raya 02155771076Jl. Veteran Raya No. 1 02155771076Jl. Mangunnagara 02155771076Jl. KH. Hasim Azhari 02155771076Jl. Pepabri 02155771076Jl. Al. Muhajirin 02155771076Jl Raya Aryawangsakara No.05 02155771076JL. Kyai Maja No. 2 02155771076Jl. Benteng Betawi 02155771076Jl. Bandung Kom Ciledug Indah 02155771076Jl. Raden Fatah No. 125 02155771076Jl. Inpres Larangan Utara 02155771076Wisma Tajur 02155771076Jl. Sunan Giri No. 2 02155771076Jl. Baja Raya Kel Cibodas Baru 02155771076Jl. Palem Raya No. 1 02155771076Jl. Gatot Subroto Km. 5 02155771076Jl. M. Toha Km. 4 0215523676Jl. Sumatera Blok C 10 02155771076Jl. Daan Mogot Km. 21 02155771076Jl. AMD Manunggal X 02155771076Jl.Flamboyan II Blok F-4 02155771076Jl. Mustang No. I 02155771076Jl. Amd Raya 02155771076Jl. Halim Perdana Kusuma No 31 02155771076Jl. Ciremai Raya Komplek Keuan 021-5523676Jl. KS Tubun Koang Jaya 021-5523676Jl. TK Mutiara 021-5523676Jl. Cempaka XIII Taman Cibodas -Jl. MH Thamrin Cikokol -Jl. Darussalam XI Ketapang 021-5523676Jl. KH Mansyur Cipondoh 021-5523676