FISTULAABDOMINALISDr I GEDE ARDITA SpB FINACS15 september 2009

DEFINISIFistula : saluran patologis (Ahmad A.K Muda Kamus Lengkap Kedokteran;Gita Media Press Surabaya )Saluran(fistula) yg menghubungkan satu organ viscera abdomen ke permukaan luar.(Medical Dictionary - 'abdominal fistula' )Fistula : adalah adanya hubungan antara 2 bagian dari tubuh, yang dalam keadaan normal hubungan ini tidak ada. ( National Library of Medicine )

MACAM-2 FISTULAFistula enterokutaneus.Fistula anorectal / fistula perianalFistula entero-enteral ( gastro-intestinal; gastro-kolika )Fistula rectovesikaFistula rectovaginaFistula rectourethra

PENYEBABiatrogenik.trauma tajam abdomen IBD : Crohns ds.

ENTEROCUTANEUS FISTULA

Diagnosis contrast intake - kontras diminum pasiencontrast enema kontras dari anusCT-scan-abdomen, apakah ada abses bersama fistula."fistulogram,"

Tanda & GejalaEntero-enteral fistulas bisa tanpa gejalaTergantung segmen usus yang berhubungan,fistula dapat menimbulkan :DiarrheaMalabsorbsi dari nutrienDehidrasi.Enterocutaneous fistulas- bocornya isi usus melalui muara di kulit.

Treatment Dpt sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bbrp bulan.Tergantung keadaan klinis, perlu nutrisi-parenteral dan Puasa - memberi waktu fistula sembuh.Pada bbrp kasus -perlu tindakan bedah membuang segmen usus bila fistula tidak sembuh.

KomplikasiMalnutrition Dehydration, Infeksi pada kulit.

PrognosisTergantung :penyebab beratnya fistula kondisi pasien secara umum.Kebanyakan kasus - prognosis baik pada pasien yg kesehatannya baik.

ABSES DAN FISTULAANOREKTAL

Gambaran umumAnal kanal mempunyai 6-14 kelenjar antara spingter ani eksterna dan interna.Saluran kelenjar berjalan melalui spingter interna kripte pada linea dentata.Kelenjar mengalami infeksi bila :Obstruksi oleh feses yang terperangkap Ada bakteri didalam kelenjar.Terdapat impaksi dari sayuran Edema karena trauma ( feses keras atau benda asing) Proses inflamasi sekitar.

Bila kripta tidak mengalami dekompresi kedalam anal kanal terjadi abses pada bidang inter spingterik.Abses di klasifikasikan sesuai ruang yang ditempati :Pelvirectal (supralevator)IschiorectalPerianal (subcutaneus)Marginal (mukokutaneus)Submukus Intermuskuler

Pengobatan paling sulit bila abses menjalar keproksimal atau melingkar dalam bidang interspingter.Tindakan drainase secepatnya, cara paling menghindari komplikasi lebih besar : sepsis.Bila abses didrainase,atau spontan,50% punya hubungan persisten dengan fistula dari anus ke kulit perianal ( fistula in ano ).Fistula tidak emergensi bedah.

PENEMUAN KLINISTanda & Gejala Nyeri yang hebat dan terus menerusPanasSepsis mengancam jiwaLebih mudah terjadi pada DMKeluarnya darah campur nanah nyeri berkurang.Kemudian keluar cairan mukus yang kronis.Pemeriksaan fisik :Teraba massa yang myeri di rektum Sering terjadi abses yang kecil dpt menyebar tinggi ke ruang ischiorectal atau supralevator.Fistula muara interna dan eksterna.Sering teraba adanya trak yang keras.

B. Laboratorium dan ImagingSonogram,USG-transrectal,CT-scan,dan MRI bermanfaat pada kasus yang komplek dan rekuren.USG transrectal dpt mengidentifikasi cabang2 saluran fistula,sepsis krn drainase terutup, dan luasnya spingter yang terkena.Injeksi Hydrogen-peroksida dari saluran dapat mengurangi sensitifitas dari USG.CT scan dpt membantu dlm menemukan dan mendiagnosa abses supralevator.MRI berguna dalam mengidentifikasi dan klasifikasi fistula.

DIFFERENSIAL DIAGNOSISCrohns dsPilonidal dsHidradenitis supurativa.TBCActinomycosis.Trauma fissuraCarcinomaTrauma radiasiChlamydiosisKelainan kulit lokal.Tumor retrorektalDivertikulitisTrauma urethra

Sekitar 105 dari penderita dengan Crohns ds terdapat dengan abses anorektal tanpa ada riwayat IBD sebelumnya.TBC dapat menyebabkan adanya granuloma perianal yang indolen,pucat,dan biasanya ada riwayat TBC.Hidradenitis suppurativa :Fistula KronikMultipel Kemungkinan terdapat sebagai abses-fistula berbentuk tapal kuda.Pilonidal ds, bisa meluas sampai ke perineum,dipisahkan dari cryptoglandular ds bisa ditemukan dengan adanya rambut,arah trak dan adanya muara lain didaerah sacrococcygeal.Sumber dari kolon bisa dicurigai pada pasien dengan Inflamatory Bowel Ds IBD atau penyakit divertikel.Penyebab lain yang jarang : tumor, radiasi, infeksi, trauma urologi.

KOMPLIKASIAbses anorektal yg tdk didrainase menjadi beratBila tidak didrainase,infeksi menyebar secara cepat kehilangan jaringan yang luas,trauma spingter,dan bahkan kematian.Sebaliknya : fistula-in-ano,yang terjadi bila abses didrainase,bukan tindakan emergensi bedah.Fistula kronik bisa dihubungkan dengan pembentukan abses perianal rekuren, dan jarang,dengan kanker dari trak fistula.

TERAPIAbses harus didrainase secara bedah.Paling baik dilakukan di kamar operasi,dengan anestesi dapat dilakukan evaluasi secara adekuat luasnya penyakit.Abses interspingter diterapi dengan sphingterotomiinterna yang mengalirkan abses dan merusak kripta.Abses perirektal dan ischiorectal harus didrainase dengan kateter atau dengan eksisi kulit yang adekuat untuk mencegah penutupan yang prematur dan terjadinya pengumpulan ulang abses.Bila muara interna fistula dapat diidentifikasi dan spingter eksterna sedikit terkena, fistulotomi bisa dilakukan bila abses didrainase.

Walau demikian,muara interna sering sulit ditemukan karena inflamasi,dan drainase kesemua yang bisa dicapai.Dalam hal ini drainase kateter lebih baik dari eksisi kulit karena kateter :1. drainase terjadi dengan sedikit kerusakan pada kulit yang normal.2. alat identifikasi dari muara interna pada evaluasi berikutnya.3. memberikan kepatuhan pada pasien dengan mengurangi pergantian verban atau membiarkan luka terbuka.

Pasien dengan abses kronik dan rekuren setelah drainase, sering terdapat ruang abses yang dalam yang tidak terdrainase yang berhubungan dengan fossa ischiorektal melalui fistula tapal kuda. Pengobatan termasuk membuka ruangan postanal dan membuat drainase kontra dari trak melalui muara ischiorektal eksterna.Sekali ruang postanal sembuh, drainase kontra harus diangkat.Pasien dengan gangguan sistem immune merupakan tantangan khusus.dengan kondisi gangguan sedang,(misal DM) draianse urgen dikamar operasi,karena pasien seperti ini mempunyai resiko terjadinya infeksi anorektal dengan nekrosis.Dengan gangguan berat (mis.chemoterapy ),infeksi bisa terjadi tanpa adanya abses karena neutropenia.Pada pasien ini penting untuk melokalisir proses,mengadakan drainase,melokalisir muara interna, dilakukan biopsi untuk pemeriksaan jaringan dan kultur ( untuk menyingkirkan leukemia dan untuk memilih antibiotika ).

Pengobatan fistula ditentukan oleh perjalanan dari fistula. Salmon-Goodsall membuat gambaran untuk membantu mengidentifikasi arah dari trak (Gmb.32-6).

Dikutip dari Current Surgical Diagnosis&Treatment ed.12

PROGNOSISPrognosis cryptoglandular abscess dan fistula adalah baik, bila sumber infeksi dapat diidentifikasi.Fistula persisten bila sumber infeksi tidak dapat diidentifikasi atau drainase tidak adekuat,dimana diagnosa tidak benar,atau perawatan post operasi tidak baik.

FISTULA RECTOVAGINAL

DiagnosisKeluar feses dan flatus dari vaginaPerubahan defikasiTrak biasanya dapat dilihat dan diraba.

Gambaran UmumRectovaginal fistula terjadi sebagai akibat dari :trauma obstetrikCrohns dsDiverticulitisRadiasiBenda asing pada traumaOperasi pengangkatan tumor anterior rectumCa-rectiCa cervixCa-vaginaFistula diklasifikasikan :RendahMedialTinggiLokasi dan penyebab mentukan jenis tindakan operasi.

Gambaran KlinisSymptom & sign :Keluar feses dan flatus lewat vagina.Terdapat berbagai tingkat inkontinenMuara di vagina atau rektum dapat diraba dan dilihat pada pemeriksaan fisik.

B. Laboratorium dan Imaging:Vaginogram atau Ba-enema dpt mengidentifikasi fistula.Bila fistula tidak dapat ditunjukkan pad pemeriksaan fisik dan Ronsen,metilen blue cair enema bisa diberikan dengan tampon di vagina.bila terdapat fistula,harus dikonfirmasi dengan adanya metilen-blue di kasa.

TerapiRepair fistulaPenyebab dan lokasi fistula menentukan pengobatan.Kenanya jaringan sekitar oleh proses penyakit yang menyebabkan fistula dapat membatasi pilihan operasi.Mis :Crohns ds atau trauma Radiasi dari jaringan sekitar fistula tidak dapat di repair dengan prosedur lokal.Crohns ds harus sembuh dulu sebelum fistula dapat direpair.Trauma radiasi memerlukan jaringan normal sekitarnya.

Rectovaginal fistula letak rendah (muara pada rectum dekat linea dentata dan muara vagina tepat diatas fourchette) biasanya akibat :trauam obstetrik, trauma dari benda asing, cryptoglandular ds, atau Crohns ds. Trauma obstetrik sering sembuh dalam 3 bulan.Dengan menunggu selama 3 bulan memberikan inflamasi menghilang,yang memungkinkan fistula untuk sembuh secara spontan.Hal yang sama,traumatik fistula mungkin dapat direpair lebih mudah setelah inflamasi menghilang.Fistula sekunder akibat cryptoglandular ds mungkin menutup spontan bila proses primernya didrainase.

Fistula sekunder akibat Crohns ds jarang sembuh spontan. Terapi medikal yang agresif dan mengontrol sepsis perianal perlu dilakukan untuk mengamankan spingter.Setelah penyakit mengfalami perbaikan,dilakukan prosedur local advancement flap.Prinsipnya adalah memberikan jaringan yang sehat pada trak fistula dan eksisi muara rektal.Hal ini sering menunda tindakan proctectomy dan menyelamatkan spingter ani dan rektum. Pasien dengan penyakit berat yang tidak mempunyai respon terhadap tindakan lokal bisa dilakukan colostomy sementara.Setelah diversi,satu fokus penyakit sering ditemukan dan prosedur lanjut dapat dilakukan sementara aliran feses dialihkan. Destruksi yang luas dari rektum atau spingter dianjurkan untuk segera melakukan proctectomy tanpa upaya preservasi lokal.Interfensi bedah lebih awal dan drainase konservatif atau diversi dapat menunda situasi ini.

Fistula pada bagian tengah rektum dari cryptoglandular ds,Crohns ds, atau trauma obtetri harus diterapi seperti diatas.Transabdominal resection dan coloanal anstomosis lebih baik.Fistula rectal tinggi akibat Crohns ds,divewrticular ds, trauma operasi,malignasi,dan radiasi.Rectovaginal fistula tinggi paling baik diterapi melalui aproach transabdominal,sehingga dapat dilakukan reseksi usus yang mengalami fistula.

PrognosisPrognosis ditentukan oleh penyebab dari fistula.