STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Feriadi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 26 tahun

Alamat : Langsa

Status Pernikahan : Cerai

Pekerjaan : Tukang becak

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Masuk : 13-10-2014

Tanggal Pemeriksaan : 23 Desember 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperolehdari:

RekamMedis

Autoanamnesis : 23 Desember 2014

A. Keluhan Utama:

Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke rumah sakit jiwa diantar oleh keluarga dengan keluhan

mengamuk dan menggangu warga sekitar. Dari autoanamnesis pasien

mengeluhkan mendengar suara-suara bisikan. Suara bisikan dirasakan sejak

kurang lebih 5 tahun yang lalu dan masih dirasakan hingga sekarang. Pasien

merasakan suara bisikan itu membicarakannya. Keluhan ini dirasakan sudah tidak

ada lagi. Pasien juga merasa dirinya seperti tuhan dan yang lain adalah seperti

mayat. Pasien juga mencium bau mayat jika melihat orang lain. Pasien juga

1

2

berkeliaran tidak jelas, tanpa arah dan tujuan tanpa ada yang memerintah. Tidak

merasa antara sadar dan tidak. Pasien pernah mengkonsumsi ganja selama 10

tahun yang lalu.

Pasien merupakan anak ke 3, ibunya sudah meninggal di waktu pasien

masih kecil dan ayahnya menikah lagi. Anak kedua sudah meninggal.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Ini merupakan ketujuh kalinya pasien dirawat di Rumah

Sakit Jiwa.

2. Riwayat Penyakit Medis Umum

Tidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang

3. Riwayat penggunaan zat

Pasien mengkonsumsi ganja sejak 10 tahun yang lalu

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.

E. Riwayat Pengobatan

Pasien pernah mendapatkan obat dari Rumah Sakit Jiwa namun pasien

tidak meminum obatnya secara teratur.

F. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Dasar di SD langsa

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Hubungan pasien dan tetangga baik

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

Tidak mempunyai data

2. Riwayat masa bayi

Tidak mempunyai data

3. Riwayat masak anak-kanak

Tidak mempunyai data

4. Masa Remaja

3

Tidak mempunyai data5. Masa Dewasa

Tidak mempunyai data

I. Riwayat Keluarga

?

Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien : perempuan tiri

: Laki-laki : meninggal : laki-laki tiri

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus

a. Status Present :

Penampakan umum : Pasien terlihat rapi,

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Frekuensi Nafas : 18 x/i

Frekuensi Nadi : 84x/i

Temperatur : 36,5C

b. Kepala : Dalam batas normal

c. Leher : Dalam batas normal

d. Paru : Dalam batas normal

e. Jantung : Dalam batas normal

f. Abdomen : Dalam batas normal

g. Ekstremitas : Dalam batas normal

h. Genetalia : Tidak diperiksa

4

2. Status Neurologik

a. GCS : E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata : Pupil bulat, isokor (+), Ø 3mm/ 3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik : Dalam batas normal

f. Sensibilitas : Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsiluhur : Dalam batas normal

h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum

1. Penampilan : Perempuan, penampilan sesuai usia

2. Kebersihan : Bersih

3. Kerapian : Kurang rapi

4. Kesadaran : Compos mentis

5. Perilaku dan psikomotor : Aktif

6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. KeadaanEmosi

1. Afek : Appropriate

2. Mood : Eutimik

3. Emosi

- Arus : Baik

- Pengendalian : Baik

- Stabilitas : Stabil

- Empati : Baik

C. Pembicaraan

- Arus : Baik

- Isi : Relevan

5

- Kontinuitas : Kurang baik

- Logorrhea : (+)

D. Pikiran

1. Proses pikir

- Koheren : (+)

- Neologisme : (-)

- Sirkumstansialitas : (-)

- Asosiasi longgar : (-)

- Flight of ideas : (-)

- Blocking : (-)

2. Isi pikir

- Cukup ide : (+)

- Kemiskinan ide : (-)

- Preokupasi : (-)

- Waham

1. Waham bizarre : (-)

2. Waham somatik : (-)

3. Waham paranoid

- Waham persekutorik : (-)

- Waham kebesaran : (-)

- Waham referensi : (+)

4. Thought

- Thought withdrawal : (+)

- Thought insertion : (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo : (-)

5. Delution

- Delution of control : (-)

- Delution of influence : (-)

- Delution of passivity : (-)

6

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

- Halusinasi auditorik : (+)

- Halusinasi visual : (-)

- Halusinasi taktil : (-)

- Halusinasi olfaktorik : (+)

2. Ilusi : (+)

F. Fungsi Intelektual

1. Intelektual : Baik

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi

- Diri : Baik

- Tempat : Baik

- Waktu : Baik

4. Daya ingat

- Seketika : Baik

- Jangka pendek : Buruk

- Jangka panjang : Buruk

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Baik

G. RTA

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : RTA terganggu

H. Tilikan (Insight)

T4: sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada

diri pasien.

7

I. Judgement : Terganggu

V. RESUME

Pasien datang ke rumah sakit jiwa diantar oleh keluarga dengan keluhan

mengamuk dan menggangu warga sekitar. Dari autoanamnesis pasien

mengeluhkan mendengar suara-suara bisikan. Suara bisikan dirasakan sejak lebih

kurang 10 tahun yang lalu dan sudah tidak dirasakan. Suara bisikan itu menyuruh

pasien untuk berjalan-jalan, mengamuk, merusak barang, mencelakai orang dan

tidak tidur. Keluhan ini dirasakan sudah tidak ada, tidak sesering dahulu. Pasien

juga mengeluhkan sering melihat bayangan-bayang berbadan besar, berwarna

oranye dengan bentuk bulat dan bermata satu. Pasien juga mengaku bahwa

bayangan yang dilihatnya itu mengambil rohnya. Pasien mengaku ada mencium

bau-bau seperti darah setiap bayangan itu muncul

Pasien merupakan anak tunggal, ibunya sudah meninggal di waktu pasien

masih kecil dan ayahnya sudah menikah lagi. Hubungan ibu tiri terhadap pasien

baik. Dan pasien mengaku tidak mempunyai teman disekitar rumah, karena

teman-temannya sering membicarakan dia.

Status mental pasien : Afek: eutimik, Mood: elasi, Proses piker: koheren,

waham referensi (+) Halusinasi auditorik: (+), halusinasi visual (+), halusinasi

olfaktorius (+), Thought of widrawal (+), Insight T4, Judgement (terganggu).

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid

2. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

3. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Epsode kini Manik dengan gejala Psikotik

VII.DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.00 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL

8

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah dengan lingkunagn sosial

Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII.TATALAKSANA

a. Terapi psikofarmaka

- Diazepam 2 mg 2 x 1

- Clozapine 100 mg 2 x ½

- Trifluoperazine 5 mg 3 x 1

- Trihexylphenidil 2 mg 2 x 1

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,

kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur

minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur

minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah

mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

IX. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:

- Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

- Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia

- Gejala positif yang menonjol

9

Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:

- Tidak ada faktor pencetus

- Bercerai

- Tidak ada support keluarga

- Onset muda