ET10L(OGI DAN DIAGNOSIS INFEKSI LEHER DALAM

.Achmad C. Romdont

DepVSMF Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan LeherFK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo

Surabaya

PENDAHULUAN

lnfeksi leher dalam (Deep Neck space lnfections) dewasa ini merupakaninfeksiyang relatif jarang terjadidiera postpenicillin. Penyakit ini menimbulkantantangan yang cukup besar daiam diagnosis dan pengobatannya. lnfeksi leherdalam dapat menyebabkan konrplikasi yang serius bahkan fataljika terlambatdiketahui. Munculnya antibiotik telah menyebabkan evolusi berkelanjutan dalamhal etiologi, presentasi, klinis, dan pola resistensi antimikroba. Meskipunpemeriksaan dengan radiologi imaging dan terapi medis konservatif sudah cukupbaik, pembedahan untuk drainase tetap menjadi terapi andalan dalam kasuslnfeksi (abses) leher dalam. Tujuan penulisan makalah ini adalah untukmempelajari lebih dalam mengenai etiologidan diagnosis infeksi leher dalam.

1. EtiologiPengetahuan tentang sumber infeksi (port de entry) memungkinkan ahli

bedah THT-KL untuk mengantisipasi beberapa faktor terliait infeksi leher dalam,yaitu jalur penyebaran inJeksi pada leher, potensi komplikasi, dan lokasi.yangtepat untuk drainase. Pada era pre-antibiotik, sebagian besar infeksi leher dalamterutama di ruang parafaring yang terjadi pada orang dewasa maupun anak-anak umumnya berasal dari amandel (tonsil) dan tenggorok/faring.r,z'

lnfeksidan inflamasisaluran nafas dan makanan bagian atas diduga sebagaiP::vub.r? i"f.e,\.i leher dalam. Beberapa penelitian retrospektif menunjukklnbahwa infeksigigi merupakan asal muasalnya, diikuti infeksididaerah orofaring.lnfeksi bakteri akut pada tonsil dan faring rnerupakan penyebab terbanyak pad-aanak. Rinosinusitis akut pada anak juga dapat menyebabkan retropiaryngeatlymphadenitis. sekret purulen dan keienlar yang meradang dapat berujung padapembentukan abses. Pemberian antimikroba pada pasien dewasa yang lebihawal, telah menyebabkan insiden penurunan infeksi ealuran pernajas# utmdan akibatnya secara signifikan. sehingga infeksi leher dalam yang berasal daritempat ini lebih sedikit.2,3

. Selain beberapa hal diatas, infeksi leherdalam dapat disehabkan oleh infeksikelenjar ludah (sialadenrtis), trauma penetrasi, trauma instrumen bedah,penyebaran ciari infeksi superfisial, nekrosis kelenjar getah bening tumor ganas,

Surabaya, 18 . 20Aprit 201 5 95

Achmod C. Rontdoni

mastoiditis yang disertaiabses Bezold, serta penyebab lain yang tidak diketahui.Di kota besardengan tingginya angka penyalahgunaan obat intravena (intravenous

drug abuse), dapat menyebabkan prevalensi infeksi leher dalam lebih sering pada

daerah vena dan selubung karotis (carotid sheafh) yang berasal dari jaruln

terkontaminasi. Kebiasaan menghisap kokain (shotgunning crack cocaine\ dapatberhubungan dengan terjadinya abses retrofaring. Kelainan kongenital, termasuk

kista duktus tiroglosus dan kista brankialjuga harus dipertimbangkan, terutamapada kasus yang tidak jelas asalnya. Gangguan imunitas tubuh(immunocompromised), misalnya pada penderita HIV/AlDS, diabetes mellitus,serta TB, dapat pula menyebabkan infeksi leher dalam. lnfeksi purulen yang

terjadi langsung (direct inoculation), memiliki perjalanan klinis lebih baik dari pada

infeksi yang menyebar dari jaringan inflamasi.

Terlepas dari etiologidiatas, infeksi dan inflamasi pada leherdapatmenyebar ke

seluruh daerah melalui arteri, vena, pembuluh limfe, maupun perluasan langsungsepanjang ruang dan fascial planes. Ketika dibatasi oleh daerah atau ruang(space) tertentu, proses inflamasi ini akhirnya akan membentuk phlegmon alauabses.3

Tabel 1. Lokasi infeksi leher dalam

Loca●6n ,■ .1■■11 ‐■.Ped● d1999=2∞ 4' Period 2004b-2009

Ｌ

「

Ａｄｕ一Ｎ。

．

Childrert

lN● ={%)

‐AduttsNo.(%)

Chitdren

No (%)

Adutts

No.(χ )

Chitdrei

No.(%)

PeritonsittarSubmandibutar

PardpharyngealRetropharyngeatitass€teiic .

PteiigomuittaryLudwig'r anginaTotat . "

65(4ア .4)

15(52.9)

11(47.o)

.14(26,4)

13{42.9)

`15{`,5)●4(44.5)■2(40・ 0)

110(46:2)

3(37.5)

19(43.5)

10(0.0)2(33.3)

3(37.5).0(00)19(0・ 0).

1(,0・ 0)

19(41.7)

72(52.2)

20(57.1)

. 17(52,7)

7(6316)

4(57.1)

6(54.5)

.5(55.5)|‐ 3(60.0)

129(53.8)

5{625)13(56.3)

0(0,0)

4(667)5(62.5〕

0100)

0{00)

1(50.0)

28158.3)

137 (57.5) E (6.0)15 (57.6) 2l (47.9)

zl (E:o) o (o)

rr(4.6) ; 6(8.0).7 (2.9) 8 (18.8)

11 (4.6) 0(0)e (3.E) . 0(0) .5 (2.1) 2(4.21 .

238 (83.2) 48 (16.8)

' FlEt msterh s€cood temc'tef.

1.1 MikrobiologiMikrobiologi infeksi leher dalam merupakan campuran antara mikroorganisme

aerob dan anaerob, yang berasal dari flora orofaring. Beberapa penelitian

retrospektif menunjukkan isolat polimikroba. Organisme yang tumbuh pada kultur

menunjukkan mikroba yang berasal dari infeksi odontogenik, antara lain

Streptokokus viridans, Stafilokokus epifermidis, Stafilokokus aureus, Streptokokusbeta hemolitikus (S. pyogenes), Bakteroides, Fusobakterium, danPeptostreptokokus spesies. Selain itu dapat pula muncul Neisseria,Pseudomonas, Escherichia, dan Hemofilus spesies.

PKB Xlll - llmu K,esehatort Tblinga HirlungTbnggorok - Bedoh Kepalo Dan Leher

J

96

Etiologi Dan Diagnosis lnfeksi Leher Dalam

11,2 Anatom: :

皐～澪軍乳門覚織 謁寛軍Ⅲ

腕σ mttd岬 噛軌 yaitu ftta

Surabaya, 18 - 20April 2C1S

97

Achmod C. Romdoni

輝 |“

`口l―

`●

tl)●

“Ⅲ

ttlrurnry, ll}s'

066Itft{l m$rh\!frrt-idsH&d0or(fu

k

ulrrt h*rlty'

r.il\l rhrY

lulrl, Ynn

lrur$

rqlclorrrrrttlra 0ulr

tutntutJiDrlS.$;(NriJ u$b.l trhkrlvrLF.lt xLndc

l$h

Cmnrctloa

,輛“

嗣●、|―

IeripurrrpJ tiltumt L'rrrulrnrtnr(ir

Gambar 1. Fasia servikalis.G

1.2.1 Fasia servikalis (Cervical fascia)Fasia servikalis dibagi menjadifasia superfisial dan profunda. Fasia profunda

dibagi menjadi tiga rapisan atau komponen, yaitu superfisial, medlus, danprofunda.

a. Fasia servikalis superfisialFasia servikalis superfisialterletak di bawah kulit kepala dan leher, terbentang

dari bagian atas kepala sampai ke bahu, ketiak, dan dada. Lapisan ir; ;";il;jaringan lemak, saraf sensoris, pembuluh darah superfisial,'p"rourrn limfatik,otot platisma, dan otot ekspresiwajah. platisma tidak didapatkan tJi garis tengah,Berbeda dengan fasia servikaris profunda yang terdiri dari jaringan ikat yangbanyak mengandung fibrus, fasta servikalis superfisial adalah lapisan riOroratiyyang menghubungkan kulit diatasnya untuk ke lapisan fasia lebih dalam. lnfeksiruang superfisial ini harus diterapi dengan antibiotik yang tepat dalam kasusselulitis atau dilanjutkan dengan insisi dan drainase afaniia ditemukan adanyaabses.

PKB Xlll - Ilmu Kesehatan Telinga HidungTbnggorok - Bedoh Kepola Dan Lehi

98

& *^ilffi. ,7J:1i;-TffiFffi;ffi$,*ffiffi

*ffig --#::: w:し ha∞ Ⅲ馴 s prOfttda

「 ぶ ]Sm:Wttζ ttu:::翼 1:岬 T:吊 :¶IW離

鮮 ::::訛 「

Ⅷ朧1椰辮 量I SternokleidOmastold(SCM)adaiai m6n

:[鸞鸞i翻淵umnya be臨

…卿聯…

|II)La口 san Supettsblfash seruka‖ s profunda

l鋤 pよ解報'ソ

Tl脱婚]鼻嘱:貿g夕■#魂i肌遇

｀:∬l:卍1麗牌:階よI:

1腑配#:黒認乱職書認a:甜lall潜::]isT龍」:‖猟配rTT鰐

1醐灘[憾熙鷲憮 Il untVk menutuoi keleniar submandibula dan otOt nlastikasi.

野 | ∠4・ ′■イ … … …

/l camb釘グ 嵩 :leMkJssupe雨 J pdOngan k∝ Ond"→ dan saglJ ttanan)2

鰤鼻a麟 18 20Apr鳥 ∞99

Achmod C. Romdoni

Perluasan ke inferior melingkupi perlekatan ke hyoid, akromion, klavikula,dan skapula vertebra. Ruang suprasternaldari Burns dibentuk menjadifasia yangmenutupitendon intermeriia otot omohyoid. Ruang ini berisi kelenjar getah beningbersama dengan pembuluh darah yang menghubungkan dua vena jugularisanterior. Cara yang mudah dalam memahami isi bidang ini adalah rule of two's,mengacu pada dua otot di atas os hyoid (otot masseter dan pars anterior ototdigastrikus), dua otot yang melintasi leher (trqpezius dan SCM). dua kelenjarludah (parotis dan submandibula), dan dua kompartemen fasia (ruang parotisdan mastikator).

ii.) Fasia servikalis profundus lapisan mediurs

Nama lain fasia ini adaiah fasia viseralis (vrsceral fascia), dibagi menjadidivisi otot dan visceral. Divisi muskular mengelilingi slrap musc/es, yaitusternohyoid, sternotiroid, tirohyoid, dan omohyoid. Sedangkan divisiviseralterdiridari kelenjar paratiroid, kelenjar tiroid, esofagus, trakea, laring, otot konstriktorfaring, dan otot buccinator. Divisi visceraljuga memberikan kontribusi untuk duaplane tambahan, yaitu fasia pretrakeal dan fasia buccopharyngeaL Fasiapretrakeal menutupi trakea. Fasia buccopharyngeallerletak di posterior esofagusdan memisahkan esofagus darifasia servikalis profunda lapisan profunda. Bidanginijuga menandai perbatasan anterior dari ruang retrofaring.

Otot buccinator, otot konstriktor faring, dan esofagus terletak antara fasiapharyngobasilar di bagian anterior dan fasia buccopharyngeal di bagianposteriornya. Dua rafe dibentuk oleh fasia buccopharyngeal termasuk posteriormidline raphe, yang melekat pada lapisan alar dari lapisan dalam dari fasiaservikalis profunda, dan pterygomandibular raphe di lateral faring. Bagian darifasia servikalis profuda lapisan medius yang mengelilingi trakea dan esofagusbergabung dengan perikardium fibrosa di mediastinum superior, yang dapatmenjadi portal penyebaran infeksi.

iii.) Fasia servikalis profunda bagian dalam

Juga dikenal sebagai fasia prevertebral, terdiri dari dua divisi juga yaituprevertebral dan divisi alar. Divisi prevertebral berisi vertebra servikalis, saraffrenikus, dan otot paraspinous. Fasia ini berjalan dari dasar tengkorak ke tulangekor, membentuk dinding anterior dari ruang prevertebra, dengan perlekatan ,

lateral dan posterior dengan proses spinosus transversus. Arti klinis batas iniadalah menahan infeksi primer tulang belakang menyebar ke ruang prevertebral,dengan penyebaran minimal ke danger space. Divisi alar terletak di antara divisiprevertebral di bagian posterior dan fasia buccopharyngeal dari divisi visceral(fasia servikalis profunda bagian medius)di bagian anterior, memisahkan ruangretropharyngeal dan danger space. Lapisan ini memanjang dari dasar tengkorakke vertebra torakalis kedua. struktur penting dalam bidang ini adalah trunkussimpatikus servikalis,

Hubungan spesial fasia profunda di dalam leher, struktur tersebut

PKB KII - Ilmu KesehotonTelingoHldungTenggorok - Bedah Kepolo Don Leher100

_11組

Etiologi Dan Diagnosis lnleksi Leher Datam

menjadi satu dari anterior ke posterior : f17l yhaangobasirar,esofagus atau ototkonstriktol f asia buc-copharyngeat dari Jivisiviseral, ruang retrofaring, divisi alar(bagian daram dari fasia s"iriiaris piotunoal, dangerspJce, divisi prevertebrar. (bagian daram dari fasia servikaris ir"rr^0"j, ,rrn"JprJrlr"t"brar, dan akhirnyakorpus verrebra' serubuns ka ro'ti, tiiritia"r,"uir,t ii[""nii[","n kontribusi dariketiga bagian darifasia "uritaris fio'rriij", ,"trr. oari oasar'tengkorak ke toraks.

Hffy::l'J;::i*l flIiesl,11"l.oti' r,o, u n is, ven a I ug rr"ii; i.t"|,n a ( rJV), ne rvus

1.2.2 Ruang teher datam (Deepneck spaces)Ruang yang disebutkan di atas darifasia servikaris profunda dari berbagairuang nyata dan potensiardireher. Ruang ini mesr<ipun ,-,d!'r".lp"nuhnya kedap,sering berkomunikasi satu sama rain m"erarui;rtJpri" ,r',r'rnrr. Hubunganfasia vang kuat di anterior tulang nvoii o;;"t,oerrung;i slo"g;io""gharang untukpenyebaran infeksi ke inferioiai"nv" f,rrrtur teleouir""ni"o"otan adanyakrasifikasi ruans (spaces) ber.asa;kr; ;;;r;;;ffi ff lro"nn"n strur<turtersebut. Ruang tersebut rerioairan sliurutr teier rirrng'ltrofaring, dangerspace, ruang prevertebrar, dan ruang tarotial, ruang i*g [";0, diatas turanghyoid (ruang parafaring, ruang subniandil^tlI,_ruan9:.ubringuar.

ruang parotis,ruang mastikator, ruang peritonsirar, orn ir"ng tgmpoiatl, orn.Lrg yang beradadi bawah tutans hyoid [ruang;;;;;;;;J"raldan ruans suprasternat).a. Ruang di leher

,,",ffi,X,:ii:i::,1??:menjadi ruans retrorarins, d a n s e rspace, rua nsi. Ruang retrofaring

Ruang retrofaring_berawal dari basis kranii hi6gga bifurkasio trakea dimediastinum superior.hurng t"r."[ri il;;, ai ,"ui"i"""r]riiio"rrn dianteriordanger space dan oosterioriasia Olr"i,;r(rgealdaridivisi visera t. The nodesof Rouviere berada daram yrno iniJrnT"o"

l"lrebabkan pernbentukan absespada drainase dari sinus paranasar dan nasoraring, t*il;;';;da anak_anak.sebuah midrhe raohe vang menghubungkan oiri.iri"'," o"r,'LIL,n daram darirasia reher daram J,,ti::,: ;,, ;:;;;:,;;;*rg,,.irJ"l#,#J;., daram ruansini, memfasiritasi perbedaan dari piou"l J"nvi*it yrng-b"o.li'o"ru, bahayadan ruang prevertebrai:

,yung .r;;;;y; tertetak pada garis tengah. Rutepenyebara n langs u n g terutami da ri irr r|ir rrfa rin g.ii. Danger space

胤尭乱麗肌‖降織』:u滸間∬

=筑謂l』階ξ

n驚

i鷹邸電器)leh proses transvJsus dari vertebra.1:鷲

::/:lli黒 ]」::

penting dalam ruang ini adalah trunkus simpatetik servika‖

s.penyebaran irlFeksi berasal rfnri r^十rハr^ぃ:_^ __ ́.

penyebaran hた ksi bemsal dム下落#群:詰」::群:T「ⅣlKa‖s.Sumberumum dang,dan ruang prevertebra

Surabaya, 18 - 20April 1015

101

AchmodC. Romdoni

0-ph● mOd{― dl 暉

…{― COral op・‐

ぽ "7晴

Gambar 3. Lapisan fasia di ruang retroviseral.,

iii. Preverlebralspace

Ruang ini berjalan dari dasar tengkorak ke bawah untuk tulang ekor,berbatasan dengan korpus vertebra di posterior, danger space di anterior, danprosesus transversus di lateral. Di dalam ruang ini terisijaringan areolar padat,berbeda dengan struktur yang longga r di danger space. lsi neurovaskular utamatermasuk pembuluh darah vertebra, saraf frenikus, dan pleksus brakialis. ototparaspinous, prevertebral, dan skalenus yang terletak di dalam ruang ini juga.Penyebararr langsung infeksi langsung darivertebra (misatnya pott abses) aiauluka tembus.

Supo.faiol hyrr ol dsp t siaMiJd. layer ol drop la$i!

o`deep軸

Anl€rb,cfiipsdnErn olprover:●bral

申

」̈

”̈

Fost.Iloroompa[nmrio, pMrtstrdlpraミ :ヽ寵

「

輌

Gambar 4. Polongan leher (aksial) setinggi tiroid.3

PKB Xlll - llmu Kesehotatt Tblingo HidungTenggorok - Bedah Kepolo Dan Leher

102

Eliologi Dan Diagnosis lnleksi Leher Datam

iv. Ruang karotis (Carotid space)

Disebut juga sebagai ruang vaskuler viseral. lni adalah ruang potensialtertutup oleh selubung karotis memanjang dari dasar tengkorak ke dada. lsitermasuk arteri karotis, lJV, saraf vagus (saraf kranial X), dan pleksus simpatik.Penyebaran umumnya dari ruang yang berdekatan parapharyngeal, trauma tajamatau IVDA.

lnternaljugular vein

Common carotid arlery

Carotid sheath Layers of deepcervical lascia:

- Superlicial

r-- Middlerr.,r pggp

Gambar.5. Fasia yang menyelubungi carotid sheath.T

b. Ruangan di atas os hyoid

Ruangan initerdiridariruang parafaring, ruang submandibula dan sublingual,ruang parotis, ruang nrastikator, dan ruang peritonsil.i.) Ruang parafaring

, Dikenal sebagai ruang faring lateral, perifaring, atau ruang faringornaksilari.Digambarka.n sebagai piramida terbalik dengan dasar di dasar Gngkoiak superiordan puncak pada kornu yang lebih besar dari tulang hyoid inferior. Sisi lateraladalah otot lateral yang pterigoid, mandibula, dan kelenjar parotis. Batas medialtermasuk otot konstriktor superior dan levator dan tensor veli palatini, semuadiselimuti oleh bagian tengah fasia servikalis profunda. Ruang ini terletak diposterior otot pterygoideus medial (keterlibatan otot ini akan menyebabkantrismus) dan raphe pterygomandibular, dan anterior fasia prevertebra. Ruang inidibagi lagi ke datam wadah prestyloid dan poststyloid oteh proses styloid, yiituanteriordan posterior. Kompartemen poststyloid terdiridari struktur neurovaskulartermasuk: saraf kranial lx, x. xl, xll, rantai simpatis, arteri karotis, dan lJV.

Vagua nerve

Sueboye, 18 .204p! 2015 103

AchmodC. Romdoni

illcdld plorpoid

Slylo0106BelJsmuscle Srydrrdd

CsdEmulclo

rerbb.qfoldgrtlcrrutrb

BodlofC2

Gambar 6.Potongan ruang parafaring selinggi vertebra C2.3

Kompartemen prestyloid mengandung jaringan lemak, otot stiloglossus danstylopharyng€us, lobus profunda kelenjar parotis, dan kelenjar getah bening.Beberapa struktur penting neurovaskular melalui kompartemen ini yaitu arterimaksilaris interna, nervus aurikulotemporal, lingual, dan inferior aiveolar.Parapharyngeal space sebagai pusat ur*uk penyebaran infeksi dari beberapanrang leher dalam yang lain. perjalanan dari carotid space melalui ruangparapharyngeal menuju ke mediastinum. Penyebararr infeksi ke lateral akanberhubungan dengan ruang mastikator, penyebaran ke inferior qkan mencapairuang submandibular dan penyebaran posteromedial muncul di ruangretropharyngeal.

ii. Ruang submandibular dan sublingualKedua ruang tersebut dibahas bersama-sama, karena secara fungsional

terdiri satu ruang. Mukosa dasar mulut membentuk batas superior dariruangsubmandibula, dan otot digastrikus dan tulang hyoid membentuk batas inferiornyalDi anterior, otot milohioid dan otot digastrikus pars anterior membatasi ruangsubmandibula, dengan otot digastrikus pars posterior dan ligamenturistylomandibular sebagai batas posterior. otot hyoglossus, milohioid, styloglossus,genioglossus, dan geniohyoid di sebelah medial serta platisrna dan mandibula dilateral

PKB XIil - llmu Kesehaton Telingo HidungTenggorok . Bedah Kepalo Dan Leher

」̈

脚岬　‐Ｘ‐‐

Re"phemOoO! ヽSp300~~

104

…

ruCI・

DlagttdslmmiLeher DJan

Gambar 7. Pembagian ruang submandihii;l"nilr,11r*rramilohyold dan lnframilohyoid oleh

Otot milohioid membagi ruang submandibula menjadi kompartemensublingual superior dan kompartemen submaxillary inferior. Kompartemensublingual inijuga disebut ruang sublingual, berisi kelenjar sublingual dan duktusWhartoni. Ruang sublingual supramylohyoid terletak di lateral otot lateralgeniohyoid dan genioglossus. Ruang sublingrtal terbuka terhubung kekompartemen submaxillarydisekftartepibebas posterior milohioid. Kompartemensubmaxillary inframylohyoid, kadang-kadang disebut juga ruang submandibula,terhubung ke ruang lrang sesuai kontralateral dan berisi kelenjar submandibuladan kelenjar getah bening.

Hubungan milohioid ke apeks gigi, garis milohioid, menentukan rute yangpaling sering dari penyebaran infeksiodontogenik. Apeks gigianterior ke molarkedua terletak di superior dari garis milohioid, serta dapat melibatkan ruangsublingual. lnfeksi pada molar kedua dan ketiga awalnya melibatkan ruangsubmandibula atau parapharyngeal, karena akar mereka melebar di bawah garismilohioid.

iii.) Ruang Parutis

Lapisan superlisialfasia servikalis profunda membentuk ruang parotis sepertihalnya ia membagi mengelilingi kelenjar parotis. Namun, fasia, yang tidakmenyertakan aspek superomedial kelenjar, memungkinkan komunikasi dengankompartemen presgoid ruang parapharyngeal. Ruang ini berisi stuktur NervusFasialis, arteri karotis ekstema, dan vena fasialis posterior. Ruangan ini berasadi lateral ruang parafaring"

iv.) Ruang MastikatorLapisan superfisial fasb servikalis profunda membentuk ruang mastikator

setelah membelah di perbatasan inferior mandibula untuk menutupi sisi medialotot pterygoideus dan masseter. Selanjutnya, fasia berlanjut ke superior menutupitendon inferiorotot temporalis dan bergabung dengan fasia temporalis superfisial.

臨 し,,18‐ 20～爛215 105

AchmodC. Romdoni

Ruangan ini berisi mandibula dan otot maStikasi (masseter, temporalis,pterygoideus medialis, pterygoid lateralis). Ruang mastikator juga berisi bagianketiga dari saraf trigeminal, yang masul( melalui foramen ovale, arteri maksilarisinterna, dan bantalan lemak bukal (fat pad). Ruang ini menempati sisi anterolateraldariruang parafaring.

Ruang mastikator juga dibagi lagi menjadi beberapa bagian ruang(subspaces) lagi yaitu ruang masseter antara otot masseter dan ramus mandibula;ruang pterygoid antara otot pterygoideus dan ramus; ruang temporalis superfisialisantara fasia temporalis superfisial dan otot temporalis; dan ruang temporalisprofunda antara fasia temporal profunda dan tulang temporal. Transmisi infeksike dalam ruang mastikator paling sering dari molar mandibula ketiga.

v.) Ruang Peritonsil

Ruang peritonsillar terdiri dari jaringan ikat longgar antara kapsul tonsilapalatina dan otot konstriktor superior. Pilar tonsil anterior dan posterior masing-masing berperan pada batas anterior dan posterior ruangan ini. Lidah bagianposterior membentuk batas inferior. lnfeksi peritonsillar dapat mudah menyebarke ruang parafaring.

c. Ruang di bawah os hyoid

Ruang ini terdiri dari anterior visceralspace dan ruang suprasternal.

(i.) Anterior visceral space

Divisi visceral dari lapisan tengah fasia servikalis profunda membungkusanterior ruang visceral, atau ruang pretracheal, yang terletak dekat anterior trakea.Ruangan ini meluas dari kartilago tiroid ke mediastinum superior. Ruangan iniberisi faring, esofagus, laring, trakea, dan kelenjar tiroid. lnfeksi ruang ini dapatdikarenakan perforasi dinding esofagus anterior akibat instrumentasi endoskopi,benda asing, atau trauma.

l,ryffi ot drcperuiql h*h:

- Suparllcl.lDt Mlddls

r.l. OSp

Thyrold glrnd

Gambar B. Lapisan fasia yang mengelilingi ruang viseral

PRB Xlll - Ilmu Kesehaton Telinga HidungTbnggorok - Bedah Kepola Don Leher106

Etiologi Dan Diagnosis lnfeksi Leher Dalam

(ii.) Ruang Suprasternallniadarah ruang potensiaryang berada tepat di atas fosa sternum, diserimutioleh lapisan suoerrr_slgl rasia servikitis prorunoa. Ruang suprasternar dari Burns

,ffilili: f[:fl setah benins kecil dJn menjemoataii perlurun antara vena

2. DiagnosisAnamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan hasil radiorogimemberikan informasi penting oaram menegakkan <tiagnosis dan menanganipasien infeksi reher daram Frioritas J*T.r, adarah memperhatikan potensiterhadap gangguan pernapasan. seterah diketahui orn*"'.!lur"n pernapasanaman, dirakukan eva.ruasi yang menyeruruh dan r,rti-nuii j"rlil mengioentifikasisumber infeksi' pent!r.q-un1uIJip"inrtii'ii

r"fi br"vr['ir.i"n vans datanske dokter spesiaris rHr-xr- dilg;;;;gaan infeksi lehei daram dan sudahdiberikan antibiotik, sangat mungk-in menunjukkan gejala krinis yang tidak khasdan berbeda, sehingga sangat diperrukan evaruasi menyeruruh dengan seksama.

2.1 AnamnesisMeraruianamnesis akan dapar diketahui perjaranan penyakit yang sekarangdikeruhkan. Diawari pertanyaan ,"ns"n"15apan atau uerapa rama durasiwaktumuncutnya gejata maupun tandi inflamasi, ar;;i,;-ryeri, demam,pembengkakan, malaise, fatigue ,t* t"r"rahan. Selanjuinya keluhan yangtertokalisir misatnya dispnea. ;rrJrEr, o;;;;;;; ;";r"rJ,#'lu"r, (hot potatovoice), drooting, kismus,

_serta otargialoitanyrr.rn pura apakah ada sesuatu haryang berpotensi menimburkan infekJi, misainya inrer<sigigi, prosedur pembedahan3i,i;ijiljlr*i.j;';'"1""l, raringiiis, ra;ans terinsa i"Iiii.i, p",bedahan padaadanya infeksl xutit.r,l"

k' irrtubasi' IVDA, trauma tumpulr;;iln penetrasi, atau

Pada anak seringkari terjadi abses retrofaring yang dapat memberikan[U[:?#Jil?["J; 1"" m, n veri te n ss o ro k, ue ni o r a ni ii Jffi ;L s hid o r ba h k a n

Pasien dengan l:ig'r, immunocomproryisTa, misalnya DM, H,V/AIDS,penyakit autoimun, keganasan, terapi kemoradiasi, atau seJlng, menggunakansteroid harus diketanri gul f"Uif, ,,Jningtattan kewaspadaan,-krru* merekalebih rentan terhadap infeksiri*r orn org;;L,r" atipik yang dapat menjadiprosesI3ffi ?:'r"_.Jl'o:,"jl:l,"r,usa

pasien o",isu; hepatiiis, ;;rd,l;;skurar korasen

Sumbaya, t8 . 20Aprit 20tS

107

|

Achmad C. Rontdoni

2.2 Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik telinga, hidung, tenggorok, serta kepala dan leher yang

lengkap diperlukan pada semua pasien dengan infeksi ruang potensial leherdalam. Palpasi leher dan wajah dapat mengidentifikasi lokalisasi nyeri ataufluktuasi serta krepitasi yang disebabkan oleh traurna pada jalan nafas atauorganisme yang memproduksi gas, Pemeriksaan otoskopi telinga dan hidungsecara cepat dapat menemukan udim, purulen, drainase, dan benjolan, sertamenrbebaskan apabila ada benda asing yang menghalangi. Pemeriksaan ronggamulut dan orofaring dengan menggunakan lampu kepala, yang memberikankesempatan untuk pemeriksaan bimanual palpasi. Kesulitan membuka mulut(trismus) menunjukkan bahwa peradangan telah menyebar ke ruangparapharyngeal, pterygoideus alau masseter. sumber infeksi odontogenik harusdipertimbangkan apabila ditemukan alveolar yang membengkak dan membusuk,longgar, lembut atau gigi patah. Dasar mulut harus diperiksa untuk mengetahuiudim, yang dapat menyebabkan defleksi bagian posterior lidah. Duktus Stensen'sdan wharton's harus diperiksa untuk mengetahui ac: tidaknya sekret purulendan meraba untuk mengetahuiada tidaknya batu yang membuntu.

visualisasi orofaring diperlukan untuk menilai ada tidaknya pembengkakansehingga menyebabkan asimetris dinding bagian lateral atau bosterior, din ataudeviasi uvula. Pembengkakan dinding faring unilateral tanpa adanya gejalainflamasi, yaitu denranr dan eritema mukosa, maka kemungkinan besarmerupal<an tumor parapharyngeal, yang tidak boleh dibiopsi atau diinsisi tanpatindakan lehrih lanjut. Pembengkakan satu sisi, tidak teratur, atau ulserasi amandel,terutama apabila didapatkan paparan yang lama terhadap tembakau rjan alkohol,dapat menunjukkan adanya keganasan tonsil.

Pemeriksaan syaraf kranialis secara lengkap amat dianjurkan. lnfeksi padagigi atas, sinus paranasal, jaringan lunak wajah, dan daerah parotis serta orbitaakan meningkatkan risiko karena aliran retrograde yang melalui pembuluh venafasialis dan oftalmika. Kelopak mata yang udim harus dipisahkan untuk menilaikelainan bola mata yang mendasari. Berkurangnya mobilitas bola rnata dan/atauabsennya refleks cahaya menunjukkan peradangan orbital atau abses yangmemerlukan perhatian mendesak untuk menyelamatkan mata.

Evaluasi dengan serat optik fleksibel terhadap saluran napas bagian atasdiperlukan pada kasus yang diduga infeksi leher dalam dan wajib jika pasienmemiliki keluhan suara parau, dispnea, stridor, disfagia atau odinofagia tanpapenyebab yang jelas pada pemeriksaan orofaring. Hasil oksimetri nadi yangnormal tidak mengnilangkan kebutuhan untuk evaluasi jalan napas langsungkarena saturasi oksigen yang rendah dan biasanya tidak sanrpai sampai napasbenar-benar tersumbat. .Jalan nafas yang paten, berada cli garis tengah, jalannapas yang tidak inflama5i harus didokumentasikan sebelum pasien dipindahuntuk pemeriksaan radiografi, mencegah keadaan darurat jalan nafas ketika

PKB Kll - llmu Kesehoto t Telinga HidmtgTenggorok - Beduh Kepolo Don Leher

108

Dan Oiagncis lnfsksi Leher Dalam

terlentang saat pemeriksaan radiologi. Evaluasilangsung jalan napas untukipasien yang mungkin sulit untuk intubasijika diperlukan tindakan

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dipertukan untuk mendukung diagnosis infeksir dalam yaitu pemeriksaan laboratorium darr radiografi imaging. pemerikaanratorium harus dilakukan bersamaan dengan anamnesis dan pemeriksaan. untuk mengantisipasi kemungkinan tindakan di ruang operasi (oR), harusiapkan iaboratorium pra operasi rutin bersama dengan darah iengkap

diferensial, dan panel metabolik lengkap.1 Pemeriksaan darahPemeriksaan darah lengkap awal biasanya menunjukkan leukositosis dalam

infeksi leher dalam. Kurangnya respon leukosit dapat menunjukkan adanyaii virus, imunodefisiensi, atau kondisi seperti tumor, yang dapat

gungkan dengan tanda infeksi leher dalam. pemeriksaan harian terhadapsel darah putih dapat membantu dalam memantau respons pasien

pengobatan antibiotika inbanena atau drainase bedah. steroid intravenaI diperlukan untuk mengurangi inflamasl saturan napas atas pada infeksidalam dan tidak boteh dipungkiri bahwa steroid-related teucocytosis akan-'rsulit untuk memantau respon pengobatan. pemeriksaan kadar glukosa,tubuh (hidrasi), dan fungsi ginjal apabita diperluka tindakan p"rblur"n

tesi umum) menjadipenting selama pengobatan.Pemeriksaan radiografi

dengan abses gigi-terkait.

Foto polos

Pencitraan radiografi berperan penting dalam mengevaluasi kasus yangrigaisuatu infeksileherdalam. Tekrrclogifoto polos murih, cepat, dan tersedia

secara luas, serta nremberikan informasi yang sangat baik pada keadaan sepertiini. Pada kasus yang diduga berasaldari gigi, foto radiografi polos rahang dapat

Pemeriksaan dapat berupa plain film radiografi, computed tomography (crr), magnetic resonance innging (MRl), dan ultrasonografi (USG).

bantu mengidentifi kasi sumber infeksi gigi jika tidak jelas pada pemeiiksaanTranslusensi di apeks akar gigi yang ditemukan, seringkali berhubungan

$rahya, '18 - 20Aprit 201b 109

AchmodC. Romdoni

-

,-:,,Gambar 9. Foto polos lateLl normal (kiri); foto potos taterat dimana terjadi infeksi (kanan)'6

lalan nafas dalam waktu slngkat dan mempertlmbangkan kemungkinantlnda卜a,

trakeotomi.pemeriksaan radiografitoraks diindikasikan apabila ditemukan tanda dispnea,

takikardia, atau batukr.rntuk m"nyingkirkan adanya aspirasi atau mediastinitis.

a" Ultrasonografi

Foto leher lateral berguna untuk cepat mengevaluasi bagian atas saluran

aerodigestive pada xasus dugaan abses retrofaring atau supraglottitis'

Penam-pakan adanya bentukan udara-cairan (air'fuid /eve/) atau penebalan

jaringan prevertebral setinggi C2 lebih dari 5 mm pada anak atau lebih dariT mm

paAiorang dewasa, menunjuXXan adanya infeksiretropharyngealsampaiterbukti

sebaliknyi. Penebalan epigtotis, umumnya dikenalsebagai thumbprint slgndan

aritenoid, kemungkinan menunjukkan supraglottitis yang memerlukan evaluaSi

Ultrasonografi digunakan secara luas dalam evaluasi kedua lesi jinak dan'

ganas kepalaian leher di Eropa, tetapi sebagian besar telah terbatas pada

6valuasi lesi tiroid diAmerika Serikat. Sifat non invasif USG membuat

pencitraan ini cukup nyaman unturk pasien anak, dan kurangnya r

mengurangi kekhawatiran tentang potensi bahaya jangka panjang' Keban

prakisi UdG mahir menggunakan ultrasound untuk melakukan aspirasi'natus, yang dapat membantLl r:ntuk memperoleh budaya atau memb

drainage. JSO Oapat membantu terapi mungkin terbatas dalam kasus er

yang b-esar pada leher atau phlegmon, atau ketika infeksi melibatkan ruang

iatJm. Keberadaan abses dapat dilihat dengan USG jika mereka besar dan

dangkal, kurangnya visualisasi tidak menutup kemungkinan abses k

keteibatasan evaluasi Serial beberapa ruang cross-secfiona/ yang lebih

terlihat pada CT scan.

PKB Xlll - Ilmu Kesehotan Telingo

Tbnggorok - Bedoh KePolo Don110

Dan Diagnosis lnfeksi Leher Dalant

Computed tomograPhY

computed tomography (cT) scan dari kepala dan leher adalah salah satu

)r pentir'g dalam mengevaluasi infeksi leher dalam, karena pemeriksaan fisik

salah dalam mengidentifikasi ruang yang terlibat dan jumlahnya pada sekitar

kasus. CT scan dengan kontras memberikan visualisasiyang sangat baik

sebagian besar struktur tulang dan jaringan lunak kepala dan leher. Kontras

rVena tTterllUngkinkan visualisasi pembuluh darah besar pada leher dan

(enhancement) daerah peradangan. Cfscan sangat bagus dalam

n apakah infeksi yang terjadi masih di dalam kelenjar getah bening

telah meuyebar ke dalam fasia kepala dan leher.

Gambar 10. Pencitraan CT scan abses submandibula (kiri); abses submental (kanan).2

a. Magnetic resonance imaging

Magnetic resonance imaging (MRl) tidak rutin digunakan untuk dugaan infeksileher dalam, tetapi harus dipertimbangkan bahwa pemeriksaan ini lebih ungguldibandingkan C7'scan. Selain itu, MRI membutuhkan waktu lama dan kurangnyaman untuk pasien yang mengalamikesulitan menetan atau mempertahankanjalan napas saat telentang. MRI dapat memberikan penjelasan tambahan untukpemeriksaan Cf scan pada kasus infeksi yang melibatkan rongga intrakranial,parotis, dan ruang prevertebral.

3. Gambaran KlinisBeberapa l<asus abses di leher dalam menunjukkan beberapa ciritertentu.

Gambar 11.A. Abses retrofiring. B.Abses prevertebra/Pott's ahses. C. Abses faringomaksilari.6

Surabaya. 1 8 - 20 April 201 5

鸞11:メ イ:卜 |

,｀:||

Achmad C Romdoni

Pengelompokan faktor penyebab dan kemungkinan penyebaran infeksi leher

dalam dipat dilihat pada gambar di bawah ini'

onlTrumfubmullhry6ubllngurt . Rgmovrl of

Sbhdclu3 SrgPonrlon\rVlrer

Dmtel lnirrix Dual lnlocdm(i4rndibuler (Mudhuler

t'1olr6) t4ohn) Tstllltjt Prrcddiur

鱗撒 お“墨墨|`d一 ヒ幽J一哺鷺ヤ墜幽劉一燃鷺i… ・・

n

Pcr{onrim い

“

●●●

Fhermrpal

ヽ ~~~ /

圏 □ ■肥 卜 。鶴 lt“

(t4.g:- ) * Mod.Er&lirir

I*I nual Ii. t[ji -j -]

EmP/tmr

Gambar 12. Jalur yang menghubungkan penyebab dan penyebaran infeksi leher dalam.e

lnfeksi leher dalam dapat menimbulkan berbagai infeksi, sntara lain sepsis

dan DIC yang dapat mengancam jiwa'

Tabel 1. Komplikasi infeksi leher dalam'a

Mbu{hi hndlbuht P.ottd h.rc- q) I h. (r) (t)

蔵蕪働

ｈ¨

”¨い的

はに

，い・̈］furyielwltbry LdSg'3b. (l) bglnt lo.

EI

Se"1 3nd● C‐

'(10)「1 1(0:1) ` 0や )

・ 040)

1 6ol)

a107)l121

1(03)0(0)

'(32),(03)

'(10)2(0')

20(ア 0)

`(21)

'(Oη3(10,0(23)

,1(33)3(10)1,(39)

,(2 4)

'(10)2(0.ア )

臨 出財'1距

総 T"Ψ ■1高■“

heoい●ソ 1 01● )

●eath, 1 010):

回口叶ｏｍｍｍ‐２．。‐田

一回０００‘ｏ・ァ‐ｎｏＯｏ

口０００００００ｏ

門口口叶同国口回同

. t{dlbt *klts, G .,lmlr. Gtk btut!

PKB }(Jll - Ilntu l(esehoton Telingo llidung

112 Tenggorok - Bedoh Kepolo Don

C.rctid Artoryl hrcErbqi,Endocrdltir

S.ptic PolmorBry EnbolirmCerebdaeuhr lrrqtrtclmcy

Homr Syndrcmo

Oiagnosis lnleksi Leiror Dalam

fekslleheF dalam merupakan kasus kegawatan yang memerlukansegera. Pengetahuan mengenaifaktor risiko dan penyebab terjadinya

perlu dike+ahui untuk memperoleh data yang diperlukan. Pengetahuanstruktur leher dan ruang-ruang didalamnya juga harus dipahami dengan

untuk dapat melakukan pemeriksaan dengan cermat dan menegakkanis dengan tepat. Tegaknya diagnosis akan mempercepat penanganansehingga memperkeci:tirnbulnya komplikasi.

I PUSTAKA

Villarin SR, Barro JCV Botas HG. Deep neck infections: etiology, bacteriology, and

treatment. Acta Otoninolaringol Esp 2006;57 fl :324-8

Aynehchi BB, HarEl G, 2014. Deep neck infection. ln: JT Johnson, CA Rosen, eds.

Bailey's Head and Neck Surgery - 0tolaryngology. 5'h ed. Vol 1. Philadelphia: Wolters

Kluwer Lippincott V/illiam & Wilkins; 2014. p,794-81 1

0liver ER and Gillespie MB. Deep neck space inlection. ln: Flint PW, Haughey BH, Lund

VJ, et al., eds. Cumming's 0tolaryngology-Head and Neck Surgery. 5h ed. Vol 2.

Philadelphia: Mosby lnc: 2010.

Gorjon PS, Perez PB, Martin ACM, de Dios JCE Alonso SE, de la Cabanillas. Deep neckinfection: review ol 286 cases. Acta 0torrinolaringol Esp 2012;63:31-41

Huang TT, Liu TC, Chen PR, Tseng FY Yeh TH, Chen YS. Deep neck infection: analysis ol185 cases. Head & Neck 2004.

Buyten J. Deep neck space infections. http://www.utmb.edu/otoref/ornds/deeo-neck-infection-0S1005/deep+reck-infection-nics-051005.pdf Accessed March 16, 2015.

Gillespie B. lleck Spaces and Fascial Planes. ln: Lee KJ, Ch?n Y Das S, eds. Essentialotolaryngology head and neck surgery. 1Ofr ed. New York: McGraw Hill Medical; 20.12.p. 557-75

Craig FW and Schunk JE. Retropharyngeal abscess in children: clinical presentation,

utility of imaging, and current management. Pediatrics 2003;Vol. 111:6

Nexus MD, http://mdnxs.comAopics-?infectious-disease/deep-neck-inf ection/ AccessedMarch '15, 2015.

Yang SW, Lee MH, See LC, Huang SH, Chen TM, Chen TA. Deep neck abscess: an

analysis ol microbial etiology and lhe effectiveness ol antibiotics. lnfection and DrugResistance 2008; 1:1-B

Surabaya,18‐ 20Apl1 2015 113

■

５

　

　

　

　

６

．

　

　

　

　

ｌ