Elsawj-Kasus CA Mammae
-
Upload
indra-hebat -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of Elsawj-Kasus CA Mammae
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
1/12
LAPORAN KASUS
SEORANG WANITA 53 TAHUN
DENGANTUMOR MAMMAE SINISTRA SUSPEK
GANAS
DISUSUN OLEH :
ELSA WIDJAJA
406117050
PENGUJI :
dr.Handy Susetyo, Sp. B
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
2/12
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
3/12
Elsa Widjaja - 406117050
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
SEORANG WANITA 53 TAHUN
DENGAN TUMOR MAMMAE SINISTRA
Telah didiskusikan tanggal : Mei 2013
Pembimbing,
dr.Handy Susetyo, Sp. B
Pelapor,
Elsa Widjaja
(406117050) p
BAGIAN ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kudus
Periode 8 April 15 Juni 2013 Page 3
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
4/12
Elsa Widjaja - 406117050
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. E
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : perempuanAgama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Klaling RT 03 RW 02 Kudus
Dikirim oleh : Poli Bedah
Nomor CM : 655867
Dirawat di : Ruang Cempaka 1
Masuk bangsal : 13 Mei 2013
Status : Pasien Jamkesmas
II. ANAMNESIS
Anamnesis secara : autoanamnesa dengan penderita dan sedikit alloanamnesa dengan
keluarga penderita tanggal 14 Mei 2013
Keluhan utama : benjolan pada payudara kiri
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri dengan diameter
sebesar 6 cm yang dirasakan muncul sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan mulanya
dirasakan sebesar kacang yang lama-kelamaan membesar. Nyeri tidak dirasakan saat
awal benjolan terjadi, namun nyeri mulai muncul pada payudara kiri yang muncul
sewaktu-waktu dan hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu, namun nyeri tekan diakui.
Payudara kiri pasien juga dirasakan menyusut dibandingkan dengan payudara kanan.
Pasien sudah tidak menstruasi sejak berumur 48 tahun namun saat masih menstruasi,
siklus menstruasi teratur setiap bulan. Menarkhe dialami pada usia 13 tahun. Pasienmenggunakan suntik KB hampir 10 tahun sejak melahirkan anak pertama.
Pasien tidak merasakan panas pada benjolan dan berat badan dirasakan menurun
dalam beberapa bulan terakhir. Luka pada benjolan disangkal, keluar cairan dari puting
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kudus
Periode 8 April 15 Juni 2013 Page 4
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
5/12
Elsa Widjaja - 406117050
disangkal, keluar cairan dari benjolan disangkal, demam disangkal, batuk disangkal,
sesak disangkal, mual muntah disangkal, nyeri pada tulang disangkal.
Pasien tidak sedang menyusui. Pasien memiliki 2 orang anak yang dilahirkan
secara normal dan melahirkan anak pertama saat berusia 25 tahun. Pasien menyusui
kedua bayinya secara eksklusif dan lancar selama 6 bulan.
Riwayat penyakit dahulu :
- Pasien belum pernah sakit seperti ini
- Pasien belum berobat
- Riwayat operasi kandungan (-)
- Riwayat operasi payudara (-)
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat penyakit paru (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat radiasi dada (-)
- Riwayat dirawat di RSUD Kudus disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
- Di keluarga tidak ada yang memiliki benjolan pada payudara
- Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit keganasan
- Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru, jantung
Riwayat asupan gizi :
Pasien suka mengkonsumsi makanan yang digoreng dan berlemak.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : kesadaran compos mentis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kudus
Periode 8 April 15 Juni 2013 Page 5
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
6/12
Elsa Widjaja - 406117050
Tanda vital
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Denyut nadi : 90x/menit, regular, isi cukup
Laju pernapasan : 20x/menitSuhu : 36,4C (aksila)
Kulit : turgor kulit baik, sianosis(-), ikterik (-), tidak tampak benjolan
Kepala : mesocephale, benjolan (-), rambut hitam terdistribusi merata dan
tidak mudah dicabut, turgor kulit dahi cukup
Mata : penglihatan baik, konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),
pupil bulat dan isokor, diameter pupil 3mm, reflex cahaya (+/+)
Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri
tarik aurikula (-/-), sekret (-/-), otorrhea (-/-),
Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung (-), rinorrhea(-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris, mukosa tidak
kering, sianosis(-), papil lidah tidak atrofi, tremor(-), deviasi lidah (-),
gusi berdarah(-),hipertrofi ginggiva(-),faring hiperemis(-),tonsil T1-
T1 hiperemis (-/-)
Leher : trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran
kelenjar getah bening colli(-),nodul (-),JVP R +2cmH2O
Dada : tampak payudara tidak simetris pada payudara kiri tampak sedikit
lebih kecil dan terdapat retraksi pada kulit pada region superolateral,
sela iga tidak melebar, pembesaran kelenjar limfe mammaria eksterna
(+), nyeri tekan sternum (-), spider naevi (-)
Jantung
Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis di ICS V 2cm medial dari linea
midioclavicularis sinistra
Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 2cm medial dari linea
midioclavicularis sinistra, kuat angkat (+) 1cm
Perkusi : redup
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kudus
Periode 8 April 15 Juni 2013 Page 6
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
7/12
Elsa Widjaja - 406117050
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : linea midsternalis
Batas kiri : ICS V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, HR : 84x/menit, regular, murmur(-),gallop(-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi
intercostalis (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi pada suprapubik, tidak ada benjolan, venektasi (-), caput
medusa (-), spider naevi (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : batas redup hepar 6cm, pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada suprapubik, defense muscular (-), hepar dan lien
tidak teraba, ballottement (-/-), massa (-)
Ekstremitas Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior Petekhie -/- -/-
Palmar eritem -/- -/-
Palmar pucat -/- -/-
Oedema -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pembesaran KGB inguinal -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+
Refleks patologis -/- -/-
Kekuatan motorik 5 5
Tulang belakang : tidak ada skoliosis, tidak ada lordosis, tidak ada kiphosis
Status lokalis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kudus
Periode 8 April 15 Juni 2013 Page 7
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
8/12
Elsa Widjaja - 406117050
Regio mammae sinistra, kuadran superiolateral
Inspeksi :
payudara sinistra dan dextra tidak tampak simetris, ulkus (-), krusta (-), peau dorange(+), dimpling (+), retraksi puting (+),discharge (-) ,hiperemis (-), tanda-tanda radang
(-), tampak pembesaran KGB mammaria externa pada ICS 3 linea axilaris anteriorsinistra
Palpasi :
Teraba benjolan diameter sebesar 6 cm pada kuadran superolateral mammae sinistra
konsistensi keras (+), bernodul-nodul (+), batas tegas, terfiksir pada kulit, nyeri tekan(+)
Regio axilaris sinistra
Teraba benjolan kelenjar getah bening berukuran 3x2cm, konsistensi keras, terfiksir
dengan jaringan sekitar, nyeri tekan (-)
IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan hematologi darah rutin tanggal 13 Mei 2013
Golongan darah O / Rh (+)
Leukosit : 7,9 .10/mm N : 3,5-10,0
Eritrosit : 4,88 .106/mm N : 3,8-5,8
Hb : 11,9 g/dl N : 11,0-16,5Ht : 34,4 % N : 35,0-50,0
Trombosit : 305. 10/mm N : 150-390
PCT : .174 % N : .100- .500
MCV : 70 m3 N : 80-97
MCH : 24,3 pg N : 26.5-33.5
MCHC : 34,4 g/dl N : 31.5-35.0
RDW : 13,4 % N : 10.0-15.0
MPV : 5,7 m3 N : 6.5-11
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kudus
Periode 8 April 15 Juni 2013 Page 8
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
9/12
Elsa Widjaja - 406117050
PDW : 12,4 % N : 10.0-18.0
% Lym : 2,3 .103 /mm3 N : 1.2-3.2
% Mon : 0,4 .10
3
/mm3 N : 0.3-0.8
% Gran : 5,2 .103 /mm3 N : 1.2-6.8
Pemeriksaan hematologi kimia darah tanggal 13 Mei 2013
GDS : 116 mg / dl N : 70-150
Ureum : 23,6 mg/dl N : 11,0-55,0
Creatinin : 0,8 mg/dl N : 0,6-1,36
SGOT : 26 U/l N :
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
10/12
Elsa Widjaja - 406117050
Kesan :Irama normosinus
Foto Thorax 13 Mei 2013
Cor : Normal, tidak membesar
Pulmo : corakan bronkovaskuler normal
Tampak bercak suram pada paru kiri bawah
Diafragma sinus normal
Kesan : Bronkopneumonia
Daftar Masalah
No. Masalah aktif Tanggal
1. Tumor mammae sinistra suspek ganas (T4N2Mx) 14 Mei 2012
RESUME
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri diameter sebesar 6
cm yang dirasakan muncul sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan mulanya dirasakan sebesarkacang yang lama-kelamaan membesar. Nyeri awalnya tidak dirasakan namun sejak 6
bulan lalu nyeri dirasakan pada payudara kiri yang muncul sewaktu-waktu dan hilang
timbul, nyeri tekan diakui. Pasien sudah tidak menstruasi dan memiliki siklus yang
teratur setiap bulannya saat masih menstruasi. Menarkhe dialami pada usia 13 tahun.
Pasien menggunakan suntik KB selama 10 tahun sejak melahirkan anak pertama.
Pasien tidak merasakan panas pada benjolan dan berat badan dirasakan menurun
sejak beberapa bulan terakhir. Muncul luka pada benjolan disangkal, keluar cairan dari
puting disangkal, keluar cairan dari benjolan disangkal, demam disangkal, batuk
disangkal, sesak disangkal, mual muntah disangkal, nyeri pada tulang disangkal.
Pasien tidak sedang menyusui. Pasien memiliki 2 orang anak yang dilahirkan
secara normal dan melahirkan anak pertama saat berusia 25 tahun. Pasien menyusui
kedua bayinya secara eksklusif dan lancar selama 6 bulan.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kudus
Periode 8 April 15 Juni 2013 Page 10
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
11/12
Elsa Widjaja - 406117050
Pada pemeriksaan fisik region mammae sinistra kuadran superolateral tampak
adanya benjolan pada kulit, dan tidak ditemukan ulkus, krusta, nipple discharge, dan
tanda-tanda radang. Ditemukan dimpling, peau dorange dan retraksi puting. Pada
perabaan teraba benjolan bernodul dengan diameter sebesar 6 cm dengan konsistensi
keras, terfiksir pada kulit dan batas tegas, dan tidak nyeri tekan. Ditemukan pula adanyapembesaran KGB axilla berukuran 3x2 cm yang terfiksir pada kulit dengan konsistensi
keras tanpa adanya nyeri tekan.
DIAGNOSIS
Tumor mammae sinistra suspek ganas (T4N2Mx)
MANAGEMENT
Terapi operatif : radikal mastektomi + PA
Operator : dr. Rosich Attaqi, Sp.B
Waktu : 16 Mei 2013
Diagnosis post operasi : Tumor mammae sinistra suspek ganas
Terapi post op :
- infus RL 20 tetes/menit
- cefotaxim 2x1 gr
- ketorolac 3x30 mg
- diet nasi
Planning :
Pemeriksaan mammografi
Pemeriksaan USG mammae sinistra
Pemeriksaan kadar CEA
PROGNOSIS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kudus
Periode 8 April 15 Juni 2013 Page 11
-
7/30/2019 Elsawj-Kasus CA Mammae
12/12
Elsa Widjaja - 406117050
ad vitam : dubia at bonam
ad fungsionam : dubia at malam
ad sanationam : dubia at bonam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kudus
Periode 8 April 15 Juni 2013 Page 12