1

PRESENTASI KASUS

Ca Mammae

Oleh:

Luthfan Adiputra

Pembimbing:

dr. Gunawan Siswadi, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2012

2

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Agama/suku : Islam/Jawa

Alamat : Bantul

MRS : 19.25 / 8 Oktober 2012

Tanggal Pemeriksaan : 8 Oktober 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Os datang ke IGD merasa terdapat benjolan pada payudara kiri. (kemudian disuruh

pulang [false emergency] untuk periksa ke poli Bedah)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Benjolan pada payudara kiri bengkak sejak ±6 bulan yang lalu kemudian pecah dan

mengeluarkan darah, tidak pernah kontrol ke dokter, Pasien hanya minum obat

alternatif dan jamu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Benjolan pada payudara kiri sudah ada sejak ±10 tahun yang lalu, awalnya sebesar

biji jagung, yang kemudian makin lama makin membesar

Riwayat Penyakit Keluarga :

Terdapat riwayat keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan

pasien. Hipertensi (-), DM (tidak ditanyakan), Asma (tidak ditanyakan).

3

Riwayat Alergi :

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan

tertentu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

GCS : E4V5M6

TD : 110/60 mmHg

N : 100 x/menit, teratur, kuat angkat cukup

RR : 20 x/menit

T : 36,5 oC

Kepala - Leher :

Kepala : normocephali, bentuk simetris

Mata : anemis (+/+), ikterik (-/-),isokor

Leher : pembesaran nodus (-), pembesaran tyroid (-)

THT : tidak ada keluhan.

Thorax :

4

Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-), tampak massa (+),

fossa supraklavikular kiri dan kanan tidak menonjol.

Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, nyeri tekan (+), massa (+)

pada regio thorak-sinistra-aksilaris

Perkusi : Paru-paru : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi :

-Paru-paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

-Jantung : S1-S2 tunggal, reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), perut tampak cekung, massa (-),sikatrik (-),

Auskultasi : bunyi peristaltik (+) normal, suara tambahan (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar/lien tidak teraba.

Perkusi : timpani (+) seluruh lapang abdomen.

Ekstremitas atas/bawah

Edema (-)

Status lokalis

Pemeriksaan payudara

Inspeksi :

Pada regio aksilla kiri tampak benjolan berbatas tegas, ukuran 5 cm x 15 cm x 2,5 cm

meluas hingga ke kuadran kiri atas payudara kiri. Permukaan tidak rata, berwarna

kemerahan, ulkus (+), pus (+), larva (-) dengan ukuran rata-rata 1 cm.

Pada payudara kanan massa (-), retraksi puting (-), jaringan parut (-), kulit payudara

seperti warna kulit disekitarnya. Pada payudara kanan tidak tampak benjolan ataupun

kelainan lain.

Palpasi :

Pada regio mammae kiri teraba massa padat, keras, terfiksir, permukaan berbenjol-benjol,

nyeri tekan (+). Tidak teraba perbesaran nodus limfe pada axilla kiri dan supraclavicula.

IV. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Kistosarkoma phylloides

5

Lymphoma maligna

V. DIAGNOSIS KERJA

Ca mamma sinistra,

Masa tampak infasi ke kulit = T4

Nodus tidak terdapat perbesaran/tidak teraba. = N0

Metastasis tidak dinilai = Mx

stadium IIIB (T4 N0 Mx)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ro. Thorax, tampak bayangan masa bulat, homogen, tepi licin, di parahiler dan para cardial

kiri, besar cor normal. Kesan : Obs masa di parahiler dan paracardial kiri DD: Lymphoma /

Lymphadenopati

Hasil pemeriksaan laboratorium

Darah lengkap (8 Oktober 2012):

Hb : 6.6 g%

AL : 5.52 ribu/uI

AE : 3.88 jt/uI

AT : 345 ribu/uI

HMT : 24.8 %

GDS : 95 mg/dL

Ureum : 14 mg/dL

Kreatin : 0.63 mg/dL

SGOT : 19 U/L

SGPT : 12 U/L

HBsAg: negative

6

VII. RENCANA TERAPI

IVFD RL 30 tpm

IVFD D5% 30 tpm

Ranitidin 2x1

Ceftriaxon 2x1

Teranol 2x1

Kalnex 2x1

Pro tranfusi PRC

Operasi : Modifield Radical Mastectomy

Kemoterapi : kombinasi Siklofosfamid, metotrexat, dan 5-fluorourasil (CMF).

VIII. PROGNOSIS

Dubia ad malam

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Payudara

2.1.1 Anatomi payudara

Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong lemak,

pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral atas kelenjar payudara, jaringan

kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.

Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke

papilla mamae, yang disebut duktus lactiferous. Di antara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga

di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobules tersebut

ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.1

Gambar 1. Anatomi payudara, potongan tangensial dan melintang

(Sumber: Schwartz’s principle of surgery, 9th edition)

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mamaria

interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis.

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan

kelenjar payudara sediri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat

sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan

n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan

atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa

8

di daerah tersebut. Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n.

torakodorsalis yang menguurus m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus

m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.

Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar

parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke

kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10-90) buah kelenjar

getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis.1

Gambar 2. Aliran pembuluh darah pada payudara, aksila, dan dinding dada

(Sumber: Schwartz’s principle of surgery, 9th edition)

Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok

sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut

langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam fosa supraklavikuler. Jalur limfe lainnya

berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh

mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum

falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.1

9

Gambar 3. Jalur aliran limfatik payudara

(Sumber: Schwartz’s principle of surgery, 9th edition)

2.2 Kanker payudara

2.2.1 Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme

normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal

dari parenchyma. Karsinoma merupakan keganasan pada payudara yang paling umum terjadi

dan kanker payudara merupakan jenis kanker non kulit yang paling sering terjadi pada wanita.2

2.2.2 Insidensi dan epidemiologi

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker

payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Kanker payudara

merupakan penyebab kematian tertinggi pada wanita usia 20-59 3. Setiap tahun lebih dari

250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika

Serikat. Tahun 2001, sebanyak 240.000 wanita terdiagnosis kanker payudara, dan lebih dari

40.000 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Diperkirakan sepertiga dari jumlah

tersebut akan bertambah dalam 20 tahun kedepan. Insidensi kanker payudara meningkat terutama

pada wanita usia tua, namun tidak ditemukan hubungan antara kejadian kanker payudara dengan

lingkungan. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari

10

rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama di antara kanker

lainnya pada wanita.2

2.2.3 Faktor resiko

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian kanker

payudara berhasil diidentifikasi melalui penelitian epidemiologi.

a. Usia.

Kanker payudara jarang dijumpai pada wanita berusia < 25 tahun. Insidensi meningkat seiring

meningkatnya usia, tujuh puluh tujuh persen kasus terjadi pada usia > 50 tahun. rata-rata usia

terdiagnosis kanker payudara adalah 64 tahun.

b. Usia saat menarche.

Wanita dengan usia saat menarche kurang dari 11 tahun memiliki resiko terkena kanker

payudara sebesar 20% dibandingkan dengan wanita yang menarche saat usia 14 tahun keatas.

Menopause yang lebih lama juga meningkatkan resiko namun besarnya resiko belum berhasil

teridentifikasi

c. Usia saat pertama kali melahirkan

wanita yang hamil dan melahirkan pada usia < 20 tahun memiliki resiko terkena kanker

payudara dua kali lebih tinggi dibandingkan nullipara atau wanita yang hamil pertama kali di

usia lebih dari 35 tahun.

d. Faktor keturunan

Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang memiliki ibu, saudara perempuan, atau

anak perempuan dengan riwayat mengidap kanker.

e. Riwayat biopsi payudara sebelumnya, hal ini terjadi pada wanita dengan riwayat biopsi

sebelumnya dengan hasil hiperplasia atipikal.

f. Ras

Insidensi kanker payudara lebih rendah pada keturunan Afrika-Amerika. Faktor sosial seperti

kurangnya akses ke fasilitas kesehatan dan masih kurangnya penggunaan mammografi, dan

faktor genetik juga berpengaruh. Wanita kulit hitam yang berusia < 40 tahun lebih sering

mengalami kanker payudara dibandingkan wanita kulit putih. Wanita Kaukasoid memiliki

rating tertinggi dalam terjadinya kanker payudara, angka kejadiannya pada usia > 50 tahun

adalah 1 diantara 15 wanita, sedangkan pada wanita afrika adalah 1 diantara 20, 1 diantara 26

pada wanita Asia Pasifik, dan 1 diantara 27 pada wanita Hispanik.1

11

2.2.4 Patofisiologi

Faktor resiko utama yang berhubungan dengan perkembangan kanker payudara adalah

faktor hormonal dan genetik (riwayat keluarga). Kanker payudara juga bisa terjadi secara

sporadis, berkaitan dengan paparan hormonal, kasus herediter, dan riwayat mutasi germ sel pada

keluarga. Dari faktor genetik, berkaitan dengan mutasi gen BRCA 1 pada kromosom nomor

17q21 dan BRCA 2 pada kromosom nomor 13q12. Adanya mutasi pada gen BRCA1 akan

menyebabkan penurunan atau terhentinya produksi dari protein BRCA1. Mutasi BRCA1 sangat

erat kaitannya dengan kejadian kanker payudara herediter dan sindrom kanker ovarium. Secara

umum, ditemukannya gen BRCA1 akan menyebabkan peningkatan resiko terjadinya kanker

payudara sebesar 83% dan resiko terjadinya kanker ovarium sebesar 63% pada usia lebih dari 70

tahun. sedangkan gen BRCA2 berhubungan dengan kanker payudara pada laki-laki dan memiliki

resiko terkena kanker ovarium sebesar 10%. Pada suatu penelitian di Negeri Belanda, mutasi gen

BRCA1 terdapat pada 10.000 dari setiap 4 juta wanita Belanda yang berumur 25-55 tahun 4,5.

Namun hingga saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab

kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain.

Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker

payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen.1

2.2.5 Gejala Klinis

Karsinoma payudara biasanya mempunyai gambaran klinis sebagai berikut :

a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.

b. Tarikan pada kulit di atas tumor.

c. Ulserasi atau koreng.

d. Peau’d orange.

e. Discharge dari puting susu.

f. Asimetri payudara.

g. Retraksi puting susu.

h. Elovasi dari puting susu.

i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.

j. Satelit tumor di kulit.

k. Eksim pada puting susu.

l. Edema.2

12

2.2.6 Stadium, Sistem TNM, dan Jalur Penyebarannya

a. Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat

mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat

penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat

jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.

Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan

pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila

memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium,

namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim

TNM yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari WHO atau

World Health Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori

oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).5,6

b. Klasifikasi Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC,

2002)

T = ukuran primer tumor.

Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling

kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

Tx : Tumor primer tidak dapat dnilai.

To : Tidak terdapat tumor primer.

Tis : Karsinoma in situ.

Tis(DCIS) : Ductal Carcinoma In Situ.

Tis(LCIS) : Lobular Carcinoma In Situ.

Tis(Paget’s) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.

Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya.

T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang.

T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.

T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm.

13

T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.

T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau

kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.

T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara.

T4c : Mencakup kedua hal di atas.

T4d : inflammatory carcinoma.

N = kelenjar getah bening regional.

Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya).

N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya

pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila.

N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke

struktur lain.

N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak

terdapat metastasis pada kgb aksila.

N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis

kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila; atau metastasis

pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb

aksila/mamaria interna.

N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.

N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.

Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (di

luar limfoscintigrafi).

M = metastasis jauh.

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.

14

M1 : Terdapat metastasis jauh.

Tabel 1. Klasifikasi stadium carcinoma mammae 5

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stage IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stage IIIC T (semua) N3 M0

Stage IV T (semua) N (semua) M1

Gambar 5. Stadium carcinoma mamma

(kankerpayudara.wordpress.com)

2.2.7 Jalur Penyebaran

a. Invasi lokal

15

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya

menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai

kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks 2

b. Metastasis kelenjar limfe regional

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data di China

menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal menderita

metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker makin

buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mammaria interna juga merupakan jalur

metastasis yang penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan

kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%; jika

kelenjar limfe aksilar negative, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam

kelenjar mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga

mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasis di kelenjar limfe aksilar

maupun kelenjar limfe mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular.6

c. Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat

langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau sistem vena interkostal-

vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy menunjukkan lokasi tersering

metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan adrenal.6

2.2.8 Diagnosis kanker payudara

Sebanyak 33% kasus kanker payudara mengeluh terdapat benjolan pada payudaranya.

Tanda dan gejala lainnya meliputi, pembesaran payudara yang tidak simetris, perubahan puting

susu, retraksi, atau mengeluarkan sekret, ulkus atau kemerahan pada kulit payudara, benjolan

pada ketiak, dan nyeri pada otot sekitar payudara. Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum

atau sewaktu haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak, seperti kista retensi

atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Kanker payudara dalam taraf permulaan

pun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai 7.

Pemeriksaan fisik

16

Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan secara halus, tidak boleh kasar dan keras. Tidak

jarang palpasi yang keras menimbulkan perdarahan atau nyeri yang hebat dari penderita, tumor

ganas tidak boleh dilakukan pemeriksaan fisik yang berulang-ulang karena kemungkinan dapat

mempercepat penyebaran.

1) Inspeksi

Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat

pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit. Edema kulit harus diperthatikan pada

tumor yang terletak tidak jauh di bawah kulit. Edema kulit dapat tampak seperti gambaran

kulit jeruk (peau d’oranges) pada kanker payudara. Selain itu, Dapat dilihat Puting susu

tertarik ke dalam, eksem pada puting susu, edema, ulserasi, satelit tumor di kulit, atau

nodul pada axilla.6,7

2) Palpasi

Pemeriksaan dilakukan dengan tangan pasien di samping dan sesudah itu tangan di atas

dengan posisi pasien duduk. Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal

kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal. Palpasi harus

meliputi seluruh payudara, mulai dari parasternal ke arah garis aksila ke belakang dan dari

subklavikular ke arah paling distal. Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 jari yang

dirapatkan, palpasi payudara di antara dua jari harus dihindarkan karena dengan cara ini

kelenjar payudara normalpun teraba seperti massa tumor. Palpasi dimulai dari bagian

perifer sampai areola mammae dan papilla mammae, apabila terdapat massa maka perlu

dievaluasi tentang :

Besar atau diameter serta letak dan batas tumor dengan jaringan sekitarnya

Hubungan kulit dengan tumor apakah masih bebas atau ada perlengketan

Hubungan tumor dengan jaringan di bawahnya apakah bebas atau ada perlengketan,

Kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan supraklavikular.

Adanya tumor satelit 6,7

Pemeriksaan sitologi

Pemeriksan sitologi dapat diperoleh sediaan dari pungsi jarum halus serta dapat

menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan

dilakukan pemeriksaan yang lain atau akan langsung dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada

17

pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal sebab hasil negatif palsu sering terjadi 3.

Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara :

Pemeriksan sekret dari puting susu.

Pemeriksaan sediaan tekan (Sitologi Imprint).

Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).

Biopsi

Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan untuk

diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum

tergantung pada kondisi pasien. Apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka

pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik. 6

USG (Ultrasonografi)

USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak mempergunakan

sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi dan pemeriksaan bersifat non invasif, relatif

mudah dikerjakan, serta dapat dipakai berulang-ulang. USG biasanya dapat untuk membedakan

tumor padat dan kiste pada payudara serta untuk menentukan metastasis di hati. USG ini

berperan terutama untuk payudara yang padat pada wanita muda, jenis payudara ini kadang-

kadang sulit dinilai dengan mammografi.6

Mammografi

Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan peralatan khusus yang

tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak memerlukan bahan kontras serta dapat menemukan

benjolan yang kecil sekalipun2. Pemeriksaan mammografi adalah pemeriksaan terpenting dalam

diagnosa kelainan payudara. Mammografi sampai saat ini masih menjadi pemeriksaan dasar

dalam program deteksi dini kanker payudara. Telah banyak penelitian yang menyatakan bahwa

penggunaan mammografi sebagai alat penapisan telah mampu menurunkan mortalitas akibat

kanker payudara pada wanita yang berusia lebih dari 50 tahun, dan banyak penelitian terbaru

didapatkan secara statistik terdapat keuntungan yang signifikan pada wanita dengan usia 40-49

tahun.5

Mammografi harus dibuat dengan proyeksi cranio-caudal dan mediolateral atau oblique

medio-lateral, dengan pesawat khusus mammografi dengan target dari Molybdenum. Tanda-

tanda malignitas yang dapat dideteksi dengan mamografi adalah :

18

a. Adanya massa berstruktur stellate (massa dengan tepi tidak rata, radial, seperti isi

kedondong).

b. Mikrokalsifikasi, yang terdapat pada massa stellate atau hanya mikrokalsifikasi saja. Tipe

kalsifikasi dapat tersebar (cluster type)

c. Adanya retraksi papilla yang terlihat pada mammografi

d. Adanya infiltrasi pada subkutan, atau infiltrasi tumor pada kulit

e. Pembesaran limfonodi di daerah aksilla 4

2.2.8 Tatalaksana kanker payudara

a. Terapi operatif

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebut

kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai adalah sebagai berikut :

1) Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi radikal kanker

mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar

mammae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular,

aksilar secara kontinyu enblok reseksi.

2) Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan

minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis

minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi

pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

3) Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi

ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.

4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar

Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya dibuat dua insisi

terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan

kelenjar mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor tempat irisan.

Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe

aksilar kelompok tengah.

19

5) Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel

Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama

metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan

secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negative maka operasi

dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar. Untuk terapi kanker

mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang mana yang terbaik masih kontroversial.

Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi

tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi dan kontur

mammae.6

b. Radiasi

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan

menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa

di payudara setelah operasi. Pada saat ini, radiasi post mastektomi (postmastectomy radiation)

dilakukan pada wanita dengan tumor primer T3 atau T4, serta telah mengenai 4 atau lebih

limfonodi . Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di

sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari

radiasi. 5,6

c. Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau

kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada

payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan

muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi 6.

Kemoterapi menurunkan angka kekambuhan dan meningkatkan harapan hidup pada semua

kelompok (penurunan angka rekurensi = 23.5% ± 2% dan penurunan mortalitas = 15.3% ± 2%).

Hal tersebut sangat menonjol pada wanita premenopausal dan pada reseptor esterogen negatif.

Kemajuan terapi akan tampak pada 5 tahun pertama dan 5 tahun kedua. Penurunan rekurensi dan

mortalitas tampak sama pada wanita pre maupun post menopause dan pada metastase limfonodi

positif maupun yang negatif. Kemoterapi yang diberikan setelah dilakukan terapi operatif dikenal

sebagi kemoterapi ajuvan (adjuvant chemotherapy). Kemoterapi ajuvan berfungsi membunuh

atau menghambat mikrometastasis carcinoma mamma setelah operasi primer. Pemberian

kemoterapi ajuvan dengan atau tanpa pemberian terapi hormonal telah diketahui meningkatkan

20

angka harapan hidup pada penderita. Kemoterapi ajuvan dapat meningkatkan harapan hidup 10

tahun penderita berkisar antara 7%-11% baik pada wanita premenopausal dengan stadium dini

dan sebesar 2%-3% pada wanita lebih dari 50 tahun 10.

Pilihan kemoterapi lini pertama :

Anthracycline-based.

Taxanes.

Cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil (CMF)

Pilihan kemoterapi lini kedua :

Jika obat lini pertama menggunakan anthracycline-based atau CMF, obat lini keduanya adalah

taxane.

Jika lini pertama menggunakan taxane, maka obat lini keduanya adalah anthracycline-based

atau CMF.

Regimen capecitabine, 5-fluorouracil (via infusion), vinorelbine, dan mitoxantrone.

Kegagalan penggunaan dua atau tiga regimen kemoterapi menurut Eastern Cooperative

Oncology Group merupakan indikasi untuk pemberian terapi suportif saja. 10

Pada pasien dengan tumor yang mengekspresikan HER2/neu, dapat dipertimbangkan

pemberian trastuzumab yang dikombinasikan dengan paclilaxel, docetaxel atau vinorelbine.

Trastuzumab juga dapat dikombinasikan dengan doxorubicin dan cyclophosphamide (AC),

namun penggunaan trastuzumab dengan AC sering dihubungkan dengan efek toksik pada

jantung. Trastuzumab merupakan antibodi monoklonal (humanized monoclonal antibody) yang

berfungsi menduduki reseptor gen HER-2/neu pada domain ekstraseluler. Sebagai agen tunggal,

trastuzumab berhasil meningkatkan respon terapi sebesar 15% pada kanker payudara stadium

lanjut (advanced breast cancer), sebagai terapi lini kedua 11.

d. Terapi hormonal

Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh, biasanya

diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama. Terapi hormonal

paliatif dilakukan pada penderita pramenopause. Hal ini disebabkan adanya reseptor esterogen

pada sel karsinoma mammae pada sebagian besar wanita dengan ca mammae. Reseptor tersebut

dapat dimasuki oleh hormon esterogen yang diproduksi ovarium. Akibat pengaruh esterogen

tersebut, dapat memacu proliferasi sel tumor mammae, sehingga wanita pre menopause dengan

ca mamma mempunyai prognosis yang buruk. Esterogen dapat menstimulasi pertumbuhan sel

21

kanker payudara, namun dapat berefek sebaliknya jika diberikan dengan dosis tinggi 8.

Manipulasi hormonal dapat dilakukan dengan cara :

a. Ovarektomy bilateral, disebut juga sebagai prophylactic oophorectomy telah diketahui

mampu menurunkan resiko terjadinya kanker payudara. Pada sebuah penelitian prospektif,

pemberian HRT (hormone replacement therapy) pada pasien post ooforektomi bilateral tidak

mampu menurunkan resiko kanker payudara pada penderita yang memiliki gen mutasi

BRCA1.8

b. Memberikan obat first line hormonal therapy berupa Tamoksifen 2 x 10 mg selama 2 tahun.

Tamoxifen merupakan obat anti kanker non steroid yang memiliki efek anti-esterogen pada

payudara. Obat ini bekerja menghambat esterogen berikatan dengan reseptor esterogen pada

sel kanker yang sensitif esterogen. Obat ini digunakan pada ca mamma dengan reseptor

esterogen positif. Selain itu, obat ini juga diduga memiliki efek preventif pada wanita yang

memiliki resiko tinggi terkena ca mamma. Pemberian tamoxifen sebagai terapi ajuvan pada

terapi ca mamma telah dikemukakan oleh Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group

(EBCTCG), bahwa pada terapi tamoxifen selama 5 tahun pada wanita penderita kanker

payudara dengan esterogen receptor positive (ER+) berhasil menurunkan rasio kematian

akibat kanker payudara per tahun sebesar 31%, tidak tergantung usia, cara pemberian

kemoterapi, status reseptor progesteron, maupun karakteristik tumor 4,8,9,12

2.2.9`Prognosis

Karakteristik dari beberapa tumor sangat penting untuk dikenali karena dapat menentukan

prognosis secara signifikan dan dapat dipertimbangkan sebagai acuan dalam penentuan strategi

terapi pada tiap individu penderita. Prognosis karsinoma mamma tergantung dari :

Usia

Ukuran tumor.

Adanya metastasis ke kelenjar limfe. Hal ini sangat panting dalam memprediksi rekurensi

penyakit dan harapan hidup. Dimana pasien tanpa metastase ke kelenjar limfe angka harapan

hidup 10 tahun mencapai 70%-80%, dan prognosis akan mebih buruk pada pasien dengan

metastase ke kelenjar limfe.

Derajat kanker secara histologis.

22

Adanya reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone (PR). Pasien dengan tumor dengan

reseptor positif memiliki resiko kekambuhan yang lebih rendah dan harapan hidup yang lebih

panjang dibandingkan dengan tumor reseptor negatif.

HER2-neu (C-erb B2). 10

Namun Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk

menentukan prognosis penyakit ini. Menurut National Cancer Data Base, berdasarkan jumlah

penderita kanker payudara pada tahun 2001 dan 2002 didapatkan persentase harapan hidup

pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam tabel five-year survival rate

berikut ini :

Stage 5-year survival rate

0 93%

I 88%

IIA 81%

IIB 74%

IIIA 67%

IIIB 41%

IIIC 49%

IV 15%

(Sumber : American Cancer Society, 2011)

2.3 Kanker payudara metastase ke limfonodi axillaris

Meskipun pada saat ini, penegakan diagnosis dini dan terapi kanker payudara telah banyak

tersedia, namun mekanisme terjadinya metastase masih sangat sedikit diketahui. Kanker

payudara menyebar pertama kali melalui sistem limfatik. Limfonodi regional merupakan tempat

pertama terjadinya penyebaran, kemudian menyebar lebih jauh ke organ lainnya seperti paru,

hepar, dan tulang. Meskipun telah banyak faktor prognosis yang telah diketahui, namun status

limfonodi regional merupakan faktor prognosis tunggal yang paling penting pada kanker

payudara. Pasien yang telah terdiagnosis kanker payudara disertai dengan metastasis ke kelenjar

axilla memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingakan tanpa adanya metastase.14

Ditemukannya kanker pada limfonodi axilla dapat disebabkan oleh karsinoma primer dari

jaringan kelenjar heterotrofik (glandular heterotopic tissue) atau merupakan metastase

23

neoplasma. Kanker yang berasal dari jaringan kelenjar heterotopik seharusnya disertai dengan

adanya komponen kelenjar yang bersifat non neoplastik (pre-existing non-neoplastic) dan

jaringan ektopik tersebut akan tampak pada limfonodi yang lain 15 .

2.3.1 Patofisiologi

Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang mengalirkan kelebihan

cairan secara langsung dari ruang interstitial. Beberapa pengecualian antara lain bagian

permukaan kulit, sistem saraf pusat, bagian dalam dari saraf perifer, endomisium otot dan tulang.

Meskipun jaringan-jaringan tersebut mempunyai pembuluh interstitial kecil yang disebut

prelimfatik yang dapat dialiri cairan interstitial, namun pada akhirnya cairan ini akan mengalir ke

pembuluh limfe atau pada otak akan mengalir ke cairan serebrospinal dan kemudian langsung

kembali ke peredaran darah. Cairan limfe dari sisi kanan kepala dan leher, lengan kanan, dan

sebagian thoraks memasuki duktus limfatikus dekstra, yang kemudian bermuara ke dalam sistem

vena pada pertemuan antara vena subklavia kanan dan vena jugularis interna. Oleh karena itu,

bila terjadi pendesakan vena ataupun aliran limfe di bagian proksimal lengan akibat metastase

kanker pada limfonodi dapat menyebabkan terjadinya gangguan drainase limfe yang kemudian

menimbulkan penumpukan cairan di bagian distal yang kita sebut sebagai edema. Ditambah lagi

dengan menumpuknya molekul-molekul protein di jaringan interstitial yang tidak bisa masuk

kembali ke kapiler vena pembuluh darah, sehingga memperberat edema akibat tekanan osmotik

interstitial yang meningkat 16.

Penelitian klinis dan patologis sudah banyak dilakukan mengenai mekanisme penyebaran

tumor, namun jalur metastase yang paling umum dari kanker adalah melalui sistem limfatik via

pembuluh darah aferen dan mengikuti drainase limfatik. Sehingga pada saat ini, penyebaran

kanker melalui mekanisme limfatik dikatakan lebih banyak dikemukakan para peneliti

dibandingkan mekanisme angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru). Dimana

angiogenesis telah diterima secara luas berkaitan dengan pertumbuhan dan penyebaran tumor

yang bersifat padat (solid tumor). Seperti sebuah penelitian yang dilakukan oleh Cunnick et al

(2008) yang mengemukakan bahwa pada kanker payudara pembentukan pembuluh limfe baru

(limfangiogenesis) lebih banyak terbentuk dibandingkan pada jaringan normal. Selain itu, pada

kanker payudara yang telah metastase ke kelenjar limfe regional mengekspresikan lebih banyak

marker pembentukan saluran limfatik (VEGF-C, VEGF-D) dibandingkan kanker yang belum

24

metastase. Dimana adanya ekspresi berlebih dari marker tersebut juga menunjukkan prognosis

yang lebih buruk 14.

2.3.2`Tatalaksana kanker payudara pada stadium T4, N0, N1, N2, Mx

Tatalaksana kanker payudara pada stadium IIIc (T4,N2,Mx) meliputi terapi operatif,

kemoterapi, dan radioterapi external.

2.3.2.1 Terapi operatif

1. Simple mastectomy

Simple mastectomy adalah operasi pengangkatan payudara, tanpa dilakukan diseksi axilla.

Operasi ini dapat merupakan tindakan paliatif, pada tumor stadium T3 atau T4b. Terapi simple

mastectomy harus dilanjutkan dengan kemoterapi dan radioterapi. Biopsi eksisi dilaksanakan

pada stadium inoperable T4a, T4c.

2.3.2.2 Kemoterapi

Kemoterapi diberikan sebagai terapi utama bersama sama terapi terapi hormonal dan

radioterapi. Tujuan pemberian kemoterapi adalah :

a. Mengeradikasi (menghancurkan) sel-sel tumor maligna yang sudah lepas ke dalam

sirkulasi darah, sehingga kemungkinan terjadinya metastasis jauh berkurang.

b. Menambah sitotoksisitas pada tumor bed sehingga pada saat dilakukan radiasi eksternal,

lebih banyak residual disease di tumor bed yang dapat dihancurkan oleh radiasi.

Kemoterapi diberikan dalam 6 siklus, dengan interval antara siklus 3-4 minggu. Regimen

kemoterapi yang dapat diberikan bervariasi, yang menunjukkan efektivitas paling baik adalah :

C.A (Cyclophosphamide 600 mg/m2 + Doxorubicin 50 mg/m2

CAF (Cyclophosphamide 600 mg/m2 + Doxorubicin 50 mg/m2 + 5 Fluorouracil 750

mg)

Taxol + Doxorubicin (Taxol 130 mg + Doxorubicin 50 mg/m2)

2.3.2.3 Radioterapi eksternal

a. Radiasi eksternal pada mammae dengan tehnik tangential, dosis radiasi kuratif pada

mamma 7000 cGy. Jaringan paru yang diperkenankan terkena radiasi sekitar 2 cm.

b. Radiasi limfonodi regional level 1 (Lnn axillaris externa, Lnn subscapularis, Lnn

mammaria externa), radiasi Lnn regional level II (Lnn sentralis) dan level III (Lnn

25

infraklavikularis dan Lnn supraklavikularis). Dosis radiasi 5000 cGy dengan lapangan

langsung dari anterior. Sudut Gantry 10 derajat kearah kontra lateral.

c. Untuk daerah axilla, oleh karena kedalaman melebihi 3 cm, perlu booster dari lapangan

posterior dengan dosis radiasi sekitar 600 cGy sampai dengan 800 cGy dalam 3-4 fraksi

radiasi 4.

2.3.3 Prognosis

Semakin banyak jumlah limfonodi yang terlibat maka semakin besar kemungkinan

terjadinya kekambuhan dan mortalitas. Penelitian terbaru menggunakan metode cohort

didapatkan bahwa ukuran tumor metastase ke limfonodi aksilar berhubungan dengan prognosis.

Dimana ukuran metastase kelenjar aksila kurang dari 2 mm memiliki prognosis yang lebih baik

dibandingkan metastase dengan ukuran lebih dari 2 mm 17. Secara umum, angka harapan hidup

pasien kanker payudara tersamar (occult breast cancer) adalah 50-71%. Angka harapan hidup

tidak tergantung pada temuan kanker primer pada mastektomi radikal 15.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Lester SC. The Breast. In : Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Seventh

Edition, W.B. Saunders Company. 2005. p.1129-1152

2. Sjamsuhidajat R, de Jong W (Editor). Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi

kedua. Jakarta : EGC, 2004. Hal. 388-402

3. Brunicardi CF. Schwartz’s principles of surgery. Ninth edition. USA : McGraw-Hills,

2010.

4. Tjokronagoro, M. Radioterapi pada carcinoma mammae. Buku ajar kuliah radiasi

onkologi volume II. Yogyakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, 2001.

Hal. 4-5

5. Pass HA. Disease of the Breast. In : Norton JA (Editor). Essential practice of surgery:

basic science and clinical evidence. New York : Springer, 2002. p. 655-68

6. Ashar I. Carcinoma mammae. 2010. Available from : http/:www.fkumy.ac.id/. Accesses

April 13th, 2012.

7. Wiknjosastro H. Kelainan pada payudara. Dalam : Ilmu kandungan sarwono

prawirihardjo. Edisi kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prwirohardjo, 2005.

Hal. 477-81.

8. Lea R. Use of hormonal replacement therapy after treatment of breast cancer. J Obstet

Gynaecol Can 2004;26(1):49-54

9. Katzung BG, Trevor AJ, Masters SB. Cancer chemotherapy. In : Katzung and trevor’s

pharmacology. Sixth edition. USA : McGraw-Hill, 2002. p.483-86

10. WHO-Regional Office for the Eastern Mediterranean. Treatment policy. In: Guidelines

for management of breast cancer. Egypt : EMRO Technical Publications Series 31, 2006.

p. 16-25.

11. Colantuoni G, Rossi A, Ferrara C, Nicolella D et al. (Review article) Chemotherapy in

elderly patients with advanced breast cancer. Cancer Therapy 2003; 1: 71-79.

12. Ryan PD, Goss PE. Adjuvant hormonal therapy in peri- and postmenopausal breast

cancer. The oncologist 2006; 11:718-731

13. American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage. Available from :

http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-cancer-survival-

by-stage. Accessed : October 30, 2012

27

14. Cunnick GH, Jiang WG, Jones TD, Watkins G et al. Lymphangiogenesis and lymph node

metastasis in breast cancer. Molekular cancer 2008, 7:23.p 1-10.

15. Abe H, Naitoh H, Umeda T, Shiomi H et al. Occult breast cancer presenting axillary

nodal metastasis: a case report. Jpn J Clin Oncol 2000; 30(4).p 185-87

16. Setiawan I (editor). 1997. Mikrosirkulasi dan sistem limfatik. Dalam : Guyton AC, Hall

JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-9. EGC, Jakarta. Hal. 243-247.

17. Colleoni M, Rotmensz N, Peruzzotti G, Maissonneuve P et al. Size of breast cancer

metastases in axillary lynph nodes: clinical relevance of minimal lymph node

involvement. Journal of clinical oncology 2005; 23(7). p. 1379-1388.