Ca mammae -

download Ca mammae -

of 34

  • date post

    05-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    2.094
  • download

    5

Embed Size (px)

Transcript of Ca mammae -

BAB I. TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Embriologi Payudara Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan ini disebut dengan mastitis neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini menurun, dan merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbukan perubahan pada payudara. 1.2 Anatomi Payudara

Gambar 1. Anatomi Payudara

Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.

1

Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut, mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris, dan A. Interkostalis. Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N. Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N. Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M. Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V. Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.

2

Gambar 2. Aliran Limfe Payudara dan Sekitarnya

1.3 Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

3

1.4 Definisi Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim, stroma, areola, dan papilla mammae. 1.5 Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat, seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan Pathological Based Registration kanker payudara mempunyai insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru per tahun, dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.

Grafik 1. Grafik insiden Ca Mammae Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam.

4

1.6 Faktor Resiko 1. Usia Insiden naik dengan bertambahnya usia. Pada usia sebelum 35 tahun, yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Sedangkan pada usia setelah 50 tahun, penyebab tersering benjolan pada payudara adalah karsinoma dan kista.

Grafik 2. Peningkatan Resiko Ca Mammae di Atas 30 tahun

2. Keluarga Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. 3. Patologi Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu, riwayat menderita kanker, beresiko tinggi mendapat karsinoma di mammae kontralateral. 4. Hormon Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan keseimbangan hormon. Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan karsinoma mammae. 5. Menarche lebih awal (50 tahun). Wanita nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar. 5

6. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia > 30 tahun. 7. Laktasi bukan merupakan faktor resiko, walaupun pendapat lain mengatakan wanita yang tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi terhadap ca mammae. 1.7. Patofisiologi Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan ini disebabkan adanya karsinogen, salah satunya adalah virus. Tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas (karsinogenesis). 70% kanker payudara mulai tumbuh unifokal dan unicentris yaitu dari satu sel kanker pada satu tempat dalam duktus atau alveolus dan jarang (30%) mulai unifokal multicentris dari beberapa sel dari satu tempat. Sebagian besar kanker payudara berasal dari epitel duktus laktiferus (90%), sebagian kecil dari epitel lobulus (5%), dari areola (3%), dan sisanya dari stroma payudara. Waktu ganda kanker payudara antara 23 909 hari dengan rata-rata 100 hari. Waktu ganda adalah waktu yang diperlukan oleh suatu tumor membesar sehingga volumenya menjadi 2 kali semula. Besar sel kanker rata-rata 10 mU, sehingga baru setelah menjalani 30X ganda terbentuk 1 miliar sel membentuk tumor dengan diameter 1 cm. Tumor sebesar 1 cm adalah besar minimal yang dapat diketahui secara klinis. Pertumbuhan lokal kanker ini menimbulkan pendesakan dan infiltrasi jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan pembesaran payudara, peau dorange, perlekatan dengan kulit, otot pektoralis atau dinding toraks. Reaksi tubuh terhadap pertumbuhan sel kanker adalah timbulnya fibrosis dan faktor nekrose. Fibrosis ini menimbulkan retraksi kulit atau papila serta pengerutan payudara. Adanya faktor nekrose beserta kekurangan nutrisi pada tumor akibat pertumbuhan tumor yang cepat yang tidak

6

diimbangi oleh pertumbuhan pembuluh darah maka timbullah nekrose pada tumor yang kemudian menjadi ulkus.

1.8 Anamnesis Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Pada umumnya keluhan waktu datang : tumor mamae tidak nyeri (66%), tumor mamae nyeri (11%), perdarahan/ cairan dari puting susu (9%), edema lokal (4%), retraksi puting susu (3%). Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik. 1.9 Pemeriksaan Klinis Sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). Untuk inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring, atau kedua-duanya. Kemudian perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan ben