CA Mammae Fix

7/22/2019 CA Mammae Fix

1/29

Skenario

Seorang perempuan berumur 55 tahun, bu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah

karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mulk asebesar

biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa

pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Padakeluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung

dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai

anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga

merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dangan aktivitas tapi sesak tidak berkurang

dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam

batas normal. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7

cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada,peau de orange,

ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah,

ukuran 1 cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan rontgen thoraxdidapatkan coin lession di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen

tidak didapatkan nodul. Biopsi insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium

terminal) kemudian menjalani operasisimple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan

radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang

dideritanya dari sisi agama Islam?


2/29

Kata-kata sulit:

1. Coin lession : Densitas yang terdapat di lapangan paru yang berukuranhingga 3 cm, biasanya bulat.

2.Nipple discharge : Cairan yang keluar dari papilla mammae3.

Simple mastectomy : Pengangkatan seluruh payudara4. Peau de orange : Kulit payudara seperti kulit jeruk

Pertanyaan

1. Kenapa bisa terjadi efusi pleura?2. Kenapa benjolan bertambah besar?3. Apa hubungan berat badan dengan penyakit pasien?4. Apa hubungan penyakit pasien dengan riwayat keluarga pasien?5. Bagaimana bisa timbul rasa sesak?6. Apa hubungan umur dengan penyakit pasien?

Jawab

1. Karena ada metastase ke paru sehingga vaskularisasi terganggu2. Karena hiperplasia sel3. Hiperplasia sel menyebabkan metabolisme meningkat sehingga berat badan menurun4. BRCA1 dan BRCA2 dalam gen mengalami kecacatan dan yang kecatatan itu yang

diwariskan

5. Karena adanya efusi pleura6. Umur merupakan faktor resiko


3/29

Hipotesis

Faktor resiko : Umur, genetik

Ketidak seimbangan

kehidupan sel

Sel hiperplasia, immatur

metastase

Efusi Pleura

Ca

mammae stadium

terminal


4/29

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Mammae

LO 1.1 Menjelaskan definisi karsinoma mammae

LO 1.2 Menjelaskan etiologi dan faktor risiko karsinoma mammae

LO 1.3 Menjelaskan klasifikasi karsinoma mammae

LO 1.4 Menjelaskan epidemiologi karsinoma mammae

LO 1.5 Menjelaskan patogenesis dan patofisiologi karsinoma mammae

LO 1.6 Menjelaskan manifestasi klinis karsinoma mammae

LO 1.7 Menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding karsinoma mammae

LO 1.8 Menjelaskan tata laksana karsinoma mammae

LO 1.9 Menjelaskan prognosis karsinoma mammae

LO 1.10 Menjelaskan komplikasi karsinoma mammae

LO 1.11 Menjelaskan pencegahan karsinoma mammae

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Karsinoma Mammae

LO 2.1 Menjelaskan pemeriksaan fisik karsinoma mammae

LO 2.2 Menjelaskan pemeriksaan penunjang karsinoma mammae

LI 3. Memahami dan menjelaskan cara menghadapi Karsinoma mammae dari sudut pandang

Islam


5/29

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Mammae

LO 1.1 Menjelaskan definisi karsinoma mammae

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan

tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai

suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma.

LO 1.2 Menjelaskan etiologi dan faktor risiko karsinoma mammae

Sampai saat ini belum ada penyebab spesifik timbulnya kanker payudara yang diketahui,

diperkirakan multifaktorial. Namun timbulnya kanker payudara dipengaruhi oleh

beberapa faktor risiko. Faktor risiko ini penting untuk mengembangkan program-program

pencegahan. Faktor risiko timbulnya kanker payudara terdiri dari faktor risiko yang tidak

dapat diubah (unchangeable) dan dapat diubah (changeable) yaitu:

Faktor Risiko yang Tidak Dapat Diubah (Unchangeable)

1) Umur

Semakin bertambahnya umur meningkatkan risiko kanker payudara. Wanita paling sering

terserang kanker payudara adalah usia di atas 40 tahun. Wanita berumur di bawah 40

tahun juga dapat terserang kanker payudara, namun risikonya lebih rendah dibandingkan

wanita di atas 40 tahun. Penelitian Azamris tahun 2006 di RS M. Djamil Padang dengan

desain case control menunjukkan bahwa diperkirakan risiko kelompok usia 50 tahunterkena kanker payudara 1,35 kali lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok wanita

usia < 50 tahun (OR=1,35).

2) Menarche Usia Dini

Risiko terjadinya kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi

pertama sebelum umur 12 tahun. Umur menstruasi yang lebih awal berhubungan dengan

lamanya paparan hormon estrogen dan progesteron pada wanita yang berpengaruh

terhadap proses proliferasi jaringan termasuk jaringan payudara.

Penelitian Indriati tahun 2009 di RS Dr. Kariadi Semarang dengan desain case control

menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita yang menarche pada umur 12tahun terkena kanker payudara 3,6 kali lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok

wanita yang menarche pada umur >12 tahun (OR=3,6).

3) Menopause Usia Lanjut

Menopause setelah usia 55 tahun meningkatkan risiko untuk mengalami kanker payudara.

Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga

diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.

Penelitian Azamris tahun 2006 di RS M. Djamil Padang dengan desain case control

menunjukkan bahwa diperkirakan risiko wanita yang menopause setelah usia 55 tahun

terkena kanker payudara 1,86 kali lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok wanita

yang menopause sebelum usia 55 tahun (OR=1,86).


6/29

4) Riwayat Keluarga

Terdapat peningkatan risiko menderita kanker payudara pada wanita yang keluarganya

menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara

berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1 (Breast Cancer 1) dan

BRCA 2 (Breast Cancer 2), yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara,probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar

85% pada umur 70 tahun. 10% kanker payudara bersifat familial.


menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita yang memiliki anggota keluarga

penderita kanker payudara terkena kanker payudara 3,94 kali lebih tinggi dibandingkan

dengan wanita yang tidak memiliki anggota keluarga penderita kanker payudara

(OR=3,94).

5) Riwayat Penyakit Payudara Jinak

Wanita yang menderita kelainan ploriferatif pada payudara memiliki peningkatan risikountuk mengalami kanker payudara. Menurut penelitian Brinton (2008) di Amerika Serikat

dengan desain cohort, wanita yang mempunyai tumor payudara (adenosis, fibroadenoma,

dan fibrosis) mempunyai risiko 2,0 kali lebih tinggi untuk mengalami kanker payudara

(RR=2,0). Wanita dengan hiperplasia tipikal mempunyai risiko 4,0 kali lebih besar untuk

terkena kanker payudara (RR=4,0). Wanita dengan hiperplasia atipikal mempunyai risiko

5,0 kali lebih besar untuk terkena kanker payudara (RR=5,0)

Faktor Risiko yang Dapat Diubah / Dicegah (Changeable)

1) Riwayat Kehamilan

Usia maternal lanjut saat melahirkan anak pertama meningkatkan risiko mengalami

kanker payudara. Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat dengan desain

cohort, wanita yang kehamilan pertama setelah 35 tahun mempunyai risiko 3,6 kali lebih

besar dibandingkan wanita yang kehamilan pertama sebelum 35 tahun untuk terkena

kanker payudara (RR=3,6). Wanita yang nullipara atau belum pernah melahirkan

mempunyai risiko 4,0 kali lebih besar dibandingkan wanita yang multipara atau sudah

lebih dari sekali melahirkan untuk terkena kanker payudara (RR=4,0).

2) Obesitas dan Konsumsi Lemak Tinggi

Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dengan kanker payudara pada wanita

pasca menopause. Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinyakanker payudara. Penelitian Norsaadah tahun 2005 di Malaysia dengan desain case

control menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita yang memiliki Indeks Massa

Tubuh (IMT) 25 untuk terkena kanker payudara 2,1 kali lebih tinggi dibandingkandengan wanita yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) < 25 (OR=2,1).

Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat dengan desain cohort, laki-laki

yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) 25 mempunyai risiko 1,79 kali lebih besardibandingkan pria yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) < 25 untuk terkena kanker

payudara (RR=1,79).


7/29

3) Penggunaan Hormon dan Kontrasepsi Oral

Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Wanita yang

menggunakan kontrasepsi oral berisiko tinggi untuk mengalami kanker payudara.

Kandungan estrogen dan progesteron pada kontrasepsi oral akan memberikan efek

proliferasi berlebih pada kelenjar payudara. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oraluntuk waktu yang lama mempunyai risiko untuk mengalami kanker payudara sebelum

menopause.


menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita yang menggunakan kontrasepsi oral

> 10 tahun untuk terkena kanker payudara 3,10 kali lebih tinggi dibandingkan wanita

yang menggunakan kontrasepsi oral 10 tahun (OR=3,10).

4) Konsumsi Rokok

Wanita yang merokok meningkatkan risiko untuk mengalami kanker payudara daripada

wanita yang tidak merokok. Penelitian Indriati tahun 2009 di RS Dr. Kariadi Semarangdengan desain case control menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita yang

merokok untuk terkena kanker payudara 2,36 kali lebih tinggi dibandingkan dengan

wanita yang tidak merokok (OR=2,36).

Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat dengan desain cohort, laki-laki

yang merokok mempunyai risiko 1,26 kali lebih besar dibandingkan laki-laki yang tidak

merokok untuk terkena kanker payudara (RR=1,26).

5) Riwayat Keterpaparan Radiasi

Radiasi diduga meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. Pemajanan terhadap

radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun meningkatkan risiko

kanker payudara.


menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita yang terpapar radiasi lebih dari 1

jam sehari untuk terkena kanker payudara 3,12 kali lebih tinggi (OR=3,12)

Menurut Rasjidi (2009) penyebab terjadinya keadaan estrogen dominan karena

berdasarkan beberapa faktor resiko di bawah ini dan dapat di golongkan :

Faktor yang berhubungan dengan diet :

Faktor resiko yang dapat di bagi dua, yaitu faktor yang memperberat terjadinya kankerdan yang mengurangi terjadinya kanker. Beberapa faktor yang memperberat seperti :

Peningkatan berat badan yang bermakna pada saatnya pasca menopause

Diet ala barat yang tinggi lemak.

Minuman beralkohol.

Faktor resiko yang mempunyai dampak positif seperti :

Peningkatan konsumsi serat

Peningkatan konsumsi buah dan sayur.Hormon dan faktor reproduksiMenarche atau menstruasi pertama pada usia relative muda (kurang dari 12 tahun)


8/29

Menopause atau mati haid pada usia relative lebih tua (lebih dari 50 tahun)

Nulipara/belum pernah melahirkan

Infertilitas

Melahirkan anak pertama pada usia relative lebih tua (lebih dari 35 tahun)

Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (lebih kurang 7 tahun) Tidak menyusui

LO 1.3 Menjelaskan klasifikasi karsinoma mammae

Kanker Payudara Non Invasifa) Karsinoma intraduktus non invasif

Karsinoma intraduktus adalah karsinoma yang mengenai duktus disertai infiltrasi

jaringan stroma sekitar. Terdapat 5 subtipe dari karsinoma intraduktus, yaitu :komedokarsinoma, solid, kribriformis, papiler, dan mikrokapiler.

Komedokarsinoma ditandai dengan sel-sel yang berproliferasi cepat dan memiliki

derajat keganasan tinggi. Karsinoma jenis ini dapat meluas ke duktus ekskretorius

utama, kemudian menginfiltrasi papilla dan areola, sehingga dapat menyebabkan

penyakit Paget pada payudara.

b) Karsinoma lobular insituKarsinoma ini ditandai dengan pelebaran satu atau lebih duktus terminal dan atau

tubulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel-sel berukuran lebih besar dari

normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis.

Kanker Payudara Invasifa) Karsinoma duktus invasif

Karsinoma jenis ini merupakan bentuk paling umum dari kanker payudara.

Karsinoma duktus infiltratif merupakan 65-80% dari karsinoma payudara. Secara

histologis, jaringan ikat padat

Tersebar berbentuk sarang. Sel berbentuk bulat sampai poligonal, bentuk inti kecil

dengan sedikit gambaran mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan

infiltrasi ke jaringan sekitar seperti sarang, kawat atau seperti kelenjar. Jenis ini

disebut juga sebagai infiltrating ductus carcinoma not otherrwiser spercifierd (NOS),

scirrhous carcinoma, infiltrating carcinoma, atau carcinoma simplex.

b) Karsinoma lobular invasifJenis ini merupakan karsinoma infiltratif yang tersusun atas sel-sel berukuran kecil

dan seragam dengan sedikit pleimorfisme. Karsinoma lobular invasive biasanya

memiliki tingkat mitosis rendah. Sel infiltratif biasanya tersusun konsentris disekitar

duktus berbentuk seperti target. Sel tumor dapat berbentuk signet-ring , tubuloalveolar

, atau solid.

c) Karsinoma musinosumPada karsinoma musinosum ini didapatkan sejumlah besar mucus intra dan

ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis. Secara

histologis, terdapat 3 bentuk sel kanker. Bentuk pertama, sel tampak seperti pulau-

pulau kecil yang mengambang dalam cairan musin basofilik. Bentuk kedua, seltumbuh dalam susunan kelenjar berbatas jelas dan lumennya mengandung musin.


9/29

Bentuk ketiga terdiri dari susunan jaringan yang tidak teratur berisi sel tumor tanpa

diferensiasi, sebagian besar sel berbentuk signet-ring .

d) Karsinoma medulerSel berukuran besar berbentuk polygonal/lonjong dengan batas sitoplasma tidak jelas.

Diferensiasi dari jenis ini buruk, tetapi memiliki prognosis lebih baik daripada

karsinoma duktus infiltratif. Biasanya terdapat infiltrasi limfosit yang nyata dalamjumlah sedang diantara sel kanker, terutama dibagian tepi jaringan kanker

e) Karsinoma papiler invasifKomponen invasif dari jenis karsinoma ini berbentuk papiler

f) Karsinoma tubulerPada karsinoma tubuler, bentuk sel teratur dan tersusun secara tubuler selapis,

dikelilingi oleh stroma fibrous. Jenis ini merupakan karsinoma dengan diferensiasi

tinggi.

g) Karsinoma adenokistikJenis ini merupakan karsinoma invasif dengan karakteristik sel yang berbentuk

kribriformis. Sangat jarang ditemukan pada payudara

h) Karsinoma apokrinKarsinoma ini didominasi dengan sel yang memiliki sitoplasma eosinofilik, sehingga

menyerupai sel apokrin yang mengalami metaplasia. Bentuk karsinoma apokrin dapat

ditemukan juga pada jenis karsinoma payudara yang lain

Stadium kanker payudara

Stadium T N M 5 year survival rate

0 Tis (LCIS/DCIS) - -

I T1 N0 M0 93%IIA T1

T2

N1

N0

M0

M0

72%

IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

72%

IIIA T1/T2

T3

N2

N1/N2

M0

M0

41%

IIIB T4 Any N M0 41%

IV Any T Any N M1 18%

Keterangan:

TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai

Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)

T1 : Tumor diameter 2 cm

T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm

T3 : Tumor diameter > 5 cm


10/29

T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai

N0 : KGB tidak terlibat

N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan

N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar

N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilai

M0 : Tidak ada metastasis

M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) ataupenyebaran luas.

Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaranjauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besardari 5 cm tanpa keterlibatan LN

Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumordengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulitsemua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.LO 1.4 Menjelaskan epidemiologi karsinoma mammae

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan

kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap

tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang

lebih 175.000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta

wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700.000 meninggal karenanya. Belum

ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakitmenunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama di antara kanker

lainnya pada wanita.

Seluruh dunia, kanker payudara adalah kanker paling umum pada wanita setelah

kanker kulit yang mewakili 16% dari semua kanker wanita. Angka ini lebih dari dua kali

lipat dari kanker kolorektal dan kanker leher rahim dan sekitar tiga kali lipat dari kanker

paru-paru. Kematian di dunia adalah 25% lebih besar daripada kanker paru-paru pada

wanita.

Insiden kanker payudara sangat bervariasi di seluruh dunia, yang lebih rendah di

negara-negara berkembang dan terbesar di lebih-negara maju. Dalam dua belas wilayahdunia, tingkat kejadian tahunan usia-standar per 100.000 perempuan adalah sebagai


11/29

berikut: di Asia Timur, 18; Selatan Asia Tengah, 22; sub-Sahara Afrika, 22; Selatan-Asia

Timur, 26; Afrika Utara dan Barat asia, 28; Selatan dan Amerika Tengah, 42; Eropa

Timur, 49; Eropa Selatan, 56; Eropa Utara, 73; Oseania, 74; Eropa Barat, 78, dan di

Amerika Utara, 90.

Kanker payudara sangat terkait dengan umur dengan hanya 5% dari semua kankerpayudara terjadi pada wanita di bawah 40 tahun.

Variasi geografisInsiden tinggi : Eropa utara, Amerika Utara

Insiden sedang : Eropa Selatan

Insiden randah : Asia, Africa

Variasi antar kelompokTerutama mengenai wanita, hanya 1 % mengenai wanita

Usia timbulmya penyakit4044 th 25,2 %4549 th 15,8 %5459 th 15,6 %

LO 1.5 Menjelaskan patogenesis dan patofisiologi karsinoma mammae

Kanker payudara berasal dari jaringan epithelial, dan paling sering terjadi pada

sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik.

Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker

membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi

massa yang cukup besar untuk dapat teraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuranseperti itu, kira-kira seperempat dari kanker payudara telah bermetastasis.


12/29

Karsinoma payudara 95% merupakan karsinoma, berasal dari epitel saluran dan

kelenjar payudara. Karsinoma payudara muncul sebagai akibat sel-sel yang abnormal

terbentuk pada payudara dengan kecepatan tidak terkontrol dan tidak beraturan. Sel-sel

tersebut merupakan hasil mutasi gen dengan perubahan-perubahan bentuk, ukuran

maupun fungsinya, Sebagaimana sel-sel tubuh kita yang asli. Mutasi gen ini dipicu oleh

keberadaan suatu bahan asing yang masuk ke dalam tubuh kita, diantaranya pengawetmakanan, vetsin, radioaktif, oksidan, atau karsinogenik yang dihasilkan oleh tubuh sendiri

secara alamiah. Pertumbuhan dimulai di dalam duktus ataupun kelenjar lobulus yang

disebut karsinoma non-invasif. Kemudian tumor menerobos ke luar dinding duktus atau

kelenjar di daerah lobulus dan invasi ke dalam stroma, yang dikenal dengan nama

karsinoma invasif. Pada pertumbuhan selanjutnya tumor meluas menuju fasia otot

pektoralis ataupun daerah kulit yang menimbulkan perlengketan-perlengketan. Pada

kondisi demikian, tumor dikategorikan stadium lanjut inoperabel.

Penyebaran tumor terjadi melalui pembuluh getah bening, deposit dan tumbuh di

kelenjar getah bening, sehingga kelenjar getah bening aksiler ataupun supraklavikuler

membesar. Kemudian melalui pembuluh darah, tumor menyebar ke organ jauh antara lainparu, hati, tulang dan otak. Akan tetapi dari penelitian para pakar, mikrometastasis pada

organ jauh dapat juga terjadi tanpa didahului penyebaran limfogen. Sel-sel kanker dan

racun-racun yang dihasilkannya dapat menyebar ke seluruh tubuh kita seperti tulang,

paru-paru, dan liver tanpa disadari oleh penderita. Karenanya tidak mengherankan jika

pada penderita kanker payudara ditemukan benjolan di ketiak atau benjolan kelenjar

getah bening lainnya. Bahkan muncul pula kanker pada liver dan paru-paru sebagai

kanker metastasisnya.

Diduga penyebab terjadinya kanker payudara tidak terlepas dari menurunnya atau

mutasi dari aktifitas gen T-Supresor atau sering disebut dengan p53. Meskipun mutasi

p53 umumnya terjadi pada kanker payudara berat, namun hanya sedikit yang dapatdiidentifikasi pada kanker payudara berat in situ (kanker payudara intraduktal). Penelitian

yang paling sering tentang gen p53 pada kanker payudara adalah immunohistokimia

dimana p53 ditemukan pada insisi jaringan dengan menggunakan parafin yang tertanam

di jaringan. Terbukti bahwa gen supresor p53 pada penderita kanker payudara telah

mengalami mutasi sehingga tidak bekerja sebagaimana fungsinya. Mutasi dari p53

menyebabkan terjadinya penurunan mekanisme apoptosis sel. Hal inilah yang

menyebabkan munculnya neoplasma pada tubuh dan pertumbuhan sel yang menjadi tidak

terkendali

Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan

memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis

maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan

gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini

diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen

penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertamadisebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya.


13/29

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal

(noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan

mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah

jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan

konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena,

adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa

ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit

dan akhirnya ditemukan di payudara.

Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke

jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa

tahun.

Fase diseminasi: 1-5 tahunBila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain

bertambah.


14/29

LO 1.6 Menjelaskan manifestasi klinis karsinoma mammae

Massa tumor

Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali

ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas,

dengan konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas

kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding toraks). Massa cenderung

membesar bertahap, dalam beberapa bulan membesar secara jelas..

Perubahan kulit

a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itumemendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung

b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbatsel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut

tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masingmasing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak

nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.

d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarnakemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk

bunga terbalik.

e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarnamerah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe inisering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae

a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringansub papilar

b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenaiduktus besar.

c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid(Penyakit paget). Klinis tampak aerola, papilla mammae tererosi, berkusta,

secret, deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regional

Pembesaran kelenjar limfe aksilar dapat soliter atau multiple, pada awalnya mobile,

kemudian dapat saling adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan

penyakit, kelenjar limfe supraklafikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu

diperhatikan adalah ada sebagian kecil pasien anker mamae hanya tampil dengan

limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mamae, kelenjar limf yg biasa disebut

sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.


15/29

Tanda dan Gejala Interpretasi

Nyeri :

- Berubah dengan daur menstruasi Penyebab fisiologi seperti pada tegangan

pramenstruasi atau penyakit fibrokistik

- Tidak tergantung daur menstruasi Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi

Benjolan di payudara- Keras Permukaan licin pada fibroadenoma atau

kista

Permukaan keras, berbenjol-benjol atau

melekat pada kanker atau inflamasi non-

enfektif

- Kenyal Kelainan fibrikistik

- Lunak Lipoma

Perubahan Kulit :

- Bercawak Sangat mencurigakan karsinoma

- Benjolan kelihatan Kista, karsinoma, fibroadenoma besar

- Kulit jeruk Di atas benjolan : kanker (tanda khas)

- Kemerahan Infeksi jika ganas

- Tukak Kanker lama (terutama pada orang tua)

Kelainan puting atau areola

- Retraksi Fibrosis karena kanker

- Infeksi baru Retraksi baru karena kanker (bidang

fibrosis karena pelebaran duktus)

- Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda khas

kanker)

Keadaan cairan :

- Seperti susu Kehamilan atau laktasi- Jernih Normal

- Hijau (Perimenopause

Pelebaran duktus

Kelainan fibrolitik

- Hemoragik : Karsinoma

Papiloma intraduktus

LO 1.7 Menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding karsinoma mammae

Anamnesis

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnyaBenjolanKecepatan tumbuhRasa sakitNipple dischargeNipple retraction dan sejak kapanKrusta pada areolaKelainan kulit: dimpling,peau dorange, ulserasi, venektasiPerubahan warna kulitBenjolan di ketiakEdema lengan


16/29

b.Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasia, antara lain:Nyeri tulang (vertebra, femur)Rasa penuh di ulu hatiBatukSesakSakit kepala hebat

Diagnosis Banding:

Fibroadenoma mammaeKonsistensi tumor padat kenyal, dapat digerakkan, bulat-lonjong dan berbatas tegas.Pertumbuhan lambat, tidak ada perubahan pada kulit. Tidak disertai rasa nyeri. Pada

usia muda (15-30 tahun). Terapi dengan eksisi tumor

Fibrokistik mammaeMultipel dan bilateral. Disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukruand apat

berubah yaitu menjelang haid terasa lebih besar dan penuh, rasa sakit bertambah dan

setelah menstruasi sakit hilang atau berkurang dan tumor mengecil. Dipengaruhi

faktor hormonal. Terapi pada umumnya medikamentosa simptomatis. Diperlukan

operasi bila medikamentosa tidak mengurangi nyeri atau ditemukan pada usia

pertengahan-tua

Cystosarcoma philloidesBentuk bulat-lonjong permukaan berbenjol, berbatas tegas, ukuran dapat mencapai20-30 cm. Walaupun besar, tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara

tegang, berkilat, dan venektasi melebar. Terapi dengan simpel mastektomi (untuk

mencegah residif) atau pada orang muda atau belum berkeluarga dapat

dipertimbangkan untuk mastektomi sub kutan.

GalactoceleTumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya ductus lactiferous pada ibu-ibu yang

sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berisi ASI yang mengental. Tumor

berbatas tegas, bulat, dan kisteus.

MastitisInfeksi pada kelenjar payudara, yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang

menyusui. Tanda radang lengkap ditemukan. Sering ditemukan sudah menjadi abses.


17/29

LO 1.8 Menjelaskan tata laksana karsinoma mammae

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang

baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :

a. Terapi KuratifTerapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan

kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat

mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif,

akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik

terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa

bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat

modalitas tersebut.

b.

Terapi PaliatifTerapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi

paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien

dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah

sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.

Terapi bedah/MastektomiPasien yang pada awal terpi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebut

kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai adalah (Wan Desen, 2008):

1) Mastektomi radikalTahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi radikal kankermammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh

kelenjar mammae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak

subskapular, aksilar secara kontinyu enblok reseksi.

2) Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup resseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan

minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi

m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu

pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

3) Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model

operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.

4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar

Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya dibuat dua insisi

terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan

kelenjar mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor tempat

irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan

kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.


18/29

5) Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel

Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel adalah terminal

pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di

aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negative

maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.

Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang mana yang terbaikmasih controversial. Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan

syarat dapat mereseksi tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi

fungsi dan kontur mammae.

b. Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau

kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker.

Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatanyang diberikan pada saat kemoterapi. Obat yang diberikan adalah kombinasi

Cyclophosphamide, Metotrexate dan 5-Fluorouracyl selama 6 bulan.

Kemoterapi pra-operasiTerutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-

arterial.

Kemoterapi adjuvant pasca operasiDewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap

semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar

atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.

Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren danmetastatikKemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai

regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis

golongan antrasiklin.

c. Radioterapi

Radioterapi murni kuratifRadioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien

dengan kontraindikasi atau menolak operasi.

Radioterapi adjuvanMenurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi

praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasienstadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-

operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi

seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.

Radioterapi paliatifTerutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan

metastasis.

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan

menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang

masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah,

nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan

leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.


19/29

d . Terapi HormonalTerapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh, biasanya

diberikan secara paliatif sebelum khemoterapi karena efek terapinya lebih lama. Terapi

hormonal paliatif dilakukan pada penderita pramenopause, dengan cara ovarektomy

bilateral atau dengan pemberian anti estrogen seperti Tamoksifen atau Aminoglutetimid.

Estrogen tidak dapat diberikan karena efek sampingnya terlalu berat. Obat Antiesterogen

Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya

adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping

trombosis vena dalam, karsinoma endometrium.

Inhibitor AromataseMenghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi

atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.

Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.

Obat sejenis progestrogenMedroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalahmelalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis

hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi

sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.

Dibedakan tiga golongan

1. Untuk premenopause berupa terapi ablasi yaitu bilateral oopharektomi2. Untuk post menopause berupa pemberian obat antiestrogen3. Untuk 1-5 tahun menopause jenis terapi tergantung dari aktivitas efek estrogen.

Efek estrogen positif dilakukan terapi ablai, efek estrogen negatif dilakukan

pemberian obat-obatan anti estrogen.

Menurut staging:

Pada stadium I, II dan III awal (stadium operabel), sifat pengobatan adalah kuratif yaitu

hanya operasi primer, terapi lainya hanya bersifat ajuvant. Untuk stadium I, II pengobatan

adalah radikan mastektomi atau modified radikan mastektomi dengan radiasi ajuvant dan

sitostatika ajuvant jika kelenjar getah bening sudah terkena.

Pada stadium IIIa, adalah simple mastektomi dengnan radiasi dan sitostatika ajuvant. Stadium

IIIb dan IV, sifatnya oaliatif yaitu untuk mengurangipenderitaan penderita dan memperbaiki

kualitas hidup. Untuk stadium IIIb, atau dinamakan locally advenced pengobatan utamaadalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan sitostatika.

Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan

kemoterapi. Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah daerah tulang weight

bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbau

yang mengganggu sekitarnya.

Pada stadium dini mulai dikembangkan yaitu breast conserving treatment , hanya

mengangkat tumornya ( tumeroktomi atau segmentektomi atau kwadrantektomi) dan diseksi

aksila dan diikuti dengan radiasi kuratif.


20/29

LO 1.9 Menjelaskan prognosis karsinoma mammae

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :

a. Staging (TNM)Semakin dini semakin baik prognosisnya

Stadium I : 5-10 thn 90-80%

Stadium II : 70-50%

Stadium III : 20-11%

Stadium IV : 0%

Stadium 0 / in situ : 96,2%

b. Jenis histopatologi keganasanKarsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan

karsinoma yang sudah invasif.

Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang

dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk.

Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapiyang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

Variabel yang menentukan prognosis

Ukuran karsinoma primerKecil dari 1 cm, maka harapn hidup baik jika tidak disertai metastase ke KGB dan

tidak menjalani terapi sistemik

Keterlibatan KGB dan jumlah KGB yang terkena metastase Derajat karsinoma

Karsinoma berdiferensiasi baik maka prognosis akan baik. Karsinoma berdiferensiasi

sedang makan prognosis tidak lebih baik dari karsinoma berdiferensiasi baik.

Karsinoma berdiferensiasi buruk maka prognosis buruk Histologik karsinoma

Dengan karsinoma tipe khusus, maka prognosis baik

Invasi ke vaskularJika invasi ke rongga vaskular tanpa metastase ke KGB maka prognosis buruk

Reseptor estrogen dan progesteronUntuk menilai terapi. Jika ada reseptor, maka prognosis baik

Laju proliferasi karsinomaJika laju proliferasi meningkat, maka prognosis buruk

AneuploidiDisebabkan oleh DNA abnormal, maka prognosis buruk.

ERBB2 ekspresinya meningkatERBB2 bisa menilai protein jaringan. Jika ekspresinya menigkat, maka prognosis

buruk

LO 1.10 Menjelaskan komplikasi karsinoma mammae

Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang

multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura

yang dapat mengakibatkan pleural effusion.

Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran

osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur

kompresi.


21/29

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

A.Metastasis melalui sistem venaMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan

terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula

terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yangbermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam

v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor

ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,

B. Metastasis melalui sistem limfeMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah

bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang

terkena.

Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral inimerupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut

beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke

kelenjar getah bening sentral. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini

adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening

aksila lainnya.

Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase kekelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila

metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan

mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan

kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa

metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui

deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui

kolateral limfatik.

Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasiskarsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini

berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus

yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila

sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah

terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi

aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi

metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebarantidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula

secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih seringdari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan

kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.

Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadimetastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini

terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara.

Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika

superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis

aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasishepar.


22/29

LO 1.11 Menjelaskan pencegahan karsinoma mammae

1. Pencegahan primer.Merupakan promosi kesehatan yang sehat. Yaitu melalui upaya menghindarkan diri dari

Faktor Risiko diatas serta melakukan pola hidup sehat. Termasuk juga dengan

pemeriksaan payudara sendiei alias SADARI.2. Pencegahan sekunderDilakukan pada wanita yang memiliki risiko terkena kanker payudara. Yaitu dengan

melakukan deteksi dini dengan via skrining mammografi yang diklaim memiliki 90%

akurat. Skrining berlaku untuk wanita usia 40 tahun keatas, wanita yang harus rujuk

skrining setiap tahun dan wanita normal yang harus rujuk skrining tiap 2 tahun sekali

hingga usia 50 tahun.

3. Pencegahan tertierDilakukan pada wanita yang positif menderita kanker payudara. Ini penting untuk

meningkatkan kualitas hidup serta mencegah komplikasi penyakit. Bisa berupa operasi,

kemoterapi sitostatika. Pada stadium tertentu hanya berupa simptomatik dan pengobatan

alternatif

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Karsinoma Mammae

LO 2.1 Menjelaskan pemeriksaan fisik karsinoma mammae

a. Status generalis,performance statusTabel 3. Skala Karnofsky 2,5

Kategori Umum Indeks Kriteria Spesifik

Dapat melakukan aktivitasnormal, tanpa memerlukan

perawatan khusus

100 Normal, tanpa keluhan bukti penyakit

90 Dapat melakukan aktivitas normal, tanda atau keluhanminor penyakit

80 Melakukan aktivias normal dengan usaha, beberapa tanda

dan keluhan penyakit

Tidak dapat bekerja, mampu

tinggal di rumah dan

membutuhkan perawatan untuk

sebagian besar kebutuhan pribadi

memerlukan bantuan dalam

kadar yang bervariasi

70 Merawat diri sendiri, tidak dapat melakukan aktivitas

normal atau melakukan pekerjaan

60 Kadang-kadang memerlukan bantuan dari orang lain, tetapi

dapat merawat keperluan sehari-hari

50 Memerlukan bantuan yang cukup besar dari orang lain dan

seringkali memerlukan perawatan medis

Tidaka dap merawat diri sendiri,membutuhkan perawatan institusi

rumah sakit atau sejenisnya

penyakit mungkin berkembang

dengan pesat

40 Tidak mampu, memerlukan perawatan dan bantuan khusus

30 Sangant tidak mapu, dianjurkan dirawat di rumah sakit,

kematian tidak mengancam.

20 Sangat sakit perlu perawatan di RS; memerlukan perawatan

suportif aktif

10 Sekarat

0 Meninggal


23/29

b. status Lokalis:Payudara kanan atau kiri harus diperiksaMasa tumor:

- Lokasi- Ukuran- Konsistensi- Permukaan- Bentuk dan batas tumor- Jumlah tumor- Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan

dinding dada

Perubahan kulit- Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit-Peau dorange, ulserasi

NippleTertarik, erosi, krusta, discharge

Status Kelenjar Getah Bening- KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain ataujaringan sekitar.

- KGB infraklavikula: idem- KGB supraklavikula: idem

Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

Pemeriksaan Fisik Ca Mammae :

1. Posisi Duduk

Inspeksi : menilai kesimetrian payudara, skin dimpling, retraksi papil, peau d'orange,ulkus (semuanya +) Palpasi Axila : KGB Axilla teraba adanya benjolan (+)

2. Posisi Berbaring

Palpasi : Palpasi dengan tekanan ringan untuk menilai massa yg superficial, tekanansedang untuk menilai massa yg dalam, dan tekanan lebih kuat utuk menilai massa yg

lebih dalam. Palpasi pada papilla mammae untuk mencari nipple discharge.

LO 2.2 Menjelaskan pemeriksaan penunjang karsinoma mammae

A. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging:1.Diharuskan (recommended)a. USGpayudara dan mamografi untuk tumor diameter 3 cm

b.Foto thoraksc. USG abdomen (hepar)

2.Optional (atas indikasi)a.Bone scanningdan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat

mencurigai pada lesi >5cm).

b.CT scanB.PemeriksaanFine Needle Aspiration Biopsy dan sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Catatan: belum

merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa triple diagnostic


24/29

C.Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin. Bahan

pemeriksaan hitopatologi diambil melalui:

1.Core biopsi2.

Biopsi eksisional untuk tumor ukuran 3 sebelum operasi definif

b. inoperabel4.Spesimen masektomi disertai dengan pemeriksaan KGB5.Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu /human epidermal

growth factor receptor-2 ), cathepsin-D, p53 (situasional)

6.Biopsi aspirasi.7.True-cut(pengambilan jaringan dengan jarum ukuran besar).8.Biopsi terbuka

Merupakan prosedur pengambilan jaringan dengan operasi kecil, eksisi maupun

insisi yang dilakukan sebagai diagnosis pre operatif ataupun durante operationam.

D.LaboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan darah sesuai dengan perkiraan

metastasis.

E. Status Hormon ReseptorReseptor adalah protein pada permukaan luar sel yang dapat melekat pada hormon

dalam darah. Estrogen dan progesteron adalah hormon yang sering melekat ke

reseptor beberapa sel kanker payudara sebagai bahan bakar bagi pertumbuhan

mereka. Sample biopsi dapat diuji untuk melihat apakah sel-sel kanker memilikireseptor untuk estrogen dan/atau progesteron. Jika tidak, sering disebut sebagai ER-

positif. Ini berarti kanker tersebut cenderung memiliki prognosis/hasil lebih baik dan

mereka jauh lebih mungkin berespons terhadap terapi hormon. Sekitar 2 dari 3 kanker

payudara memiliki setidaknya salah satu reseptor.

F. Status HER2/neuSekitar 1 dari 5 kanker payudara memiliki terlalu banyak protein yang disebut

HER2/neu. Tumor dengan adanya peningkatan HER-2/neu disebut "HER2-positif."

Kanker ini cenderung tumbuh dan menyebar lebih cepat daripada kanker payudara

lainnya.

Pengujian HER2/neu harus dilakukan pada semua wanita yang baru ter-diagnosa

kanker payudara. Kanker dengan HER2-positif dapat diobati dengan obat-obatantarget terapi, seperti trastuzumab (Herceptin ) dan lapatinib (Tykerb ).

Tes laboratorium lain mungkin juga dilakukan untuk membantu mencari tahu

seberapa cepat kanker tumbuh dan opsi perawatan apa yang dapat bekerja terbaik.

G. Uji Pola Gen (gene patterns)Penelitian menunjukkan bahwa melihat pola dari sejumlah gen pada saat yang sama

dapat membantu mengetahui apakah kanker payudara yang baru terdiagnosa

cenderung kembali setelah pengobatan pertama atau tidak. Hal ini dapat membantu

ketika memutuskan apakah perlakuan lebih, seperti kemoterapi ajuvan diperlukan.

Sekarang ada 2 jenis bentuk tes ini - Oncotype DX dan MammaPrint . Dokter

dapat memilih menggunakan atau tidak menggunakan jenis test ini. Riset untuk

meneliti apakah uji pola gen ini benar-benar membantu masih terus berjalan.


25/29

LI 3. Memahami dan menjelaskan cara menghadapi Karsinoma mammae dari sudut pandang

Islam

Diantara sebab terpenting diturunkannya rizki adalah istighfar (memohon ampun) dan taubat

kepada Allah Yang Maha Pengampun dan Maha Menutupi (kesalahan).

Hakikat Istighfar dan Taubat :

Imam Ar-Raghib Al-Ashfahami menerangkan : Dalam istilah syara', taubat adalahmeninggalkan dosa karena keburukannya, menyesali dosa yang telah dilakukan, berkeinginan

kuat untuk tidak mengulanginya dan berusaha melakukan apa yang bisa diulangi (diganti).

Jika keempat hal itu telah terpenuhi berarti syarat taubatnya telah sempurna. (Al-Mufradat fiGharibil Qur'an, dari asal kata tauba hal. 76)

Imam An-Nawawi dengan redaksionalnya sendiri menjelaskan : Para ulama berkata,'Bertaubat dari setiap dosa hukumnya adalah wajib. Jika maksiat (dosa) itu antara hamba

dengan Allah, yang tidak ada sangkut pautnya dengan hak manusia maka syaratnya ada tiga.

Pertama, hendaknya ia menjauhi maksiat tersebut. Kedua, ia harus menyesali perbuatan(maksiat)nya. Ketiga, ia harus berkeinginan untuk tidak mengulanginya lagi. Jika salah

satunya hilang, maka taubatnya tidak sah.

Jika taubatnya itu berkaitan dengan hak manusia maka syaratnya ada empat. Ketiga

syarat di atas dan Keempat, hendaknya ia membebaskan diri (memenuhi) hak orang tersebut.

Jika berbentuk harta benda atau sejenisnya maka ia harus mengembalikannya. Jika berupa

had (hukuman) tuduhan atau sejenisnya maka ia harus memberinya kesempatan untuk

membalasnya atau meminta ma'af kepadanya. Jika berupa ghibah (menggunjing), maka ia

harus meminta maaf. (Riyadhus Shalihin, hal. 41-42)Adapun istighfar, sebagaimana diterangkan Imam Ar-Raghib Al-Asfahani adalah

Meminta (ampunan) dengan ucapan danperbuatan. Dan firman Allah.

Artinya : Mohonlah ampun kepada Tuhanmu, sesungguhnya Dia Maha Pengampun. (Nuh :10)

Tidaklah berarti bahwa mereka diperintahkan meminta ampun hanya dengan lisan

semata, tetapi dengan lisan dan perbuatan. Bahkan hingga dikatakan, memohon ampun

(istighfar) hanya dengan lisan saja tanpa disertai perbuatan adalah pekerjaan para pendusta.(Al-Mufradat fi Gharibil Qur'an, dari asal kata ghafara hal. 362)

Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran, "Ya Tuhan

kami, kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak mengampuni kami,

niscaya, pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi." (Q.S. al A'raaf [7] :23).

esungguhan kita bertobat insya Allah menjadi bagian dari rezeki yang besar dari Allah SWT.

"Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan kepada surga..." (Q.S. Ali

Imran [3]:133).

Ciri-ciri tobat nasuha.

1. Menyesal.

Adanya penyesalan setelah melumuri diri dengan dosa dan kenistaan; adanya penyesalan

setelah berbicara kotor; penyesalan ketika mata melihat kemaksiatan; penyesalan ketika

menyakiti orang, adalah sikap-sikap yang menunjukkan adanya kecenderungan tobat nasuha.

Orang yang tidak menyesal, tidak termasuk tobat. Orang yang bangga pada dosa-dosa yang

pernah dilakukannya, menunjukkan bahwa dia belum sungguh-sungguh bertobat.


26/29

2. Memohon ampun kepada Allah.

Memohon ampun kepada Allah bisa dilakukan dengan cara mengucapkan istigfar

sebagaimana dicontohkan oleh Nabi Adam as dan Nabi Yunus as di dalam Alquran. Di

samping itu, memohon ampun harus dilakukan secara sungguh-sungguh dari hati yang paling

dalam. Inilah salah satu tanda orang yang bersungguh-sungguh dalam tobatnya. Begitu pula

dengan ungkapan sedih, derai air mata, dan menggigilnya perasaan adalah ekspresi daripenyesalan yang mendalam.

3. Gigih untuk tidak mengulangi.

Bukan sekadar tidak berbuat dosa, berpikir ke arah sana saja tidak boleh. Memang, kita

dikaruniai kecenderungan untuk berbuat hal-hal yang negatif. Akan tetapi, bukan berarti

harus dituruti. Namun, untuk dihindari, karena itulah yang akan membuat kita mendapatkan

ganjaran dari Allah SWT.

Al-Quran sangat menaruh perhatian terhadap permasalahan tawakal ini. Sehingga kitajumpai cukup banyak ayat-ayat yang secara langsung menggunakan kata yang berasal dari

kata tawakal. Berdasarkan pencarian yang dilakukan dari CD ROM Al-Quran, kita

mendapatkan bahwa setidaknya terdapat 70 kali, kata tawakal disebut oleh Allah dalam Al-Quran. Jika disimpulkan ayat-ayat tersebut mencakup tema berikut:

1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.

Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61) Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi MahaMengetahui.Lihat juga QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48,

2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2)

Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk

bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,

3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.

Allah berfirman (QS. 3 : 122) :

Dan hanya kepada Allahlah, hendaknya orang-orang mumin bertawakal.Lihat juga QS.3:160, 5:11, 5:23, 7:89, 8:2, 9:51, 58:10, 64:13.

4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang

kuat)

Allah berfirman (QS. 3 : 159)

Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah.

Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.

5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)

Allah berfirman (QS. 3: 173)

Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-


27/29

baik Pelindung."

Lihat juga QS.4:81, 4:109, 4:132, 4:171.

6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.

Allah berfirman (QS. 8 : 49):

"Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi

Maha Bijaksana".

Lihat juga QS.17:65.

7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)

Allah berfirman (QS. 16: 41-42):

* Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan

memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhiratadalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan hanya

kepada Tuhan saja mereka bertawakkal.

Lihat juga QS.29:58-59.

8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.

Allah berfirman (QS. 65:3):

Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang

bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya

Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan

ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.

1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.

Dalam hadits Rasulullah SAW bersabda:

) )

Dari Abdullah bin Abbas ra, Rasulullah SAW bersabda: Telah ditunjukkan kepadaku keadaan

umat yang dahulu, hingga saya melihat seorang nabi dengan rombongan yang kecil, dan ada

nabi yang mempunyai penigkut satu dua orang, bahkan ada nabi yang tiada pengikutnya.

Mendadak telihat padaku rombongan yang besar (yang banyak sekali), saya kira itu adalah

umatku, namun diberitahukan kepadaku bahwa itu adalah nabi Musa as beserta kaumnya.

Kemudian dikatakan kepadaku, lihatlah ke ufuk kanan dan kirimu, tiba-tiba di sana saya

melihat rombongan yang besar sekali. Lalu dikatakan kepadaku, Itulah umatmu, dan di

samping mereka ada tujuh puluh ribu yang masuk surga tanpa perhingungan (hisab). Setelah

itu nabi bangun dan masuk ke rumahnya, sehingga orang-orang banyak yang membicarakan


28/29

mengenai orang-orang yang masuk surga tanpa hisab itu. Ada yang berpendapat; mungkin

mereka adalah sahabat-sahabat Rasulullah SAW. Ada pula yang berpendapat, mungkin

mereka yang lahir dalam Islam dan tidak pernah mempersekutukan Allah, dan ada juga

pendapt-pendapat lain yang mereka sebut. Kemudian Rasulullah SAW keluar menemui

mereka dan bertanya, apakah yang sedang kalian bicarakan?. Mereka memberiktahukan

segala pembicaraan mereka. Beliau bersabda, Mereka tidak pernah menjampi ataudijampikan dan tidak suka menebak nasib dengan perantaraan burung, dan hanya kepada Rab

nya lah, mereka bertawakal. Lalu bangunlah Ukasyah bin Mihshan dan berkata, YaRasulullah SAW doakanlah aku supaya masuk dalam golongan mereka. Rasulullah SAWmenjawab, Engkau termasuk golongan mereka. Kemudian berdiri pula orang lain, dan

berkata, doakan saja juga supaya Allah menjadikan saya salah satu dari mereka. RasulullahSAW menjawab, Engkau telah didahului oleh Ukasyah. (HR. Bukhari & Muslim).

2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.

Rasulullah SAW sendiri senantiasa menggantungkan tawakalnya kepada Allah SWT. Salahsatu contohnya adalah bahwa beliau selalu mengucapkan doa-doa mengenai ketawakalan

dirinya kepada Allah SWT: ) )Dari Ibnu Abbas ra, bahwa Rasulullah SAW senantiasa berdoa, Ya Allah hanya kepada-Mulah aku menyerahkan diri, hanya kepada-Mulah aku beriman, hanya kepada-Mulah aku

bertawakal, hanya kepada-Mulah aku bertaubat, hanya karena-Mulah aku (melawan musuh-

musuh-Mu). Ya Allah aku berlindung dengan kemulyaan-Mu di mana tiada tuhan selain

Engkau janganlah Engkau menyesatkanku. Engkau Maha Hidup dan tidak pernah mati,

sendangkan jin dan manusia mati. (HR. Muslim)


29/29

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Farmakologi FKUI, 2007.Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI

Price, Sylvia Anderson. 2006.Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit Edisi 6.

Jakarta : EGC

Robbins. 2007.Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC

Sjamsuhidajat, R. 2004.Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC

Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker

Dharmais 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini , edisi 1, Pustaka Obor, Jakarta.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21769/4/Chapter%20II.pdf

http://www.eramuslim.com/syariah/

http://www.fkumyecase.net/storage/users/215/215/images/118/ca%20mamae.pdf
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21769/4/Chapter%20II.pdfhttp://www.eramuslim.com/syariah/http://www.fkumyecase.net/storage/users/215/215/images/118/ca%20mamae.pdfhttp://www.fkumyecase.net/storage/users/215/215/images/118/ca%20mamae.pdfhttp://www.eramuslim.com/syariah/http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21769/4/Chapter%20II.pdf

CA Mammae Fix

Documents

Transcript of CA Mammae Fix