CA MAMMAE

1. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae1.1. Definisi karsinoma mammae

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim.

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

1.2. Epidemiologi karsinoma mammae

Selama 25 tahun terakhir, tingkat insiden kanker payudara telah meningkat secara global, dengan tingkat tertinggi di negara-negara Barat. Alasan untuk kecenderungan ini termasuk perubahan dalam pola reproduksi, skrining meningkat, perubahan pola makan, dan aktivitas menurun.

Meskipun kejadian kanker payudara terus meningkat secara global, kematian kanker payudara telah menurun, terutama di negara industri. Tahun 2002 tingkat insiden kanker payudara internasional perempuan bervariasi lebih dari 25 kali lipat, mulai dari 3,9 kasus per 100.000 di Mozambik ke 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Pada tahun 2008, American Cancer Society (ACS) memperkirakan terdapat hampir 1,4 juta kasus baru kanker payudara invasif di seluruh dunia.

Di AS, sekitar 207.090 kasus baru kanker payudara invasif perempuan diperkirakan terjadi pada tahun 2010, bersama dengan 1.970 kasus pada pria. (Jemal A, 2010). Selain kanker payudara invasif, 54.010 kasus baru pada kanker payudara in situ diperkirakan terjadi di antara wanita, dimana sekitar 85% diharapkan akan karsinoma duktal in situ (DCIS).

Setelah 2 dekade tingkat insiden meningkat, jumlah baru kanker payudara wanita mengalami penurunan sebesar 2,2% per tahun dari 1999 sampai 2005. Penurunan ini dianggap mencerminkan pengurangan penggunaan HRT setelah penerbitan temuan WHI pada tahun 2002, yang terkait penggunaan HRT dengan peningkatan risiko penyakit jantung dan kanker payudara. Tingkat DCIS telah stabil sejak tahun 2000. (American Cancer Society, 2010)

Resiko seumur hidup saat ini kanker payudara di AS diperkirakan mencapai 12,7% untuk semua perempuan, 13,3% untuk kulit putih non-Hispanik, dan 9,98% untuk wanita hitam. Secara keseluruhan, tingkat insiden tahunan pada wanita hitam (119.4/100, 000) dan Hispanik / Latina perempuan (89.9/100, 000) telah stabil sejak awal 1990-an, dan mereka lebih rendah dari kejadian tahunan kanker payudara pada wanita kulit putih (141.1/100, 000 ). Namun, perempuan kulit hitam lebih mungkin dibandingkan perempuan kulit putih untuk dapat didiagnosis dengan lebih besar, stadium tumor (> 5 cm).

Meskipun tingkat insiden pada wanita Asia dan Kepulauan Pasifik terus meningkat sebesar 1,5% per tahun (89/100, 000), mereka masih jauh lebih rendah dibandingkan tingkat pada wanita putih. Wanita Jepang dan Taiwan memiliki seperlima risiko wanita AS. (Dawood S, et.al. 2008)Berbagai jenis kanker payudara yang tercantum di bawah dengan persentase kasus:

1

Infiltrasi karsinoma duktal payudara adalah tumor yang paling sering didiagnosis dan memiliki kecenderungan untuk bermetastasis melalui limfatik; lesi ini menyumbang 75% kanker payudara

Sekitar 64.000 kasus DCIS didiagnosis setiap tahun di AS Selama 25 tahun terakhir, kejadian lobular carcinoma in situ (LCIS) dua kali lipat dan

saat ini 2,8 per 100.000 perempuan; kejadian puncak pada wanita berusia 40-50 tahun Infiltrasi karsinoma lobular terdiri kurang dari 15% kanker payudara invasif Medullary carcinoma menyumbang sekitar 5% kasus dan umumnya terjadi pada wanita

muda Mucinous (koloid) karsinoma terlihat dalam kurang dari 5% kasus kanker payudara

invasif. Karsinoma tubular payudara terdiri dari 1-2% dari semua kanker payudara Karsinoma papiler biasanya terlihat pada wanita yang lebih tua dari 60 tahun dan

menyumbang sekitar 1-2% dari semua kanker payudara Kanker payudara Metaplastic berjumlah kurang dari 1% kasus kanker payudara,

cenderung terjadi pada wanita yang lebih tua (usia rata-rata onset pada dekade keenam), dan memiliki insiden yang lebih tinggi di black

Penyakit paget mammae terdiri dari 1-4% dari semua kanker payudara dan memiliki insidensi puncak pada dekade keenam dari kehidupan (usia rata-rata, 57 tahun)

1.3. Etiologi karsinoma mammaePenyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor risiko yang

menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara.Faktor Risiko

1. UsiaSekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.

2. Pernah menderita kanker payudaraSetelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudaraWanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.

4. Faktor genetik dan hormonalGenetik : a. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara

daripada ke luarga lain. b. adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa. c. pada kembar monozygote terdapat kanker sama. d. terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita kanker

payudara. seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal

hormone : a. kanker payudara umumnya pada wanita,pada laki-laki kemungkinan ini sangat

rendah. b. pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi.c. ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker

payudara lanjut.

2

5. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker

6. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil . 7. Pemakaian pil kb atau terapi sulih estrogen8. Obesitas pasca menopause9. Pemakaian alkohol

10 Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.

11. Bahan kimiaBeberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.

12. DES (dietilstilbestrol)Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki risiko tinggi menderita kanker payudara.

13 Penyinaran Radiasi daerah dada. Ini sudah lama di ketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen (Ramli, 1994).

Race WhiteAge OlderFamily history Breast cancer in mother, sister, or daughter (especially

bilateral or premenopausal)Genetics BRCA1 or BRCA2 mutationPrevious medical history Endometrial cancer

Proliferative forms of fibrocystic diseaseCancer in other breast

Menstrual history Early menarche (under age 12)Late menopause (after age 50)

Reproductive history Nulliparous or late first pregnancy1 Normal lifetime risk in white women = 1 in 8 or 9.

Tabel 2. Faktor yang berhubungan dengan Kanker Payudara(dikutip dari: McPhee, Stephen J.; Papadakis, Maxine A.; Tierney, Lawrence M. 2007)

1.5. Patogenesis karsinoma mammae- Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri

3

proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. - Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

- Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan sel – sel atipik. Sel – sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. - Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira – kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. - Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.

- Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. - Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). - Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat – pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).

♥Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:◊ Fase induksi: 15-30 tahun

- Dimana seseorang terpajan oleh karsinogen. Untuk menjadi kanker maka pajanan ini bergantung pada waktu (lama pajanan), sifat,frekuensi, jenis zat, kerentanan jaringan dan individu. konsentrasi/ jumlah zat karsinogen yang terpajan oleh manusia.- Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.- Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas.

◊ Fase in situ: 1-5 tahunPada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

◊ Fase invasi

4

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.◊ Fase diseminasi: 1-5 tahunBila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

1.6. Manifestasi klinis karsinoma mammaeMassa tumorSebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.Perubahan kulita. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu

memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda cekung’b. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat

sel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.

d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.

e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga “tanda peradangan”.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammaea. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan

sub papilarb. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai

duktus besar.c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak

aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regionalPembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

1.7. Diagnosis dan diagnosis banding karsinoma mammaeA. Anamnesa

1. Anamnesa terhadap keluhan di payudara atau ketiak apakah ada benjolan, rasa sakit, edema lengan atau kelainan kulit (massa tumor di payudara, rasa sakit, cairan dari putting susu, retraksi putting susu, adanya eczema sekitar areola, keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau d’orange, atau keluhan berupa pembesaran di kelenjar getah bening aksila. Biasanya kanker payudara mempunyai cirri dengan batas yang irregular umumnya tanpa rasa nyeri,tumbuh progresif cepat membesar)

5

2. Anamnesa terhadap keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis seperti nyeri tulang vertebrata, sesak, batuk dan lain-lain.

3. Anamnesa terhadap faktor-faktor risiko (usia, riwayat keluarga, riwayat kanker individu dan konsumsi lemak).

B. Pemeriksaan fisikKarena organ payudara di pengaruhi oleh factor hormonal antara lain estrogen dan progesterone maka sebaiknya pemeriksaan payudara di lakukan di saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah mestruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama mestruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi (Ramli, 1994).

Pemeriksaan FisikPenderita di periksa dengan badan bagian atas terbuka: 1. Posisi tegak (duduk)

Penderita duduk dengan posisi tangan bebas ke samping,pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi di lihat: simetri payudara kiri-kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit, tanda-tanda radang,peau d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain.

2. Posisi berbaring Posisi berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada,jika perlu bahu/punggung di ganjal dengan bantal kecil pada penderita yang payudara nya besar.palpasi ini di lakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III, dan IV, dan di kerjakan secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6, dan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil.

3. Menetapkan keadaan tumornyae. Lokasi tumor menurut kwadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola

dan di bawah papil). Payudara di bagi atas empat kwadran, yaitu kwadran atas, lateral bawah, medial atas dan bawah serta di tambah satu daerah sentral.

f. Ukuran tumor,konsistensi,batas-batas tumor tegas atau tidak tegas. g. Mobilitas tumor terhadap kulit dan muskulus pektoralis atau dinding dada.

4. Memeriksa kelenjar getah bening regional aksila, yang di raba kelompok kelenjar getah bening: a. mammaria eksterna, di bagian anterior dan di bawah tepi muskulus pektoralis aksila b. subskapularis di posterior aksila c. sentral di bagian aksila d. apikal di ujung atas fossa aksila

5. Pada perabaan di tentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah berfiksasi atau tidak. 6. Organ lain ikut di periksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh,juga tulang-

tulang utama, tulang belakang

PEMERIKSA MASSA PADA PAYUDARABila ditemukan massa pada payudara, perhatikan letaknya, ukurannya, bentuknya, konsistensinya, adakah nyeri tekan atau tidak, apakah bebas atau terfiksir baik pada kulit maupun pada kulit maupun pada dasar dan apakah ada pembesaran kelenjar getah bening regional

6

Gambar 1. Evaluasi Massa Payudara pada Wanita Premenopause(dikutip dari: Giuliano AE: Breast disease. In: Practical Gynecologic Oncology , 3rd ed.

Berek JS, Hacker NF [editors]. Williams & Wilkins, 2000.)

Gambar 2. Evaluasi Massa Payudara pada Wanita Postmenopause(dikutip dari: Giuliano AE: Breast disease. In: Practical Gynecologic Oncology , 3rd ed.

Berek JS, Hacker NF [editors]. Williams & Wilkins, 2000.)

7

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING AKSILA- Dilakukan pada posisi pasien duduk, karena pada posisi ini fosa aksilaris menghadap ke

bawah sehingga mudah diperiksa dan akan lebih banyak kelenjar yang dapat dicapai.- Lengan pasien pada sisi aksila yang akan diperiksa diletakkan pada lengan pemeriksa sisi

yang sama, kemudian pemeriksa melakukan palpasi aksila tersebut dengan tangan kontralateral

- Palpasi kelenjar getah bening mamaria eksterna di bagian anterior dan ditepi bawah M.Pektoralis mayor, kelenjar getah bening sentral di pusat aksila, dan kelenjar getah bening apikal diujung atas fossa aksilaris

- Nilai jumlah kelenjar, ukuran, konsistensi, terfiksir atau tidak. Adakah nyeri tekan atau tidak.

- Selain KGB aksila, juga harus diperiksa KGB supra dan infraklavikula

C.Pemeriksaan penunjang karsinoma mammae♥ Laboratorium meliputi:

1. Morfologi sel darah2. Laju endap darah3. Tes faal hati

SGOT & SGPTTest ini untuk mengevaluasi fungsi liver. Angka yang tinggi dari salah satu test ini mengindikasikan adanya kerusakan pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke liver

4. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma- Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, kencing atau jaringan tubuh. - Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses tidak normal dalam tubuh. Bisa disebabkan karena kanker , bisa juga bukan. - Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sample darah. Pada standard PRODIA tumor marker tidak boleh melebihi angka 30

5. Pemeriksaan sitologikPemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi

6. Pemeriksaan Histopatologi- Pemeriksaan histopatologi ialah dengan prosedur biopsi yaitu mengambil sampel jaringan payudara untuk menilai jaringan tersebut mengandung sel kanker atau bukan kanker. - Pemeriksaan fisik pada payudara, mammografi, USG, dan pemeriksaan pencitraan yang lain dapat membantu mendeteksi payudara yang tidak normal, sedangkan biopsi dengan pemeriksaan mikroskop adalah satu-satunya cara untuk menegakkan diagnosis pasti kanker. - Biopsi dapat mengidentifikasikan tipe dan stadium dari kanker yang ditemukan.

8

- Ada beberapa metode dari biopsi payudara, antara lain : Core needle biopsy,Vacuum-assisted biopsy (Mammotome or MIBB), Large core surgical (ABBI),Open surgical (excisional or incisional)- Metode yang diambil untuk melakukan biopsi tergantung pada beberapa faktor antara lain ukuran, bentuk, dan lokasi tumor, berapa banyak tumor yang ada, riwayat penyakit dahulu dari pasien, keinginan dari pasien, dan kemampuan operator yang melakukan biopsi, serta fasilitas pencitraan dimana biopsi itu dilakukan. Setiap metode juga memiliki resiko dan efek samping yang berbeda.

7.Jumlah Alkaline PhoshataseJumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke liver, hati dan saluran empedu dan tulang.

♥ Tes diagnosis lain a. Non invasif

1). Mamografi- Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. – - Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. - Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita- wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.

2). Radiologi (foto roentgen thorak)3). USG

- Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik.

Namun, untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mm tidak dapat divisualisasi Dan massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.- Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.

4). Magnetic Resonance Imaging (MRI)Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.

- untuk scanning untuk mengevaluasi kelainan payudara sekarang sudah mulai diselidiki. - Tehnik ini mengambil peran dalam mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan. P- ublikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.

MRI payudara tahunan direkomendasikan untuk wanita-wanita yang:* mempunyai suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2, indikasi dari suatu risiko

kanker payudara yang diwariskan yang kuat,

9

* mempunyai seorang saudara tingkat satu dengan suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2 namun belum dites untuk mutasinya, atau

* menerima radiasi dada untuk merawat penyakit Hodgkin atau kanker-kanker lainnya, misalnya berumur antara 10 dan 30.

Pemeriksaan RadiologikPemeriksaan radiologik dilakukan dengan menggunakan Mammografi dan USG (Ultrasonografi) payudara. - Mammografi merupakan tindakan pemeriksaan payudara dengan menggunakan sinar X berintensitas rendah. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat ada tidaknya benjolan pada payudara. - - Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk perempuan dengan keluhan perihal payudara, baik setelah ditemukan maupun sebelum ditemukan adanya benjolan dan sebagai check up kanker payudar. Mamografi merupakan suatu tehnik pemeriksaan soft tissue teknik. - Untuk melihat tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. - Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola. - Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening.

Gambar 6. Mammografi

American Cancer Society dalam programnya menganjurkan sebagai berikut : a. Untuk perempuan berumur 35-39 tahun, cukup dilakukan 1 kali mammografi

dasar (Baseline Mammogram). b. Untuk perempuan berumur 40-50 tahun, mammografi silakukan 1 atau 2 tahun

sekali. c. Untuk perempuan berumur di atas 50 tahun, mammografi dilakukan setahun

sekali.USG sangat bermanfaat jika digunakan bersamaan dengan mammografi untuk tujuan diagnostik untuk membantu membedakan kista berisi cairan atau solid. Untuk menentukan stadium dapat menggunakan foto thoraks, USG abdomen, Bone Scanning (Scan tulang) dan CT Scan

10

5). Positive Emission Tomografi (PET)- Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan- Dalam PET scan cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut, dibanding sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan. - PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CTscan, MRI dan pemeriksaan secara fisik

6.)Termografi.Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

7.) Computed Tomography (CT atau CAT) Scan. - Untuk melihat secara detail letak tumor. Disini pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama dengan infuse. Setelah disuntik CT-scan bisa segera dilakukan. - CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang discan 3 dimensi.

b. InvasifBiopsi

Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.a). Aspirasi biopsy

- Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. - Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau yag lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat. - Namun, pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya.Tehnik stereotaktik untuk sampling lesi nonpalpable sudah menjadi hal umum di Amerika Serikat.

- Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. - Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.

- Kelemahan tehnik ini adalah ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron padaspecimen yag sangat kecil. - Untuk mengetahui reseptor menggunakan tehnik ini sudah dikembangkan namun masih belum merata keberadaannya di laboratorium patologi anatomi.

11

- Sudah muncul perhatian dari para ahli untuk melakukan tehnik noninvasive berupa variasi dari sitologi payudara yaitu menggunakan alat suction, yang diletakkan sepanjang kompleks areolar nipple untuk mengambil cairan yag berfungsi utuk megevaluasi sitopatologi. - Sebagai tambahan aspirasi cairan payudara bisa dilakukan dan dianalisis sebagai penanda tumor. Prostate Spesific Antigen (PSA) ,dalam keadaan tertentu, berkorelasi lebih baik dengan diagnosiskanker payudara.

b). Tru-Cut atau Core Needle biopsy (CNB)- Core Needle Biopsy (CNB) Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun. - CNB lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi. Biopsi ini bisa dilakukan secarastereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.- Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.

c). Biopsi Terbuka Biopsi Eksisi

- Istilah biopsi eksisi merujuk pada istilah yang berarti biopsi dengan mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat. - Hal tersebut perlu direncanakan secara hati-hati dan curiga lesinya bersifat ganas. Secara umum, lebih disukai sikumsareolar atau insisi curvilinear sepanjang garis Langer. - Kebanyakan biopsi bias dilakukan dengan lokal anastesi. Namun, demi kenyamanan pasien biasa dilakukan dengan sedasi intravena. Potong beku biasa dilakukan dan bisa disimpan untuk tes reseptor esterogen dan progesterone.

Biopsi InsisiUntuk lesi yang besar dan sulit utuk dilakukan biopsyeksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan. Hal ini bisa dilakukan dalam anastesi local dan cukup nyaman pada pasien poli.

d.)Needle-Guided Biopsy (NGB) - Skrinning mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan sebelum muncul secara klinis. Dan hal tersebut bisa dijadikan patokan dalam melakukan biopsy jarum dengan bantuan mammografi. - Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkanlesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya. - Pasien dilakukan mammografi yang disesuaikan dengan filmaslinya dan dilakukan introduksi berdasarkan gambaran film tersebut.Jadi bisa disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan bantuan mammografi

12

Ultrasound-Guided Biopsy (UGB). Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditanda idengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound

Nipple Discharge Smear (NDS). Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihatuntuk dievaluasi secara sitologi. Dilaporkan, sitologi dari NDS memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif palsu sebesar 2,5% jadi dibutuhkan ketelitian dan kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil tersebut.

Nipple Biopsy. Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan nipple atau areola complex bisadieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

(Prawirohardjo, Sarwono. 2008; Sjamsuhidajat, R. 2004)

Diagnosis banding1. Fibro adenoma2. Kelainan fibrokistik3. Kistosarkoma filoides4. Galactocele5. Mastitis

1.9. Penatalaksanaan karsinoma mammaea) Terapi Bedah

Mastektomi- Mastektomi (mastectomy) adalah pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat payudara. Di masa lalu, mastektomi radikal dengan pengangkatan seluruh payudara merupakan penanganan standar kanker payudara. - Namun kemajuan medis selama 20 tahun terakhir ini telah memberi lebih banyak pilihan bagi wanita penderita kanker payudara. Salah satu pilihan tersebut bernama breast-conserving therapy (BCT) atau terapi penyelamatan payudara. Pilihan ini akan membawa wanita untuk dapat memilih prosedur yang lebih mengarah pada pencapaian efektivitas penanganan.- Tipe mastektomi dan penanganan kanker payudara bergantung pada beberapa faktor, meliputi:

1. Usia2. Kesehatan secara menyeluruh3. Status menopause4. Dimensi tumor5. Tahapan tumor dan seberapa luas penyebarannya6. Stadium tumor dan keganasannya7. Status reseptor hormon tumor8. Penyebaran tumor telah mencapai simpul limfe atau belum

13

Beberapa tipe mastektomi yang ada pada saat ini: Mastektomi Preventif (Preventive Mastectomy)

- Wanita yang memiliki faktor genetik atau risiko keturunan kanker payudara yang tinggi dapat memilih pembedahan mastektomi preventif. - Mastektomi preventif disebut juga prophylactic mastectomy. Operasi ini dapat berupa total mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan puting. Atau berupa subcutaneous mastectomy, dimana seluruh payudara diangkat namun puting tetap dipertahankan.

- Penelitian menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan kanker payudara dapat dikurangi hingga 90% atau lebih setelah mastektomi preventif pada wanita dengan risiko tinggi. - Kadang wanita pengidap kanker payudara di salah satu payudaranya akan memutuskan untuk menjalani mastektomi preventif untuk mengangkat payudara satunya. - Hal ini mampu mengurangi peluang kembalinya (kambuhnya) kanker payudara. Pada beberapa kasus kedua payudara diangkat. Pengangkatan kedua payudara ini disebut double mastectomy.

Mastektomi radikalReaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular.Karena mastektomi radikal ini tidak lebih efektif namun merupakan bentuk mastektomi yang lebih ‘ekstrim’ , saat ini jarang dilakukan.

Mastektomi radikal modifikasi- Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor.- MRM memberikan trauma yang lebih ringan daripada mastektomi radikal, d an saat ini banyak dilakukan di Amerika.

- Dengan MRM, seluruh payudara akan diangkat beserta simpul limfe di bawah ketiak, tetapi otot pectoral (mayor dan minor) – otot penggantung payudara – masih tetap dipertahankan. - Kulit dada dapat diangkat dapat pula dipertahankan, Prosedur ini akan diikuti dengan rekonstruksi payudara yang akan dilakukan oleh dokter bedah plastik.

Mastektomi total/simpelHanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia.

Mastektomi segmental/parsial- Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.- Dokter dapat melakukan mastektomi parsial kepada wanita dengan kanker payudara stadium I dan II. Mastektomi parsial merupakan breast-conserving therapy- terapi penyelamatan payudara yang akan mengangkat bagian

14

payudara dimana tumor bersarang. - Prosedur ini biasanya akan diikuti dengan terapi radiasi untuk mematikan sel kanker pada jaringan payudara yang tersisa. Sinar X berkekuatan penuh akan ditembakkan pada beberapa bagian jaringan payudara. Radiasi akan membunuh kanker dan mencegahnya menyebar ke bagian tubuh yang lain

QuandrantectomyTipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy. Pada prosedur ini, dokter akan mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan payudara dibandingkan dengan lumpektomi.

Quandrantectomy

Lumpectomy atau sayatan lebar.

- Merupakan pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan normal di sekitarnya. Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di sekitar tumor. - Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision (terjemahan: pengirisan/penyayatan kembali).

15

b) Kemoterapi- Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan. Kemoterapi pra-operasi

Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial.

Kemoterapi adjuvant pasca operasi- Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi. - Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. - Obat yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid, metotreksat dan 5-fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan pada pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen. - Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diameter terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.

Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatikKemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis secara sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF, VA (vinkristin dan adriamisin) atau FAC (5-fluorourasil, adriamisin dan cyclofosfamid).

Protokol Pengobatan Kanker Payudara1. Stadium I

- MRM sebagai terapi utama.- Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post operasi- Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti radiasi tumor bed

dan daerah KGB regional (radiasi local dan regional)2. Stadium II

- MRM sebagai terapi utama.- Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada metastase ke KGB axilla

dapat diberikan sebagai terapi adjuvans.3. Stadium IIIA

- MRM sebagai terapi utama- Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, kemoterapi dan terapi hormonal.

4. Stadium IIIb a. Operable

- simple mastektomi dan axillary toilet. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, hormonal dan kemoterapi.

16

- Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi adjuvans post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna.

b. Inoperable- Radiasi eksterna pre operative, bila operabel mastektomi simpel. Bila tetap

inoperable, lanjutkan radiasi 5000-6000cGy. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c.Gy dan bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi

- Kemoterapi neoajuvans 3x. Bila operablemastektomi simple. Bila inoperableteruskan sampai 6 kali. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal terapi.

5. Stadium IV- Prinsip paliatif- Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu dilakukan

mastektomi simple atau radioterapi paliatif.- PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi. Bila

perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif.

c) Radioterapi Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.

Radioterapi adjuvanMenurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.

Radioterapi paliatifTerutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

d) Terapi Hormonal- Indikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. - Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi, karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. - Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan dan memberi respon dapat diketahui dari ”uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor.- Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid.- Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. - Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen. Estrogen tidak dapat diberikan karena efeksampingnya terlalu besar.

Kanker payudara biasanya tergantung pada perkembangan hormone estrogen.

17

- Terapi hormone anti estrogen mengakibatkan sel kanker terhambat perkembangannya sehingga mengakibatkan sel kanker mati. Terapi ini dapat diberikan sebelum operasi atau bersamaan dengan radiasi. - Anda akan mengkonsumsi obat anti hormone selama 5 tahun untuk mencegah kekambuhan setelah anda menyelesaikan pengobatan primer .

Obat AntiesterogenTamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium.

Inhibitor AromataseMenghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.

Obat sejenis progestrogenMedroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.

Drug ActionDose, Route, Frequency

Major Side Effects

Tamoxifen citrate (Nolvadex)

Selective estrogen receptor modulator

20 mg by mouth daily

Hot flushes, uterine bleeding, thrombophlebitis, rash

Fulvestrant (Faslodex)

Steroidal estrogen receptor antagonist

250 mg intramuscularly

monthly

Gastrointestinal upset, headache , back pain, hot flushes, pharyngitis

Toremifene citrate (Fareston)

Selective estrogen receptor modulator

40 mg by mouth daily

Hot flushes, sweating, nausea, vaginal discharge, dry eyes, dizziness

Diethylstilbestrol (DES)

Estrogen 5 mg by mouth three times daily

Fluid retention, uterine bleeding, thrombophlebitis, nausea

Goserelin (Zoladex)

Synthetic leutinizing hormone releasing

analogue

3.6 mg subcutaneously

monthly

Arthralgias, blood pressure changes, hot flushes,headaches , vaginal dryness

Megestrol acetate (Megace)

Progestin 40 mg by mouth four times daily

Fluid retention

Letrozole (Femara)

Aromatase inhibitor 2.5 mg by mouth daily

Hot flushes, arthralgia/arthritis, myalgia

Anastrozole (Arimidex)

Aromatase inhibitor 1 mg by mouth daily

Hot flushes, skin rashes, nausea and vomiting

Exemestane (Aromasin)

Aromatase inhibitor 25 mg by mouth daily

Hot flushes, increased arthralgia/arthritis, myalgia, and alopecia

Tabel 4. Agen Umum untuk Manajemen Hormonal Kanker Payudara Metastatik(dikutip dari: McPhee, Stephen J.; Papadakis, Maxine A.; Tierney, Lawrence M. 2007)

e.) Terapi Tertarger/BiologiTerapi ini dirancang untuk menghentikan proses yang berkontribusi pada pertumbuhan sel kanker. Beberapa obat yang digunakan adalah

Lapatinib (Tykerb),Transtuzumabs (Herceptin),Bevacizumabs (Avastin)1.10. Komplikasi karsinoma mammae

18

Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion.

Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :A. Metastasis melalui sistem vena

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena,

B. Metastasis melalui sistem limfeMetastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena. Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini

merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral.

Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini

adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.

Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik.

Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.

19

Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.

1.11. Prognosis karsinoma mammae♥Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :

a. Staging (TNM)Semakin dini semakin baik prognosisnyaStadium I : 5-10 thn 90-80%Stadium II : 70-50%Stadium III : 20-11%Stadium IV : 0%Stadium 0 / in situ : 96,2%

b. Jenis histopatologi keganasanKarsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif.Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

♥ Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain juga :1. Ukuran tumor2. Jumlah, tempat, ukuran KGB yang tertekan3. Skin involvement4. Fiksasi tumor primer/KGB (+)5. derajat anaplasia6. Usia, status menstruasi7. Kelambatan terapi8. Histologis :- Ductal : baik medular- Acinus : baik lobuler9. Kehamilan10. ER content

Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan.

Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan Hidup 5 tahun (%)I. T1N0M0 (kecil, terbatas pada mammae) 85II. T2N1M0 (tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi 65

20

tetapi bebas dari sekitar)III. T0-2N2M0 - T3N1-2M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semua terbatas di lokoregional)

40

IV. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 10

Tabel 5. Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor

Harapan hidup 10 tahun mendatang :1. Stadium 0 95-99%2. Stadium I 70-95%3. Stadium II 40-45%4. Stadium III 10-15%5. Stadium IV jarang

1.12. Pencegahan karsinoma mammaeKanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Usaha untuk ini adalah melakukan SADARI (periksa payudara sendiri).

Ternyata dari penelitian bahwa lebih kurang 85% adanya tumor payudara diketahui oleh penderita lebih dahulu atau ditemukan oleh penderita. Memberikan kesadaran bahwa penyakit kanker payudara bukanlah penyakit yang tidak dapat disembuhkan asal penderita datang dalam keadaan dini. Menganjurkan SADARI dan mengajarkan cara-cara SADARI karena cara ini sangat penting perannya dalam penemuan dini.

Mengetahui adanya faktor resiko tinggi dan menghindari faktor penyebab dapat dilakukan untuk pencegahan karsinoma mammae. Pemeriksaan mammografi jika diperlukan untuk mengetahui kasus dini sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif.

- Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone (.An important event, as in a person's career, or significant event in life; a turning point) - Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

a. Pencegahan primerPencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara ini.

b. Pencegahan sekunder- Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan.

21

- Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk

assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk

dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia

50 tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%- Lalu Orang sehat dikeluarga dengan risiko tinggi atas terjadinya karsinoma payudara,atas dasar mengidap mutasi onkogen, seperti BRCA1,BRCA2, atau CHEK dapat mempertimbangkan mastektomi bilateral preventif. Masalah ini dapat dikonsultasikan ke pakar onkologi,spesialis penyakit herediter,atau psikolog

c. Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

Berikut cara mencegah kanker payudara secara umum:1. Kesadaran akan payudara itu sendiri

Lebih dari 90% tumor payudara dideteksi oleh wanita itu sendiri. Perhatikan setiap perubahan pada payudara menjadi bagian penting perawatan kesehatan wanita.

2. Berikan ASI pada bayiPara peneliti mengklaim bahwa lebih muda dan lebih lama seorang ibu memberikan ASI pada bayinya adalah semakin baik. Hal ini didasari pada teori bahwa kanker payudara berkaitan dengan hormon estrogen. Pemberian ASI secara berkala akan mengurangi tingkat hormon tersebut.

3. Jika menemukan gumpalan, segera ke dokterPenelitian menunjukkan banyak wanita menunda untuk ke dokter jika mereka menemukan gumpalan pada payudaranya, mereka takut memiliki kanker. Ini adalah hal terburuk yang mereka lakukan. Jika menemukan gumpalan, segera konsultasi ke dokter karena ini akan membantu menenangkan pikiran. Jika gumpalan tersebut adalah kanker, segera lakukan pengobatan yang tepat untuk menyelamatkan jiwa.

22

4. Cari tahu apakah ada sejarah kanker payudara pada keluargaMasih perlu banyak penelitian untuk memahami secara menyeluruh semua penyebab kanker payudara. Tetapi satu hal yang perlu untuk diyakini adalah faktor gen. Faktor ini setidaknya sebanyak 10% dari semua kasus kanker payudara. Hal ini dianggap satu dalam 500 orang membawa gen yang dapat membuat mereka diduga memiliki penyakit tersebut.

5. Perhatikan konsumsi alkoholDalam sejumlah penelitian, alkohol memiliki kaitan dengan kanker. Hal ini didasari pada kenyataan bahwa alkohol meningkatkan estrogen.

6. Perhatikan berat badanObesitas nampaknya dapat meningkatkan resiko kanker payudara. Para peneliti menemukan wanita dengan berat 44 sampai 55 pound setelah umur 18 sebanyak 40% memiliki resiko lebih tinggi terkena kanker dibanding mereka yang berubah-ubah hanya 4 atau 5 pound semasa remajanya.

7. Olahraga secara teraturBeberapa penelitian menyarankan bahwa olahraga dapat menurunkan resiko kanker payudara. Hal ini karena penelitian menunjukkan bahwa semakin kurang berolahraga, semakin tinggi tingkat esrogen dalam tubuh.

8. Kurangi makanan berlemakAda banyak perdebatan tentang hubungan kanker payudara dengan diet. Tetapi ada bukti bahwa gaya hidup barat tertentu nampaknya dapat meningkatkan resiko penyakit. Pertahankan asupan makanan rendah lemak, tidak melebihi 30 gram lemak per hari. Hal ini akan membantu mempertahankan diet seimbang yang juga membantu menjaga berat badan. Kita menyimpan estrogen di lemak tubuh, jadi lebih sedikit lemak yang kita bawa, lebih baik.

9. Setelah usia 50 tahun, lakukan screening payudara secara teratur.Meskipun masih diperlukan banyak penelitian untuk menentukan penyebab kanker payudara, satu dari faktor utama penyebab adalah faktor usia. 80% kanker payudara terjadi pada wanita berumur diatas 50 tahun.

10. Belajar relaksBanyak tercatat bahwa stres dapat menyebabkan semua jenis masalah kesehatan. Meskipun masih banyak perdebatan atas temuan ini, menurunkan tingkat stres akan menguntungkan untuk kesehatan secara menyeluruh, termasuk resiko kanker payudara.

11. Masukkan brokoli ke dalam menu harian Anda.Kira-kira dalam sehari Anda hanya membutuhkan secangkir brokoli. Tahukah Anda, brokoli mengandung senyawa sulfuraphane yang secara ilmiah terbukti mengurangi risiko kanker.

12. Jangan lupakan buah dan sayur dalam menu harian.Pilihlah sayuran berwarna hijau dan oranye. Makanlah tomat yang kaya dengan likopen. Konon likopen juga agen yang berfungsi memerangi kanker.

23

13. Minumlah teh hijau yang kaya antioksidan.Disamping minum teh hijau, kudaplah dark chocolate sesekali, karena secara ilmiah terbukti cokelat sebagai agen yang memerangi kanker. Namun ingat jangan cokelat manis, karena Anda tidak akan mendapat manfaatnya.

14. Konsumsi kedelai dan olahannya.Di dalam kedelai terkandung 40 persen protein yang terdiri dari asam lemak esensial dengan daya cerna yang sangat baik, 15 persen oligosakarida dan monosakarida, 15 persen serat, 20 persen lemak yang sebagian besar terdiri dari asam lemak tak jenuh dan 10 persen adalah bahan lainnya. Selain itu senyawa fitokimia pada kedelai memiliki aktiviats biologis, salah satunya adalah isoflavon yang tetap stabil pada suhu panas sehingga tidak berubah struktur oleh suhu masak dan fermentasi, yang dapat mencegah kanker.

(Sjamsuhidajat, R. 2004)

2. Memahami dan menjelaskan menghadapi penyakit berat dan terminal yang diderita dari sisi Islam2.1 Tawakal

24

Makna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata ‘tawakala’ yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT.

Derajat Tawakal1. Ma’rifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya 2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah SWT. 4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada Allah SWT.

�اِد� �ِع�َب �اْل �ِص�يٌر� ِب �َه� ِب �َّن� اْلَّل �َه� ِإ �ْل�ى اْلَّل ْم�ٌر�ي ِإ� �َف�ِّو�ُض� َأ َو�َأ

Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan hamba-hamba-Nya".

Tawakal Dalam Al-Qur’an1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.Allah berfirman dalam Al-Qur’an (QS. 8 : 61)2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2)3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.Allah berfirman (QS. 3 : 122) :4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat)Allah berfirman (QS. 3 : 159)5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)Allah berfirman (QS. 3: 173)6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49)7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)Allah berfirman (QS. 16: 41-42)8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.Allah berfirman (QS. 65:3)

Tawakal Dalam Hadits1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.

25

2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.3. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.4. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.5. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.6. Tawakal adalah setelah usaha.

2.2 TaubatAsal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan.Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya.Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah.Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31). "Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8). Syarat-syarat Taubat.Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama ini ia lakukan.2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat taubat.Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu Majah )

Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa."orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih Jami'us Shaghir 3005)2. Allah berjanji menerima taubat mereka.Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104).

3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia.

26

Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391).

Daftar Pustaka

1. Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC

2. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC3. Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC4. Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI5. http://www.eramuslim.com/syariah/Abdullah Faqih S. 1998. Buletin Dakwah No 50. thn XXV edisi Jum’at ke-2 Desember 1998 M.. Jakarta: Dewan Dakwah

Islamiyah Indonesia Perwakilan Jakarta Raya American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010. Available at

http://www5.cancer.org/downloads/STT/F861009_final%209-08-09.pdf. Diakses pada 31 Maret 2012.Dawood S, Broglio K, Gonzalez-Angulo AM, Buzdar AU, Hortobagyi GN, Giordano SH. Trends in survival over the past

two decades among white and black patients with newly diagnosed stage IV breast cancer. J Clin Oncol. Oct 20 2008;26(30):4891-8.

Giuliano A. E., 2003, Breast, Carcinoma Of The Female Breast., Current Surgical Diagnosis & Therapy., ed 11 Hal : 319-343

Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. Sep-Oct 2010;60(5):277-300. [Medline].Majdi As-Sayyid Ibrahim. Al-Khamsuna Wasyiyyah Min Washaya Ar-Rasul Shallallahu 'Alaihi Wa Sallam Lin Nisa, Edisi

Indonesia Lima Puluh Wasiat Rasulullah Shallallahu 'Alaihi Wa Sallam Bagi Wanita, Penerjemah Kathur Suhardi. Jakarta: Pustaka Al-Kautsar

Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.A, Setiowulan W., 2000, Kanker Payudara., Kapita Selekta Kedokteran., ed III, Jilid 2., Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Hal : 283-287

McPhee, J. Stephen., Papadakis, A. Maxine. 2009. 2009 Current Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. USA.Mengel, B. Mark., Schweibert, L. Peter. 2001. A LANGE Clinical Manual “Ambulatory Medicine, The Primary Care of

Families” 3rdEd. McGraw-Hill. USA.Philip Strax. 1979. Control of breast cancer through mass screening. PSG Pub. Co.Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan bina pustakaSarwono PrawirohardjoRamli, M., et al. 1994. Kanker Payudara. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas

Kedokteran Indonesia.Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah. Surabaya: Fakultas

Kedokteran Universitas AirlanggaSjamsuhidajat, R dan Jong W, 2004. Neoplasia, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGCSusan G. 2011. Komen for the Cure: Breast Cancer Biopsy. http://ww5.komen.org/BreastCancer/ExcisionalBiopsy.html

diakses pada 30 Maret 2012Sutter Health. 2006. Breast Reconstruction. Diakses dari:

http://www.cancer.sutterhealth.org/information/bc_notebook/breast_reconstruction.html pada 29 Maret 2011

1.4. Klasifikasi karsinoma mammae

27

Berikut ini adalah klasifikasi histologi kanker payudara, bentuk histologi infiltrasi atau invasif adalah bentuk yang paling umum mencakup 70 – 80 % kasus.

Karsinoma duktus1. Intraduktus ( in situ )2. Invasif3. Komedo4. Inflamasi 5. Meduler dengan infiltrasi limfositik6. Colloid7. Papillary8. Scirrhous9. Tubular

Karsinoma lobuler1. In situ2. Invasif

Karsinoma nipple1. Penyakit Paget2. Penyakit Paget dengan karsinoma intraduktus3. Penyakit Paget dengan karsinoma duktus invasive

Karsinoma lainnya 1. Karsinoma tidak berdiferensiasi2. Kistosarkoma filoides

Stadium kanker payudara

28

Stadium T N M 5 year survival rate0 Tis (LCIS/DCIS) - -  I T1 N0 M0 93%IIA T1

T2

N1

N0

M0

M0

72%

IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

72%

IIIA T1/T2

T3

N2

N1/N2

M0

M0

41%

 IIIB T4 Any N M0 41%IV Any T Any N M1 18%

 

Keterangan:TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilaiTis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)T1 : Tumor diameter « 2 cmT2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cmT3 : Tumor diameter > 5 cmT4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)      Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilaiN0 : KGB tidak terlibatN1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitarN3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler Mx : Metastasis tidak dapat dinilaiM0 : Tidak ada metastasis M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas.

Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN

Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

29