LAPORAN KASUS BEDAH UMUM

TUMOR MAMMAE

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS DAN MELENGKAPI SYARAT

DALAM MENEMPUH PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

Pembimbing :

Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B

Disusun oleh :

Maria Marcella (406118017)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 9 DESEMBER 2013 – 15 FEBRUARI 2014

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Restu Wahyuni

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang pendidikan : Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 9 Desember 2013 – 15 Februari 2014

Judul Kasus : Tumor Mammae

Diajukan : Desember 2013

Pembimbing : Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Disetujui

Pembimbing,

(Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B)

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. Sunarti

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 54 tahun

Pekerjaan : Karyawti Swasta

Alamat : Sendangguwo Tembalang, Kota Semarang , Jawa Tengah

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : SMP

Anamnesa (Autoanamnesa)

Tanggal pemeriksaan : 10 Desember 2013

Keluhan Utama : benjolan di payudara dan ketiak kanan .

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk ke RSUD Semarang tanggal 27 Desember 2013 dengan keluhan

benjolan di payudara dan ketiak kanan. Benjolan pada payudara kanan diketahui sejak 2

bulan yang lalu. Benjolan diakuinya keras, nyeri, permukaan nya tidak rata, mengeluarkan

darah dan tidak bisa digerakkan. Benjolan muncul pertama sebesar kelereng di payudara

kanan tengah kemudian membesar sebesar bola tenis dalam waktu ± 2 bulan, lalu membesar

lagi berbenjol-benjol di areola mammae.Benjolan pada ketiak kanan terasa sejak 1 bulan

yang lalu. Benjolan diakuinya lunak, nyeri, licin, mengeluarkan nanah dan tidak bisa

digerakkan. Benjolan berukuran seperti bola tenis.

Pasien menyangkal mengalami penurunan berat badan dalam waktu dekat, nafsu

makan menurun, sesak, pegal-pegal, mual-muntah, dan nyeri perut. Riwayat BAK serta BAB

lancar. Pasien mengaku tidak pernah memakai KB.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi (+) benjolan di payudara kanan 1 tahun yang lalu.

Riwayat darah -

Gatal-gatal, kemerahan setelah minum obat/makan –

Mengi -

Penyakit flek paru –

Nyeri dada kiri -

Kelainan indung telur, salurannya, rahim, dan kemaluan –

Riwayat penyakit ganas -

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat benjolan di payudara pada keluarga -

Darah tinggi -

Gatal, kemerahan setelah minum obat/makan –

Kencing manis –

Riwayat keluarga alami penyakit ganas –

Riwayat kelainan indung telur, salurannya, rahim, kemaluan, buah zakar -

Riwayat Menstruasi

Menstruasi pertama pasien saat usia 14 tahun, teratur sebulan sekali dengan durasi

menstruasi ± 5 hari, pengeluaran darah cukup, tidak berlebihan atau terlalu sedikit, terkadang

nyeri pinggang saat mau mens. Mens mulai dirasakan tidak teratur sejak 3 bulan yang lalu.

Bulan Mei sudah tidak menstruasi tetapi bulan Agustus pertengahan hingga September

pertengahan menstruasi terus menerus. Pasien mengaku mengalami keputihan hanya saat

mau menstruasi dan beberapa hari setelah mens habis, warnanya bening.

Riwayat Persalinan dan Menyusui

Pasien memiliki 3 orang anak, tidak pernah mengalami keguguran. Hamil anak

pertama saat usia 21 tahun, anak kedua 23 tahun, anak ketiga 25 tahun. Ketiganya pasien

melahirkan secara normal di rumah sakit. Pasien menyusui ketiga anaknya dari payudara

kanan dan kiri, tanpa disertai makanan lain selama ± 6 bulan lamanya.

Riwayat Kebiasaan

Sehari-hari pasien makan dengan teratur, menyukai makanan apa saja dan jarang

makan mie instan, kadang makan berlemak. Pasien tidak pernah merokok dan konsumsi

alkohol.

Riwayat Sosial-Ekonomi

Sehari-hari pasien bekerja sebagai karyawan swasta di pabrik, sudah menikah dan

memiliki tiga anak.

Riwayat Foto Rontgen Thorax ( 4 Desember 2013)

Cor : batas jantung kiri bergeser ke lateral,

Elongatio & kalsifikasi aorta (+)

Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, tak tampak bercak

Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal

Kesan : Kardiomegali , elongatio aorta – Hipertensi!

Pulmo tak tampak kelainan

Riwayat Pemeriksaan Histopatologi (12 Januari 2013)

Makroskopik : diterima

I (kanan) : jaringan tidak jelas berkapsul ukuran 3 x 4 x 6 cm ,dengan kulit

kecokelatan kenyal diambil 2 cup.

Mikroskopik : Sediaan menunjukkan

A. Kulit dengan ulserasi yang di bawahnya mengandung tumor epithelial yang

tersusun solid , tumbuh dari epidermis masuk ke dalam dermis, sel tumor atipi

polimorfi, sitoplasma cukup kemerahan , inti gelap , kromatin inti kasar dengan

mitosis, pertandukan individual dapat ditemukan.

Kesimpulan :

Mammae kanan : Carcinoma epidermoid differensiasi sedang.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM

BB : 45 kg TB : 150 cm

IMT : 20 (normoweight)

Tanda – Tanda Vital

20/9/13 21/9/13

Tekanan darah (mmHg) 150/90 160/100

Nadi (x/menit) 68 60

RR (x/menit) 20 20

Suhu (oC) 37 37

Kesan : Hipertensi

Mata : ca -/- , si -/-

Hidung : simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-

Telinga : bentuk normal, sekret -/-, discharge -/-

Tenggorok : hiperemis - , nyeri telan -

Mulut : sianosis –

Leher : letak trakea di tengah, deviasi -

Thoraks

Jantung Paru

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak Hiperpigmentasi (-), hemithorax

D = S, ICS normal, diameter

AP : Lat= 2:1, retraksi otot-otot

bantu napas (-), retraksi costa (-)

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V

linea midklavikularis sinistra,

diameter 1cm, tidak kuat angkat,

thrill(-)

Nyeri tekan (-), tumor (-),

krepitasi (-), pelebaran ICS (-),

stem fremitus D = S

Perkusi Batas jantung kanan : ICS V

sternal line dextra, Batas jantung

kiri : ICS V 1 cm medial MCL

sinistra, batas atas jantung : ICS

III parasternal line dextra.

Sonor di kedua lapang paru,

batas paru-hepar di ICS V MCL

sinistra

Auskultasi BJ I II reguler, murmur (-),

gallop (-)

Suara napas vesikuler (+/+),

ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

o Inspeksi : flat

o Auskultasi : BU + normal

o Perkusi : timpani

o Palpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -, hepar dan lien tidak teraba

membesar

Ekstremitas

o Atas : akral hangat +/+ , edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-

o B awah : akral hangat +/+ , edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-

Kesan : Normal

Status Lokalis

Regio : mammae dextra dan sinistra

Pemeriksa

an

Mammae Dextra Mammae Sinistra

Inspeksi

(duduk

dan

berbaring)

Lokasi : mammae dextra, kuadran

superomedial hingga sebagian superolateral

(arah jam 11-10)

Scar : (+) di kuadran inferomedial, panjang

±2,5 cm.

Bentuk : bulat, berbenjol-benjol

Permukaan : licin, berbenjol

Warna : sewarna kulit

Batas : tegas

Mobile : (+) saat pindah posisi tidur - duduk

Tanda radang: -

Discharge : -

Venektasi : (+)

Retraksi papilla mammae : -

Areola mammae : kecoklatan, benjolan -

Kulit mammae : licin, peau d’orange -

Lokasi : mammae sinistra

Scar : (+) di kuadran infero

medial, panjang 1 cm

Benjolan : -

Tanda radang: -

Discharge : -

Venektasi : –

Retraksi papilla mammae : –

Areola mammae :

kecoklatan, benjolan –

Kulit mammae : licin

Palpasi Jumlah benjolan : tunggal Tidak teraba benjolan, hanya

Ukuran : ± 20x15x5 cm

Bentuk : bulat, berbenjol-benjol di kuadran

inferior.

Batas : tegas

Konsistensi : keras

Permukaan : licin

Suhu : normal

Discharge : (+) jika papila mammae dipijat-

ditekan. Cairan serous, bening, 1 mL.

Nyeri tekan : -

Mobile : (+) saat digerakkan, tidak melekat

pada dinding dada dan kulit

Tidak bertangkai

Indurasi: –

Undulasi : –

Fluktuasi : –

teraba struktur mammae

dengan kelenjar-kelenjar

asinus,lemak, konsistensi

kenyal, permukaan licin.

Suhu : normal

Discharge : (+) jika papilla

mammae dipijat-ditekan.

Cairan serous, warna putih

susu, 1 mL.

Nyeri tekan : -

Tanda radang : -

PF Kelenjar Getah Bening Sekitar Mammae

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula, cervical,

supraclavicula, infraclavicula

Aksilla : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening aksilaris dextra et

sinistra, pektoral dextra et sinistra

Sternal : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di parasternal dextra et

sinistra

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tgl 20 September 2013 :

Darah Rutin 20 Sept 2013 Nilai Normal

Hemoglobin

Hematokrit

10.2

30.30

12-16 g/dL

37-47%

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

3.80

6.2

346.000

4.2-5.4 /uL

4.8-10.8 /uL

150.000-400.000/uL

Kimia Klinik

GDS

Ureum

Creatinin

SGOT

SGPT

Albumin

155

35.0

0.6

16

10

3.9

70-115 mg/dL

15.0-43.0 mg/dL

0.6-0.9 mg/dL

<31 U/L

<31 U/L

3.5-5.2 g/dL

Imunologi :

HBsAg Negatif Negatif

Kesan: Anemia ringan

EKG (19 September 2013)

Kesan : EKG dlm batas normal

RESUME

Pasien masuk ke RSUD Semarang tanggal 19 September 2013 dengan keluhan

benjolan di payudara kanan sejak 6 tahun yang lalu. Benjolan keras, tidak nyeri, licin, dan

bisa digerakkan. Benjolan muncul pertama sebesar kelereng di payudara kanan tengah

kemudian membesar sebesar telur ayam dalam waktu ± 3 tahun, lalu membesar lagi

berbenjol-benjol sampai ke payudara bawah hingga sekarang. Keluar cairan dari puting susu

payudara kanan dan kiri hanya jika ditekan. Cairan di payudara kanan warna bening, encer ;

payudara kiri yang cairannya berwarna putih susu, encer. Pasien menyangkal adanya

benjolan lain di sekitar payudara dan ketiaknya sekarang ini dan tidak pernah keluar cairan

darah dari puting susunya.

Pasien sempat berobat ke alternatif 3 tahun yang lalu dan disuntik di payudaranya

namun tidak tahu obatnya dan benjolannya tidak mengalami perubahan. Pasien menyangkal

mengalami penurunan berat badan dalam waktu dekat, nafsu makan menurun, sesak, pegal-

pegal, mual-muntah, dan nyeri perut. Riwayat BAK serta BAB lancar. Pasien mengaku tidak

pernah memakai KB.

RPD : Riwayat operasi (+) tumor mammae sinistra (FAM) dan biopsi insisi tumor mammae

dextra bulan Mei 2013; Riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun lalu, minum 3 macam

obat teratur (captopril, amlodipin, valsartan)

RPK : -

Riwayat Menstruasi : Menstruasi pertama pasien saat usia 14 tahun, teratur sebulan sekali

dengan durasi, volume dalam batas normal. Mens mulai tidak teratur sejak 3 bulan yang

lalu yaitu mulai Mei sudah tidak menstruasi , Agustus hingga September menstruasi

terus menerus.

Riwayat Persalinan dan Menyusui : Pasien memiliki 3 orang anak. Hamil anak pertama saat

usia 21 tahun. Ketiganya dilahirkan secara normal di rumah sakit; pasien menyusui

ketiga dari payudara kanan dan kiri, tanpa disertai makanan lain selama ± 6 bulan.

Riwayat Foto Rontgen Thorax :

Kesan : Kardiomegali , elongatio aorta – Hipertensi!

Pulmo tak tampak kelainan

Riwayat Pemeriksaan Histopatologi :

Mammae kanan : lesi jinak mikroskopis sesuai dengan fibroma (masih mungkin

bagian dari tumor phyloides jinak).

Mammae kiri : fibroadenoma.

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien dan didapatkan status generalisata : TTV :

Hipertensi grade II.

Status Lokalis :

Mammae Dextra

Inspeksi : Tumor terlihat di kuadran superomedial hingga sebagian superolateral

(arah jam 11-10) ; Scar (+) di kuadran inferomedial, panjang ±2,5 cm. Bentuk bulat,

berbenjol-benjol. Permukaan licin, berbenjol. Tumor sewarna kulit, batas tegas,

mobile (+) saat pindah posisi tidur-duduk, gambaran vena (+), kulit licin.

Palpasi : tumor tunggal, ukuran ± 20x15x5 cm, bulat, berbenjol-benjol di kuadran

inferior, batas tegas, konsistensi keras, permukaan licin, discharge (+) jika papila

mammae dipijat-ditekan. Cairan serous, bening, 1 mL, mobile (+) saat digerakkan,

tidak melekat pada dinding dada dan kulit.

Pembesaran KGB dextra (-) di submandibula, supraklavikula, infraklavikula, servikal,

aksila, pektoralis, parasternal

Mammae Sinistra :

Inspeksi : Scar (+) di kuadran infero medial, panjang 1 cm, tidak terlihat benjolan,

areola mammae warna kecoklatan, kulit mammae licin.

Palpasi : Tidak teraba benjolan, hanya teraba struktur mammae dengan kelenjar-

kelenjar asinus,lemak, konsistensi kenyal, permukaan licin, discharge (+) jika papilla

mammae dipijat-ditekan. Cairan serous, warna putih susu, 1 mL.

Pembesaran KGB sinistra (-) di submandibula, supraklavikula, infraklavikula,

servikal, aksila, pektoralis, parasternal

Diagnosis

Tumor phyloides mammae dextra

Hipertensi grade II

Anemia ringan

Diagnosis banding

Angiosarcoma, Fribroadenoma, Karsinoma payudara, adenosis sklerotikans,

perubahan fibrokistik, mastitis sel plasma

Penatalaksanaan

Informed consent : edukasi mengenai penyakitnya, etiologi, faktor risiko, terapi,

komplikasi yang mungkin terjadi, biaya, prognosis

Medikamentosa : Captopril 3 x 25 mg, Valsartan 1 x 80 mg, Amlodipin 1 x 10 mg

Pro operasi :Inj. Cefotaxim 1 g pre op

Operatif : mastektomi dextra

Komplikasi

Infeksi, pembentukan seroma, rekurensi

Prognosis

Ad vitam : dubia

Ad sanationam : dubia

Ad fungtionam : dubia