Tugas CA Mammae

36
Frastio saputra 1102012094 L.O. I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae a. definisi b. etiologi c. epidemiolgi d. klasifikasi e. patofisiologi f. manifestasi klinis g. diagnosis h. penatalaksanaan i. pencegahan j. komplikasi k. prognosis L.O. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat)

description

sda

Transcript of Tugas CA Mammae

Page 1: Tugas CA Mammae

Frastio saputra

1102012094

L.O. I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae

a. definisi

b. etiologi

c. epidemiolgi

d. klasifikasi

e. patofisiologi

f. manifestasi klinis

g. diagnosis

h. penatalaksanaan

i. pencegahan

j. komplikasi

k. prognosis

L.O. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat)

Page 2: Tugas CA Mammae

L.O. I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae

a. definisi

1.Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma atau merupakan proliferasi maligna dari sel epitel yang membatasi ductus dan lobulus payudara.

2. Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).

b. etiologi

Etiologi kanker mammae masih belum jelas, tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut :a. Konstitusi genetika Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu yaitu BRCA 1 dan BRCA 2,, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara. Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. Pada kembar monozygote, terdapat kanker yang sama. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. Seorang dengan klinifelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. b. Pengaruh hormon Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan sangat rendah. Pada usia di atas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi. Penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik dapat meningkatkan kadar prolaktin yang berisiko karsinogenik bagi mammae. c. Reproduksi Nuliparitas Menarche pada umur muda. Menopause pada umur lebih tua dan kehamilan pertama pada umur tua. Bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara.d. Kelainan kelenjar mammae Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mammae sudah terkena kanker, mammae kontralateral risikonya

Page 3: Tugas CA Mammae

meningkat.e. Virogen Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Pada manusia belum terbukti.f. Diet dan gizi Diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae. Minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh. Wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas berisiko karsinoma mammae meningkat 50-70%.g. Radiasi daerah dada Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara

c. epidemiolgi

Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut.  Data  dari Direktorat  Jenderal  Pelayanan Medik  Departemen  Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.Di U.S angka insidensi nya setelah umur 30 tahun 27/100.000. setiap tahun 43.000 wanita meninggal akibat penyakit ini.Kanker payudara menempati urutan pertama kanker pada perempuan dan menjadi penyebab utama kematian perempuan usia 40-44 tahun di Amerika Serikat. Kanker payudara mencakup 33% dari seluruh kanker pada perempuan dan menyumbang 20% kematian perempuan akibat kanker. Di Indonesia, kanker payudara menduduki peringkat kedua dan, seperti halnya di negara barat, terdapat kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan “Pathological Based Registration”, insidens relatif kanker payudara di Indonesia mencapai 11,5% dengan insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun dan 50% kasus ditemukan pada stadium lanjut.

d. klasifikasi

Klasifikasi Histologi WHO / Japanese Breast Cancer Society

Klasifikasi histologi kanker payudara yang digunakan adalah berdasarkan:

WHO Histological Classification of Breast Tumor

Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumor

Tabel 1. Klasifikasi Kanker Payudara

Maligna (Karsinoma)

Page 4: Tugas CA Mammae

1. Karsinoma Non-invasif

Karsinoma duktal non-invasif

Karsinoma lobular in situ

2. Karsinoma Invasif

a. Karsinoma duktal invasif

a1. Karsinoma papillobular

a2. Karsinoma tubuler solid

a3. Karsinoma scirrhous

b. Tipe Spesial

b1. Karsinoma musinosum

b2. Karsinoma medular

b3. Karsinoma lobuler invasif

b4. Karsinoma adenoid kistik

b5. Karsinoma sel skuamosa

b6. Karsinoma sel spindel

b7. Karsinoma apokrin

b8. Karsinoma dengan metaplasia kartilago dan atau osseous

b9. Karsinoma tubular

b10. Karsinoma sekretoar

b11. Lain-lain

c. Penyakit Paget

Page 5: Tugas CA Mammae

Tabel 2. Tipe Histopatologi Kanker Payudara

Karsinoma In situ Karsinoma Invasif

NOS (no otherwise specific)

Intraduktal

Penyakit Paget dan intraduktal

NOS

Duktal

Inflamatif

Meduler, NOS

Meduler dengan stroma limfoid

Musinosum

Papiler (predominan pola mikropapiler)

Tubular

Lobular

Penyakit Paget dan infiltratif

Undifferentiated

Sel skuamosa

Adenoid kistik

Sekretoar

Kribriform

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya.

Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham

Combined Histologic Grade” (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-

Richardson). Gradasinya adalah sebagai berikut:

Page 6: Tugas CA Mammae

Tabel 3. Gradasi Histologis Kanker Payudara

Gradasi Histologis Kanker Payudara

Gx Grading tidak dapat dinilai

G1 Low grade (rendah)

G2 Intermediate grade (sedang)

G3 High grade (tinggi)

Klasifikasi Stadium TNM Berdasarkan UICC/AJCC 2002

T = ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm; nilai

paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

Tabel 4. Klasifikasi Ukuran Tumor Primer

Keterangan

TX Tumor primer tidak dapat ditentukan.

T0 Tidak terdapat tumor primer.

Tis

Tis (DCIS)

Tis (LCIS

Tis (Paget)

Karsinoma in situ.

Karsinoma duktal in situ.

Karsinoma lobular in situ.

Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.

T1

TI mic

T1a

T1b

Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.

Adanya mikroinvasi ukuran 0.1 cm atau kurang.

Tumor dengan ukuran lebih dari 0.1 sampai 0.5 cm.

Tumor dengan ukuran lebih dari 0.5 cm sampai 1 cm.

Page 7: Tugas CA Mammae

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm.

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 5 cm.

T4

T4a

T4b

T4c

T4d

Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.

Catatan:

Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak

termasuk otot pektoralis.

Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).

Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau nodul satelit

pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.

Mencakup kedua hal di atas (terdapat T4a dan T4b).

Mastitis karsinomatosa.

N= kelenjar getah bening (kgb) regional secara klinis

Yang dimaksud dengan terdeteksi secara klinis adalah terdeteksi dengan pemeriksaan fisik

atau secara pencitraan (di luar limfoskintigrafi).

Tabel 6. Klasifikasi Kgb Regional Secara Klinis

NX Kgb regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya).

N0 Tidak terdapat metastasis kgb.

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya

pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (secara klinis) yang jelas, tanpa adanya

metastasis ke kgb aksila.

Metastasis pada kgb aksila ipsilateral yang terfiksir atau berkonglomerasi atau

Page 8: Tugas CA Mammae

N2a

N2b

melekat ke struktur lain.

Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak

terdapat metastasis ke kgb aksila.

N3

N3a

N3b

N3c

Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb

aksila, atau secara klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral

klinis dan metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula

ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila atau mamaria interna.

Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

Metastasis ke kgb mamaria interna ipsilateral dan kgb aksila.

Metastasis ke kgb supraklavikula ipsilateral.

pN = Penilaian kgb secara patologi

Klasifikasi ini berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi

berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk

sentinel node, contohnya: pNO(i+) (sn).

Tabel 7. Klasifikasi Kgb secara Patologi

Pnx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat).

pN0 Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa pemeriksaan tambahan

untuk ”isolated tumor cell” (ITC).

Catatan:

ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih

Page 9: Tugas CA Mammae

pN0 (i -)

pN0 (i +)

pN0 (mol -)

pN0 (mol +)

dari 0.2 mm, yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia

(IHC) atau metode molekuler lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak

selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi

stromal.

Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif.

Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak terdapat

kelompok IHC yang lebih dari 0.2 mm.

Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekuler negatif

(RT-PCR).

Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekuler positif (RT-

PCR).

Catatan:

RT-PCR: reverse transcriptase / polymerase chain reaction.

pN1

pN1mic

pN1a

pN1b

pN1c

Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*)

secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node.

Mikrometastasis (lebih dari 0.2 mm sampai 2.0 mm).

Metastasis pada kgb aksila 1-3 buah.

Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis

terdeteksi melalui diseksi sentinel node.

Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis

melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3

buah kgb aksila yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai

pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor)

pN2

pN2a

Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb

mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila.

Metastasis pada 4-9 kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2.0

mm).

Page 10: Tugas CA Mammae

pN2b

Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila.

pN3

pN3a

pN3b

pN3c

Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau metastasis kgb

mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif; atau pada

metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb

mamaria interna negatif; atau pada kgb supraklavikula.

Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih

dari 2.0 mm), atau metastasis pada kgb infraklavikula.

Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1

atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis

mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel

node yang secara klinis negatif.

Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.

Catatan: * Yang dimaksud dengan tidak terdeteksi secara klinis atau klinis negatif adalah tidak

terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.

M = metastasis jauh

Tabel 8. Klasifikasi Berdasarkan Metastasis

M Metastasis Jauh

MX Metastasis jauh belum dapat dinilai.

M0 Tidak terdapat metastasis jauh.

M1 Terdapat metastasis jauh.

Tabel 9. Pengelompokan Stadium TNM

Page 11: Tugas CA Mammae

Pengelompokan Stadium TNM

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium 1 T1* N0 M0

Stadium IIA T0

T1*

T2

N1

N1

N0

M0

M0

M0

Stadium IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

Stadium IIIA T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

Stadium IIIB T4

T4

T4

N0

N1

N2

M0

M0

M0

Stadium IIIC Tiap T N3 M0

Stadium IV Tiap T Tiap N M1

Catatan: *T1: termasuk T1mic

e. patofisiologi

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1. Fase induksi: 15-30 tahun :Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi

lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah

Page 12: Tugas CA Mammae

jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan

konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena,

adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

2. Fase in situ: 1-5 tahun: Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-

cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,

kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

3. Fase invasi: Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane

sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4

berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

4. Fase diseminasi: 1-5 tahun :Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran

ke tempat-tempat lain bertambah.

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut

transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

1.Tahap Inisiasi

Terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas.

Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen,

yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak

semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam

sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu

karsinogen, bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk

mengalami suatu keganasan

2.Tahap Promosi

Suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum

melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa

faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

3.Tahap Progresi/ metastase

f. manifestasi klinis

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

Page 13: Tugas CA Mammae

1. Erosi atau eksema puting susu :Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d’orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:

2. Pendarahan pada puting susu: Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).

3. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:

Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara) Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa Terdapat model parasternal Terdapat nodul supraklavikula Adanya edema lengan Adanya metastase jauh Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit,

kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

4. Keluarnya cairan (Nipple discharge) :Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu.

Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:

1. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.2. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu

Page 14: Tugas CA Mammae

metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.6. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun

g. diagnosis

Salah diagnosis kanker payudara terhitung sebagai klaim malpraktik terbanyak. Pada wanita

muda (usia ≤ 45 tahun) dengan massa payudara dan temuan mamografi ekuivokal perlu

dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan biopsi untuk mencegah terlambat diagnosa.

Anamnesis

Anamnesis untuk mendapatkan diagnosis kanker payudara harus mencakup seluruh

komponen sebagai berikut:

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya

Benjolan

Kecepatan tumbuh

Rasa sakit

Nipple discharge

Page 15: Tugas CA Mammae

Retraksi nipple dan sejak kapan

Krusta pada areola

Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

Perubahan warna kulit

Benjolan ketiak

Edema lengan

b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis

Nyeri tulang (vertebra, femur)

Rasa penuh di ulu hati

Batuk

Sesak

c. Faktor-faktor risiko

Usia penderita

Usia melahirkan anak pertama

Punya anak atau tidak

Riwayat menyusukan

Riwayat menstruasi

o Usia ketika menstruasi pertama

o Keteraturan siklus menstruasi

o Usia ketika menopause

Riwayat pemakaian obat hormonal

Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain

Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

Riwayat radiasi dinding dada

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :Pada status generalis harus dicantumkan performance status pasien.

Status Lokalis : Payudara kanan dan kiri harus diperiksa. Deskripsi massa tumor mencakup:

lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, serta

terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, otot pektoralis, dan dinding dada.

Perhatikan apakah terdapat perubahan warna kulit menjadi kemerahan, dimpling, edema,

nodul satelit, peau d’orange, dan ulserasi. Puting dievaluasi untuk mencari adanya retraksi,

erosi, krusta, atau discharge. Selain pemeriksaan payudara, harus dilakukan pula pemeriksaan

Page 16: Tugas CA Mammae

kelenjar getah bening regional dan pemeriksaan pada daerah-daerah yang dicurigai metastasis

( paru, tulang, hepar, dan otak). Kelenjar getah bening yang diperiksa adalah aksila,

infraklavikula, dan supraklavikula. Tentukan jumlah, ukuran, dan konsistensi kgb, serta nilai

apakah kgb terfiksir satu sama lain atau terfiksir dengan jaringan sekitar.

Inspeksi :Inspeksi dilakukan dalam tiga posisi: (1) kedua lengan pasien berada pada sisi

tubuh pasien; (2) kedua lengan diangkat lurus ke atas; (3) kedua tangan diletakkan pada

panggul. Ketiga posisi ini memperlihatkan kondisi payudara dengan dan tanpa kontraksi otot

pektoralis. Yang harus dicatat pada inspeksi adalah simetrisitas, ukuran, dan bentuk

payudara, adanya edema (peau d’orange), retraksi putting atau kulit, dan eritema. Dengan

kedua lengan diangkat lurus ke depan dalam posisi duduk, pasien membungkuk ke depan

untuk melihat adanya retrakasi kulit.

Palpasi :Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, payudara harus dipalpasi dengan seksama.

Pemeriksaan dilakukan dengan pasien dalam posisi supinasi paling baik dilakukan dengan

sanggahan bantal pada hemmitoraks ipsilateral. Pemeriksa melakukan palpasi lembut dari sisi

ipsilateral dan mencakup seluruh kuadran payudara. Pemeriksa melakukan palpasi

menggunakan sisi palmar jari untuk menghindari pergerakan yang terlalu kuat. Payudara

dapat dicupped atau molded untuk memeriksa adanya retraksi. Kemudian dilakukan

pencarian limfadenopati secara sistematis. Stabilisasi bahu dengan menyangga lengan atas

dan siku. Dengan palpasi lembut, seluruh limfadenopati aksila diperiksa. Dilakukan pula

palpasi yang hati-hati pada KGB supraklavikula dan parasternal. Diagram payudara dan KGB

regional berguna untuk mencatat lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk, mobilitas, fiksasi, dan

karakteristik lain massa payudara.

Pemeriksaan Penunjang

Tabel 10. Pemeriksaan Radiodiagnostik Kanker Payudara

USG payudara dan mammografi untuk tumor berukuran < 3 cm

Foto toraks

USG abdomen (hepar)

Optional (atas indikasi)

Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat

Page 17: Tugas CA Mammae

mencurigai pada lesi > 5 cm)

CT scan2

Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) – Sitologi

Pemeriksaan FNAB dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.

Namun pemeriksaan ini belum merupakan gold standard. Bila pasien mampu, dianjurkan

untuk dilakukan pemeriksaan Triple Diagnostic.

.Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan teknik potong beku dan/atau parafin. Bahan

pemeriksaan histopatologi diambil melalui:

Core Biopsy

Biopsi eksisional untuk tumor berukuran < 3 cm

Biopsi insisional untuk tumor:

o Operabel dengan ukuran > 3 cm sebelum operasi definitif

o Inoperabel

Spesimen mastektomi diserta dengan pemeriksaan KGB

Pemeriksaan imunohistokimia: ER, PR, c-erB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53

(situasional)

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan

metastasis.

h. penatalaksanaan

Kanker Payudara Stadium 0

Pada stadium 0 dapat dilakukan breast conserving surgery (BCS) atau mastektomi simple.

Pemilihan terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin dan lokasinya

didasarkan pada hasil pemeriksaan pencitraan. Indikasi BCS adalah bila ukuran tumor 3 cm

dan pasien ingin mempertahankan payudaranya. Terdapat syarat-syarat yang harus dipenuhi

untuk dilakukan BCS, yaitu sebagai berikut.

Page 18: Tugas CA Mammae

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor tidak terletak pada kuadran sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca

BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang

difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita penyakit Lupus Eritematosus atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai

Kanker Payudara Stadium Dini / Operabel

Stadium dini dapat ditata laksana dengan BCS (harus memenuhi syarat-syarat di atas),

mastektomi radikal, atau mastektomi radikal dengan modifikasi (MRM). Mastektomi radikal

adalah amputasi payudara dengan melakukan incisi luass m.pectoralis dan kelenjar limfe

aksilaris.

Kanker Payudara Locally Advanced (Lokal Lanjut)

Lokal Lanjut Operabel :Dilakukan mastektomi simple atau MRM ditambah dengan radiasi

kuratif ditambah dengan kemoterapi adjuvant ditambah dengan terapi hormonal.

Lokal Lanjut Inoperabel :Terdapat beberapa alternatif sebagai berikut:

Radiasi kuratif ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan terapi hormonal

Radiasi ditambah dengan operasi ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan

terapi hormonal

Kemoterapi neoajuvan ditambah dengan operasi ditambah dengan kemoterapi

ditambah dengan radiasi ditambah dengan terapi hormonal.

Kanker Payudara Lanjut Metastasis Jauh

Prinsip tata laksana pada kasus-kasus dengan metastasis jauh adalah sebagai berikut:

Terapi bersifat paliatif

Terapi sistemik merupakan terpai primer (kemoterapi dan terapi hormonal)

Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan

Page 19: Tugas CA Mammae

Terapi hormonal:

Obat antiestrogen

Tamoksifen. Adalah penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan

dengan reseptor estrogen secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor

sehingga berefek terapi. Efek samping thrombosis vena dalam, karsinoma endometrium dan

lain lain.

Inhibitor aromatase

Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau

mengurangi perubahan androgen menjadi estrogen. Jenis inhibitor dewasa ini yang di pakai

adalah generasi ketiga, meliputi golongan nonsterois anastrozol, letrozol, dan golongan

steroid aksemestan. Efek sampingnya berupa osteolisis.

Obat sejenis LH-RH (lutening hormone releasing hormone) :Obat yang di pakai

dewasa ini adalah goserelin, efeknya menghambat sekresi gonadotropin, menghambat

fungsi ovarium secara keseluruhan, sehingga kadar estradiol serum menurun.

Obat sejenis progesterone.: Yang sering di gunakan di klnis adalah

medroksiprogesteron asetat (MPA) dan megosterol asetat (MA). Mekanisme obat ini

adalah melalui umopan balik hormone progestin menyebabkan inhibisi aksis

hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen menurun, hingga mengurangi sumber

perubahan menjadi estrogen dengan hasil turunnya kadar estrogen.

Terapi biologis

Overekspresi oncogen berperan penting dalam tombul dan berlembangnya tumor, antibody

monoclonal yang di hasilkan melalui teknik transgenic dapat menghambat perkembangan

tumor. Herseptin berefek nyata terhadap ca mamae dengan overekspresi gen cerB-2 (HER-2).

Herseptin adalah suatu antibody monoclonal hasil teknologi transgenic yang berefek anti

protein HER-2 secara langsung.

Terapi bedah

Page 20: Tugas CA Mammae

Mastektomi radikal: Pada tahun 1890 Halsted merancang oprasi radikal kanker

mamae, reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kalanjar

mamae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak

subskapular, aksilar secara continue enblok direseksi.

Mastektomi radikal modifikasi: Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi

mempertahankan m.pectoralis mayor dan minor (model Auchinloss) atau

mempertahankan m.pectoralis mayor, mereseksi m.pectoralis minor (model Patey).

Mastektomi total: Hanya membuang seluruh kelenjar mamae tanpa membersihkan

kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut

usia.

Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar :Secara umum ini di sebut

dengan operasi konservasi mamae (BCT). Biasanya di buat insisi dua terpisah di

mamae dan aksila. Mastektomi ini bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar

mamae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di temapt

irisan.

Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel : Kelanjar limfe sentinel

adalah terminal pertama metastasi limfogen dari karsinoma mamae, saat oprasi

dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe, di biopsy,

bila patologik negative maka oprasi di hentikan, bila positif maka dilakukan diseksi

kelenjar limfe aksilar.

Rehabilitasi dan Follow Up

Rehabilitasi :Rehabilitasi pra operatif meliputi latihan pernapasan dan latihan batuk efektif.

Rehabilitasi pascaoperasi meliputi:

Hari 1-2

o Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan

daerah yang dioperasi.

o Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh.

o Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik.

o Latihan relaksasi otot leher dan toraks.

o Aktif mobilisasi.

Hari 3-5

o Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap).

Page 21: Tugas CA Mammae

o Latihan relaksasi.

o Aktif dalam sehari-hari di mana sisi operasi tidak dibebani.

Hari 6 dan seterusnya

o Bebas gerakan

o Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk

mencegah atau menghilangkan timbulnya limfedema.

Follow Up

Tabel 11. Follow Up Pasien Pascaoperasi

Jenis Tindakan Waktu

Kontrol

Tahun 1 dan 2

Tahun ke-3 sampai ke-5

Setelah tahun ke-³

Tiap 2 bulan

Tiap 3 bulan

Tiap 6 bulan

Pemeriksaan Fisik Tiap kali control

Foto Toraks Tiap 6 bulan

Pemeriksaan Laboratorium dan Tumor Marker Tiap 2-3 bulan

Mamografi Kontralateral Tiap tahun atau atas indikasi

USG Abdomen / Hati Tiap 6 bulan atau atas indikasi

Bone Scanning Tiap 2 tahun atau atas indikasi

i. pencegahan

Pencegahan primerPencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini

Pencegahan sekunder

Page 22: Tugas CA Mammae

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.

Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

j. komplikasi

o Tamponade jantung o Efusi pleura o Sindroma vena kava superior o Sindroma penekanan tulang belakang o Sindroma hiperkalemik

k. prognosis

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:a. Stadium kanker

Semakin dini semakin baik prognosisnyaStadium Angka

kelangsungan hidup 5 tahun

Page 23: Tugas CA Mammae

0IIIAIIBIIIAIIIBIV

100%98%88%76%56%49%16%

b. Tipe histopatologiCIS (Carsinoma in situ) mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan invasif

c. Reseptor hormoneKanker yang memiliki reseptor (+) dengan hormone memiliki prognosis lebih baik

L.O. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat)

KEMATIAN PASTI DATANG”Katakanlah bahwasannya kematian itu, yang kamu lari dari padanya, sesungguhnya ia pasti akan menemui kamu juga, kemudian kamu akan dikembalikan kepada (Tuhan) yang mengetahui yang ghaib dan yang nyata, lalu Ia khabarkan kepada kamu apa-apa yang telah kamu kerjakan.”(QS. Al-Jumu’ah): ”Dimana saja kamu berada kematian itu pasti akan menemui kamu,walaupun kamu berada di mahligai-mahligai yang amat kokoh.” (Qs An-Nisa’: 78)”Bimbinglah orang yang hendak mati mengucapkan (kalimat/perkataan): “tiada Tuhan selain Allah”” (HR.Muslim). ”Barangsiapa mati dan akhir perkataannya ”tidak ada Tuhan selain Allah”, maka ia masuk surga.” (Al-Hadits)Tindakan positif yang harus diambil pada pasien dalam stadium terminal:1. Meningkatkan kualitas hidup & menganggap bahwa kematian sebagai proses normal.2. Tidak mempercepat/menunda kematian.3. Menjaga keseimbangan psikologis dan spiritual.4. Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya.5. Merusaha mengatasi suasana duka cita keluarganya, jika penderita meninggal.6. Perawatan paliatif merupakan perawatan yang diberikan kepada penderita, yang secara medis sudah tidak mungkin disembuhkan, walaupun mungkin penderita masih sadar atau bahkan mungkin masih aktif.7. Tindakan perawatan yang perlu dilakukan adalah “hospice care” yaitu perawatan berbasis rumah sakit sampai ke rumah penderita.8. Tujuan: mengurangi rasa sakit, bantuan pernafasan, perubahan posisi, asuhan psikologik, dan spiritual pada penderita dan keluarganya.9. Dokter harus menolong penderita stadium terminal sampai meninggal dengan bermartabat.10. Apabila pasien yang sudah tidak mungkin ditolong lagi, sebaiknya diajarkan untuk bertawakal dan bertobat atas segala dosa-dosa nya.TawakalPerintah untuk bertawakalAllah ta’ala berfirman (yang artinya), “Dan bertawakallah hanya kepada Allah jika engkau beriman” (QS. al-Maa’idah : 23). Tawakal adalah bersandar kepada Allah subhaanahu wa ta’ala dalam rangka meraih apa yang diinginkan dan menolak hal-hal yang tidak disukai dengan dilandasi rasa percaya sepenuhnya kepada Allah, serta dengan menempuh cara-cara yang diperbolehkan oleh syari’at dalam rangka mewujudkannya.

Page 24: Tugas CA Mammae

Rukun tawakalUntuk bisa mewujudkannya diperlukan dua hal, yaitu :1. Bersandar kepada Allah dengan sungguh-sungguh2. Menempuh cara-cara yang diperbolehkan untuk mewujudkan keinginannyaBarangsiapa yang terlalu bersandar kepada cara/sarana yang ditempuh maka tawakalnya kepada Allah semakin berkurang. Sehingga hal ini membuatnya secara tidak langsung mencela kekuasaan Allah untuk bisa mengatasi segala problema. Yaitu tatkala seorang hamba menjadikan seolah-olah hanya cara itulah yang menjadi inti keberhasilan, agar apa yang diinginkan tercapai dan apa yang tidak disukai hilang.Barangsiapa yang membuat tawakalnya kepada Allah menyebabkan dirinya melalaikan cara/usaha maka sesungguhnya ia telah mencela hikmah Allah. Karena Allah menciptakan segala sesuatu memiliki sebab musabab. Sehingga orang yang semata-mata bersandar kepada Allah tanpa mau menjalani sebab maka tindakan tersebut merupakan bentuk celaan terhadap hikmah yang Allah tetapkan. Padahal Allah itu Maha bijaksana (Hakiim) yang mempertautkan sebab-sebab dengan akibat-akibatnya. Seperti contohnya orang yang menyandarkan dirinya kepada Allah demi mendapatkan anak tapi tidak mau menikah.Dua macam tawakal kepada AllahTawakal kepada Allah ada dua macam :1. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih kepentingan pribadi hamba berupa rezki, kesehatan dan lain sebagainya2. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih keridhaan-NyaTawakal jenis yang pertama memiliki tujuan yang baik meskipun bukan dinilai ibadah karena ia murni terkait dengan kepentingan pribadi (duniawi) seorang hamba. Maka bertawakal kepada Allah untuk meraih tujuan itu dinilai sebagai ibadah dan hal itu merupakan sumber berkembangnya kemaslahatan agama dan dunianya. Adapun jenis yang kedua maka tujuan yang hendak digapai adalah ibadah maka tidak ada cela sedikitpun padanya karena ia merupakan permintaan tolong kepada Allah untuk menggapai sesuatu yang diridhai-Nya. Oleh sebab itu pelaku tawakal jenis kedua ini adalah orang yang benar-benar merealisasikan makna Iyyaaka na’budu wa iyyaaka nasta’iin (lihat Hushul al-Ma’mul, hal. 84)Tobat nasuha Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran, "Ya Tuhan kami, kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak mengampuni kami, niscaya, pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi." (Q.S. al A'raaf [7] :23)."Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan kepada surga..." (Q.S. Ali Imran [3]:133).Ciri-ciri tobat nasuha.1. Menyesal.Adanya penyesalan setelah melumuri diri dengan dosa dan kenistaan; adanya penyesalan setelah berbicara kotor; penyesalan ketika mata melihat kemaksiatan; penyesalan ketika menyakiti orang, adalah sikap-sikap yang menunjukkan adanya kecenderungan tobat nasuha. Orang yang tidak menyesal, tidak termasuk tobat. Orang yang bangga pada dosa-dosa yang pernah dilakukannya, menunjukkan bahwa dia belum sungguh-sungguh bertobat.2. Memohon ampun kepada Allah.Memohon ampun kepada Allah bisa dilakukan dengan cara mengucapkan istigfar sebagaimana dicontohkan oleh Nabi Adam as dan Nabi Yunus as di dalam Alquran. Di samping itu, memohon ampun harus dilakukan secara sungguh-sungguh dari hati yang

Page 25: Tugas CA Mammae

paling dalam. Inilah salah satu tanda orang yang bersungguh-sungguh dalam tobatnya. Begitu pula dengan ungkapan sedih, derai air mata, dan menggigilnya perasaan adalah ekspresi dari penyesalan yang mendalam.3. Gigih untuk tidak mengulangi.Bukan sekadar tidak berbuat dosa, berpikir ke arah sana saja tidak boleh. Memang, kita dikaruniai kecenderungan untuk berbuat hal-hal yang negatif. Akan tetapi, bukan berarti harus dituruti. Namun, untuk dihindari, karena itulah yang akan membuat kita mendapatkan ganjaran dari Allah SWT.Ciri tobat yang diterima.Menurut Imam Al Ghazali dalam kitab "Muqasysyafatul Qulub", ada beberapa ciri yang menunjukkan tobat seseorang diterima, di antaranya:1. Orang tersebut terlihat lebih bersih dan lebih terjaga dari perbuatan maksiat. Hal itu terjadi karena dia lebih bisa menahan diri. Dia seolah-olah mempunyai rem yang pakem. Rem ini seakan membuat dirinya terhalang dari perbuatan dosa.2. Orang yang tobatnya diterima, hatinya selalu lapang dan gembira. Dia merasakannya baik dalam keadaan sendiri maupun ramai. Hati orang ini dihibur oleh Allah sehingga jernih dan lapang.3. Dia selalu bergaul dengan orang-orang saleh dan mencari lingkungan yang baik pula. Orang yang sudah bertobat, namun masih kembali ke lingkungan yang tidak baik berarti dia belum sungguh-sungguh melakukan tobat. Lain halnya jika ia kembali ke lingkungan yang sama dengan niat untuk mengubah lingkungan itu. Mencari lingkungan yang baik adalah salah satu bagian yang akan membuat agama kita terpelihara.4. Kualitas amalnya semakin meningkat. Selain menahan diri dari perbuatan maksiat, dia juga semakin meningkatkan kualitas salatnya, saumnya istikamah, malamnya dihidupkan dengan tahajud, dan sedekahnya terus meningkat. Inilah ciri orang yang tobatnya diterima.5. Dia senantiasa menjaga lidahnya. Dia juga sangat serius dalam menata amal-amalnya. Semakin hari, kualitas amalnya semakin terus bergerak ke arah yang lebih baik. Dia memiliki kualitas pengendalian lisan dan pikiran dengan baik. Ingatannya selalu kembali kepada Allah. Hal itu dia lakukan secara maksimal sehingga cinta dan kerinduannya kepada Allah semakin menggebu.Jadi, kalau saat ini kita masih senang melakukan maksiat; mulut kita sering menyakiti, tidak memilih pergaulan yang lebih terpelihara, hati selalu resah dan gelisah terhadap urusan dunia, jarang mengingat Allah, dan kualitas amal merosot, itu bisa jadi berarti, tobat kita baru sekadar tobat "sambal", artinya kita menyesal, tetapi hanya sekadar penyesalan yang emosional; belum sampai pada derajat takut kepada Allah. Na'udzubillahimindzalik.

Page 26: Tugas CA Mammae

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5

Jong WD, Syamsu H. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta

http://www.breastcancer.org/symptoms/

http://www.cancerhelps.com/kanker-payudara.html

Kasper, Dennis L et al. 2005. Harrison’s Principles Of Internal Medicine 16th Ed. Mc-Graw Hill

Katzung B.G. 2007. Basic and Clinical Pharmacology. 9th edition. Appleton & Lange, Stamford, Connecticut

Neal. M. J. 2002. Medical Pharmacology at a Glance. 4th edition. Blackwell Science

Robbins, Stanley L. Vinay Kumar. 1995. Buku Ajar Patologi II Edisi 4. EGC. Jakarta

Sabiston David C, Petrus Andrianto et al. 1995. Buku Ajar Bedah (Sabiston’s Essentials Surgery). EGC. Jakarta

Wan Desen. 2008.Buku Ajar Onkologi Klinis. Balai Penerbit FKUI. Jakarta