Diskusi TopikTuberkulosis ParuOleh : Raisa Janet AriesthaI11109041Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRSUD Abdul Aziz, Singkawang2015

Pendahuluan TB di dunia Setiap hari 20.000 orang jatuh sakit TB Setiap jam 833 orang sakit TB Setiap menit 13 orang jatuh sakit TB Setiap 5 detik satu orang jatuh sakit TB

Setiap hari 5.000 orang meninggal akibat TB Setiap jam 208 orang meninggal akibat TB Setiap menit 3 orang meninggal akibat TB Setiap 20 detik 1 orang meninggal akibat TB Setiap detik satu orang terinfeksi TB

Mycobacterium tuberculosisKuman berbentuk batangPanjang 1-4 mikronTerdiri dari asam lemakKuman > tahan asam kuat thdp ggn kimia dan fisisAerob suka terhadap jaringan kaya O2Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit intra seluler

Etiologi

Tuberkulosis primerTuberkulosis postprimerPatogenesis

Inhalasi basil TBAlveolusFagositosis oleh makrofagBasil TB berkembang biakDestruksi basil TBDestruksi makrofagPembentukan tuberkelResolusiKelenjar limfeKalsifikasiLesi sekunderKompleks GhonPerkijuanPenyebaran hematogenPecahLesi di hepar, lien, ginjaltulang, otak dll Patogenesis tuberkulosis

Tuberkulosis primerKuman TB kontak dengan makrofag : 1. Kuman mati 2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh paru membentuk sarang TB kecil / efek primer Kel get bening (limfangitis lokal / regional) Kompleks primer - Sembuh - Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi) - Komplikasi penyebaran (limfogen, bronkogen, hematogen, tertelan TB usus

Kuman TB (dormant) sarang dini Teresorbsi sembuh tanpa cacatMeluas sembuh cacatMeluas perkejuanPerkejuan : Aktif Sembuh menjadi padat / membungkus diri tuberkuloma Komplikasi : - jamur - batuk darah

Tuberkulosis pascaprimer

1. Gejala utama (sering ditemukan) Batuk 3 minggu2. Gejala tambahan - Dahak campur darah - Batuk darah - Sesak napas - Nyeri dada - Badan lemah, nafsu makan turun, BB turun, malaise, keringat malam, demamGejala

Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif ) - Kultur : BTA positif kultur positif BTA negatif kultur negatifPemeriksaan radiologis Aktif Tidak aktif Pemeriksan darah : LED, limfositosisHistopatologis (diagnostik) granuloma, perkijuanUji tuberkulinSerologis : (PAP, Bactec, PCR)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan fisik Tergantung dari luas & keluhan. Pada awal penyakit t.a.k.Umumnya : kelainan di apeksDapat ditemukan a.l. : suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda2 penarikan paru, diafragma & mediastinum

Diagnosis

Ditemukan BTA mikroskopik (+) paling sedikit 2 dari 3 pemeriksaan (SPS)Bila hanya 1 X positif, maka dilakukan foto toraks : * jika mendukung TB * tak mendukung ulang pem dahak SPSBila memungkinkan pemeriksaan lain: misal biakan/ resistensi

Diagnosis

Foto toraks TB aktif : gambaran multiform - bayangan berawan / noduler di segmen apikal & post LAP atau segmen sup LBP - kavitas - bayangan bercak milier - efusi pleura unilateral

Diagnosis

Foto toraks TB inaktif - fibrotik - kalsifikasi - fibrotoraks atau penebalan pleura

Destroyed Lung: - Berdasarkan foto toraks sulit dinilai keaktifannya - Perlu pemeriksaan bakteriologik dan serial foto toraks

Diagnosis

Luas lesi pada foto toraks 1. Lesi minimal : mengenai sebgn atau ke-2 paru dgn luas tak lebih dari vol paru yg terletak di atas Chondrosternal junction dari iga ke-2 dan pros. spinosus Th IV atau korpus vertb Th V (sela iga II) dan tidak ada kavitas

2. Lesi luas : lebih luas dari lesi minimalDiagnosis

TB PARU BTA POSITIF - minimal 2 X pemeriksaan BTA (+)- 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB- spesimen dahak (-) & biakan +

TB PARU BTA NEGATIF - 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TBKlasifikasi TB Paru

BEKAS TB Bakteriologis (mikroskopis & biakan) negatifKlinis tidak ada, atau ada gejala sisa akibat kelainan paru yang ditinggalkanRadiologis lesi TB inaktif / serial foto sama / tidak berubahRiwayat terapi OAT adekuat, akan lebih mendukung

Klasifikasi TB Paru

TB paru kasus baru : yang belum mendapat OAT atau OAT < 1 bulanTB paru kasus kambuh : telah dinyatakan sembuh tetapi ditemukan kembali BTA (+) atau biakan (+) atau foto toraks TB aktif (perburukan)TB paru gagal pengobatan : TB yang BTA tetap positif atau positip kembali setelah akhir bulan ke 5 atau TB Paru BTA () yg menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke 2Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatan

TB paru putus berobat : minimal 1 bulan makan obat kmd berhenti berobat sebelum dinyatakan sembuh pada fase awal atau fase lanjutanTB paru kasus kronik : TB dengan BTA tetap (+) setelah menjalani pengobatan ulang kat 2 dgn pengawasan yang baikMDR-TB : kuman TB resisten terhadap R dan H dengan atau tanpa OAT lainnya

Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatan

Pengobatan TB :Fase intensifFase lanjutanOAT pilihan pertama :R, H, Z, E, S

Aktivitas obat : ( bakterisid, bakteriostatik )Faktor kuman : ( populasi kuman ) - Kel A : - Kuman yg tumbuhnya aktif dan cepat - Mudah diatasi OK sensitif thd OAT - Kel B : - Semi dormant - Senang dalam suasana asam - Kurang sensitif dengan OAT - Kel C : - Semidormant tetapi dengan metabolisme sangat cepat dan singkat dlm bbrp jam - Hanya sensitif thdp OAT tertentu - Kel D : - Dormant, resisten / kebal thdp OAT - Dipengaruhi daya tahan tubuh Dasar kemoterapi

1. TB Paru BTA (+)Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RH2RHZE/4R3H3 (Program P2TB)Diberikan pula pada :TB Paru BTA (+) kasus baruTB Paru BTA (-) lesi luasTB di luar paruJika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7 bulan : 2 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H3TB dengan lesi luasTB dengan komorbidTB kasus beratPengobatan

2. TB Paru BTA negatif lesi minimalPaduan yang diberikan : 2RHZE/4RH alternatif : 2RHZE/4R3H3 6 RHE3. TB Paru kasus kambuhPaduan yang diberikan : 2 RHZES/1RHZE/5RHE atau 3RHZE/6RHEJika ada hasil uji resistensi minimal 4 OAT yang sensitif fase intensif 3 bulanAlternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 (Program P2TB)Pengobatan

4. TB Paru gagal pengobatanPengobatan berdasarkan uji resistensi minimal 4-5 OAT dengan 2 OAT yang sensitif diberikan minimal 1-2 tahunAlternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3 (program P2 TB)Pertimbangkan pembedahanRujuk dr.spesialis

Pengobatan

Putus berobat < 2 minggu OAT diteruskan sesuai jadwal

Lama putusLama minumBTARo Th/ berobat OAT

> 2 minggu> 4 bulan -tak aktif OAT stop> 2 minggu> 1 bulan + OAT awal lebih lama> 2 minggu < 1 bulan + OAT awal paduan sama> 1 bulan< 1 bulan - + OAT awal paduan sama2-4 minggu< 1 bulan - OAT diteruskan sesuai jadwal5. TB Paru putus berobat

Bila uji resistensi belum ada : RHZESBila ada uji resistensi : minimal 2 OAT sensitif + obat pilihan ke 2Pertimbangkan pembedahanRujuk spesialis7. MDR TBBelum ada paduan pengobatan yang distandarisasiMinimal 2-3 OAT yang sensitif + obat pilihan keduaRujuk spesialis

6. TB Paru kronik

TB milierDiabetes melitusKehamilan dan menyusuiGagal ginjalHIV/AIDSPleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB)Gangguan fungsi hatiTB Paru dalam Keadaan Khusus

1. Wanita hamil semua aman kecuali amino- glikosida misal: streptomisin2. Wanita menyusui semua aman Pengobatan pencegahan INH untuk bayi3. Wanita pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan hormonal kontrasepsi menurunkan efektivitas kontrasepsi4. Penderita infeksi HIV/AIDS Sama seperti penderita TB lainnya kecuali thiacetazon

Pengobatan TB Paru dalam Keadaan Khusus

5. Penderita TB dengan DM - Rifampisin mengurangi efektivitas sulfonil urea, sehingga dosis perlu di kan6. Penderita TB dengan gangguan ginjal - OAT yang aman 2 RHZ/6 HR - E dan S dapat diberikan dengan dosis sesuai faal ginjal di bawah pengawasanPenderita TB yg memerlukan kortikosteroidMeningitis TBTB millier dgn tanda gagal napas / meningitisPleuritis eksudativa (efusi pleura)Perikarditis TB

Pengobatan TB Paru dalam Keadaan Khusus

8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik - Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali pemberian OAT dihentikan - Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali, pemberian OAT diteruskan dengan pengawasan ketat - Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE - Hepatitis akut S dan E maksimal 3 bulan hepatitis sembuh tambahkan R dan HPengobatan TB Paru dalam Keadaan Khusus

Penatalaksanaan1. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) OAT stop2. Bila klinis (laboratorium ada kelainan ) - Bilirubin > 2 X OAT stop - SGOT / SGPT > 5 X OAT stop - SGOT / SGPT > 3 X gejala + OAT stop - SGOT/ SGPT > 3 X gejala - OAT teruskan tapi perlu pengawasanHepatitis imbas obat OAT (drug induce hepatitis) kelainan hati OK obat hepatotoksik

Indikasi mutlak- Telah diobati OAT adekuat BTA tetap (+), misal TB paru kasus gagal, kronik, MDR- Batuk darah masif tak dpt diatasi- Empiema dgn fistula bronkopleura konservatif gagalIndikasi relatif- Batuk darah berulang BTA ()- Kerusakan satu paru/ lobus dgn keluhan- Sisa kavitas yg menetapIndikasi Pembedahan

Evaluasi klinis : keluhan, BB, efek sampingEvaluasi mikrobiologi : konversi sputum akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir pengobatanEvaluasi radiologi : perubahan Ro toraks setelah fase intensif dan akhir pengobatanEvaluasi Pengobatan

Batuk darahBronkiektasisEmpiemaPneumotoraksTB ekstra pulmonerSindroma obstruksi pasca TB (SOPT)Luluh paru (destroyed lobe / lung)

Komplikasi TB Paru

Dosis OAT

Dosis OAT Berat Badan> 60 kg 40-60 kg < 40 kg IntermitentRifampisin600mg450mg300mg600mg/kaliINH300mg300mg5mgkg/BB600mg/kaliPirazinamid 1500mg1000mg750mgEtambutol 1500mg1000mg750mg 40mgkg/BBStreptomisin1000mg750mg15mgkg/BB

Efek samping & kontra indikasi OAT

ObatEfek sampingKontra indikasiRifampisinIkterus, flu like syndrome, nyeri epigastrik, reaksi hipersensitf, supresi imunHipersensitif

INHNeuritis perifer, ikterus, hipersensitf, mulut kering, nyeri epigastrik, tinitus Hipersensitif

PirazinamidGgn hati, gout, atralgia, anoreksia, mual muntahGgn hatiHipersensitifEthambutolGatal, nyeri perut, bingung, ggn penglihatan, halusinasi, malaise, neuritisGgn ginjalStreptomisinGgn vestibuler, menurunkan fungsi ginjal, hipersensitifGgn ginjalHamil

Rifampisin 3 tab @ 150 mgINH 3 tab @ 75 mgPirazinamid 3 tab @ 400 mgEtambutol 3 tab @ 275 mg

Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis tetap : bioaviabilitas rifampisin setelah dikombinasi dengan OAT lainnyaOAT kombinasi dosis tetap (FDC)

Pengertian DOTS :Perhatian langsung dalam hal diagnosisPengawasan dalam hal menelan obat (DOT)Sistim pengelolaan, distribusi dan penyediaan OAT secara baikOAT yang diberikan jangka pendekDOTS (Directly Observed Treatment Short Course)

5 elemen DOTS Komitmen politis Diagnosis benar dengan mikroskopis Penyediaan dan distribusi obat cukup Pengawasan menelan obat Pencatatan dan pelaporan yang baik

Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satu obat, tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisinMultidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap paling sedikit isoniazid dan rifampisin Extensively drug-resistant (XDR): MDR ditambah resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1 dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, kapreomisin)Total DR: Resisten dengan seluruh OATTB Resisten Obat: Definisi

Mengenali faktor-faktor risiko: Riwayat pengobatan (faktor utama)Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau putus berobat (default)Penduduk dari daerah endemis MDRPajanan dgn kasus atau orang yg diduga menderita MDR-TB (TB yg tidak bisa sembuh atau yang memerlukan pengobatan berulang)Infeksi HIV (di daerah-2 tertentu)Menduga MDR-TB Secara Klinis

Pengenalan kegagalan obat secara dini: Batuk seharusnya membaik dalam waktu dua minggu pertama setelah pengobatanTanda-2 kegagalan: sputum tidak konversi, batuk masih ada atau berulang, demam masih berlanjut, keringat malam hari dan tidak ada kenaikan berat badan Menduga MDR-TB Secara Klinis

Kriteria suspeks1. Gagal Kategori 22. Tidak konversi pada kategori 23.Pasien yang diobati di fasilitas non DOTS , termasuk yg mendapat pemberian OAT lini 2 spt kuinolon dan kanamisin4. Gagal kategori 15. Tidak konversi pada kategori 1 6. Kambuh7. Pasien yang datang kembali dengan BTA positif setelah DO kategori 1 atau 28. Suspeks TB yang berkontak erat dengan pasien TB MDR termasuk petugas kesehatan9. Pasien TB-HIV

Terimakasih

*

ISTC Training Modules 2008*Begin with the definitions for drug resistance:

Mono-resistant: The most common single drug-resistance pattern is mono-resistance to isoniazid. In general, this pattern of resistance is not usually associated with a worse outcome and does not require modification of the treatment regimen (as long as there are 4 drugs in the initial phase and rifampicin is included throughout the full duration of treatment). Rifampicin mono-resistance occurs, but is uncommon and is seen mainly in patients with HIV infection. The reasons for this association are not known.

Poly-resistant: A general term used when the organism is resistant to more than one drug, but not the combination of isoniazid and rifampicin.

MDR-TB: Resistance to at least isoniazid and rifampicin (the two most effective anti-tuberculosis drugs). MDR has a major adverse effect on the outcome of treatment. Patients with TB caused by MDR organisms generally require treatment with second line drug regimens.

XDR-TB: MDR-TB plus resistance to the 2 most important classes of 2nd-line agents used in MDR-TB treatment: the fluoroquinolones and at least 1 of 3 injectable agents (amikacin, kanamycin, capreomycin). In addition to meeting the defining criteria, XDR-TB cases are often resistant to all four 1st-line agents. Consequently, patients with XDR-TB are significantly more difficult to treat and require specialized care.

[Note: Material also covered (duplicate slide) in Management of Drug-Resistant TB module.]*

ISTC Training Modules 2008*Clinical and epidemiologic risk factors for MDR, as noted in Standard 14, that should be assessed include: History of prior treatment - the most powerful predictor for MDR: A history of prior treatment may be difficult to obtain. Patients may not know that they were treated for TB or may willfully deny prior therapy. In the patient who cannot describe what he/she was treated for, clues can be obtained by asking the duration of treatment (few lung diseases other than TB will be treated for 6 or more months with antibiotics), the number and color of pills or use of injections (possible streptomycin), or orange-discoloration of urine (rifampicin). It is important to attempt to determine if the patient was adherent to treatment by asking directly and indirectly. If there has been prior treatment, the source of the treatment should be ascertained.Community prevalence of drug resistance: In most situations this is not known. In general one should not assume that a previously untreated patient has drug-resistance based on an assumed prevalence of drug resistance. Exceptions would include certain specific situations in which a high prevalence of drug resistance has been documented such as some refugee-camp settings or documented outbreaks.Exposure to possible drug-resistant sources: Commonly, patients do not know if there has been exposure to a drug-resistant source case. The provider should ask if anyone in the house has had tuberculosis or any lung disease for which they have been treated for many months repeatedly, or if their treatment for TB was deemed incurable.HIV infection: In some areas of the world, HIV infection is a risk factor for MDR. HIV is also associated with acquiring rifamycin resistance. Hence, HIV-infected TB patients deserve special attention. Assessment of the response to treatment in patients with HIV infection is often complicated by the likelihood of other opportunistic lung diseases. Adherence should be assured and intermittent treatment regimens should be avoided if CD-4 counts are low.*

ISTC Training Modules 2008*

Early recognition of signs and symptoms for treatment failure in patients currently on TB treatment should also raise clinical suspicion for possible drug-resistant disease. Clinical evidence of failure can include persistence or recurrence of symptoms. A significant proportion of patients with cough improve over the initial few weeks of treatment. An unchanged or worsening cough may be an early clue for treatment failure. Suspicion of treatment failure should prompt further microbiologic evaluation. The official WHO definition for treatment failure is a positive sputum smear at month 5 of treatment. A high percentage of patients usually become smear negative by month 3 and some experts would consider a thorough reevaluation of the patient at this time point.If treatment failure is suspected, the patient should also be assessed for other factors that may contribute to inadequate treatment (non-adherence, malabsorption, etc) and DOT instituted if not already in use.