I. DATA DIRI1. NAMA LENGKAP MAHASISWA : Nopri Yanda Harajab Nomor Tes : 41401459002. JENIS KELAMIN : Laki-Laki3. AGAMA : Islam4. KAB/KOTA LAHIR : Bandar Lampung5. TANGGAL LAHIR : 1996/11/086. ALAMAT RUMAH : Jalan M.Nur 2 Gg. Citra Bunga No. 40 Labuhan Ratu Kota Bandar Lampung Lampung 351417. TELEPON RUMAH : 81272253833 HP : 812722538338. ALAMAT EMAIL : novriyandah12@gmail.com

II. KELUARGA1. NAMA AYAH / WALI : Nurulloh2. PEKERJAAN AYAH / WALI : Buruh

BIDANG : Pedagang Kaki LimaGOL/JAB : -PENGHASILAN / BULAN : Rp. 1000000

3. NAMA IBU / WALI : Rusmah4. PEKERJAAN IBU / WALI : Lainnya

JENIS PEKERJAAN : -GOL/JAB : -PENGHASILAN / BULAN : Rp. 0

5. JUMLAH SAUDARA KANDUNG : 8Nama Jenis Kelamin Status Pekerjaan Kantor/PerusahaanNaryati Perempuan Menikah Ibu Rumah Tangga -Sunali Laki-Laki Menikah Penjaga Parkir Bank Adira financeRiskawati Perempuan Menikah Ibu Rumah Tangga -Neliniyati Perempuan Menikah Ibu Rumah Tangga -Yeni Wira Sari Perempuan Belum Menikah Tidak Bekerja -Yulida Manda Sari Perempuan Belum Menikah Data Entry PT.Adira Quantum MultifinanceMuhardi Ali Laki-Laki Belum Menikah Mahasiswa -Medi Muhdani Laki-Laki Belum Menikah Pelajar -

6. PENGHASILAN KELUARGA LAINNYA : Rp. 0 /TAHUN7. JUMLAH TANGGUNGAN : 5 Orang8. NOMOR TELP ORANG TUA / WALI : 0812722538339. STATUS ORANG TUA / WALI : AYAH : Kandung IBU : Kandung10. PENDIDIKAN ORANG TUA / WALI : AYAH : SD IBU : SD11. KONDISI ORANG TUA / WALI : Lengkap

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA / WALI1. KEPEMILIKAN : Sewa Tahunan2. TAHUN PEROLEHAN : 20033. SUMBER LISTRIK : PLN4. LUAS TANAH : 25m2 Sampai 49m25. LUAS BANGUNAN : 25m2 Sampai 49m26. MANDI CUCI KAKUS : Kepemilikan Sendiri Di Dalam7. JUMLAH KENDARAAN YANG DILIKI : 1 Motor, Seharga Rp 80000008. SUMBER AIR : Sumur Gali9. JARAK DARI PUSAT KAB/KOTA : 15 KM10. JUMLAH ORANG TINGGAL DI RUMAH : 15 Orang11. NAMA TETANGGA SAMPING KIRI : sumarsih HP : 08536965474912. NAMA TETANGGA SAMPING KANAN : Ansyori Bangsaradin HP : 085279986643

IV. CATATAN KHUSUS1. KONDISI KESEHATAN : sehat2. RENCANA TINGGAL SAAT KULIAH : Bersama Orang Tua

V. DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN1. FOTO KOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) AYAH/WALI2. FOTO KOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) IBU/WALI3. FOTO KOPI KARTU KELUARGA (KK/C1)4. STRUK PEMBAYARAN REKENING LISTRIK (Bulan Terakhir)5. STRUK PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) (Tahun Terakhir)6. DAFTAR GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN AYAH (Disahkan Lurah/Kades bagi Non Pegawai atau Bendaharawan Gaji bagi Pegawai)7. DAFTAR GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN IBU (Disahkan Lurah/Kades bagi Non Pegawai atau Bendaharawan Gaji bagi Pegawai)8. FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN DAN SAMPING KANAN-KIRI (Dengan Dikenakan Gambar Rumah Tetangga Kiri dan Kanan)9. FOTO RUANG BELAJAR DI DALAM RUMAH10. FOTO RUANG KELUARGA DI DALAM RUMAH11. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) YANG DISAHKAN LURAH/KADES (Jika Berasal dari Keluarga Miskin)12. KARTU JAMKESMAS/KARTU KELUARGA MISKIN (GAKIN)/SEJENISNYA YANG DIKELUARKAN PEMERINTAH (Jika Berasal dari Keluarga Miskin)

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus pada Universitas Lampung, menjunjung tinggi kehormatan pribadi,keluarga, almamater dan sekolah asal dengan mengisi segala informasi sebenar-benarnya. Saya dan anak saya sanggup diberikan sanksi apabila melanggar ketentuan atau memberikan,informasi yang tidak benar.

................................Tgl.................

(...................................................) (...................................................)Nama Orang Tua Nama Mahasiswa