Diabetes Mellitus Gestasional pada Ibu HamilMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebun Jeruk, Jakarta Barat

Pendahuluan1

Definisi diabetes mellitus gestational (GDM) menurut World Health Organization

(WHO) dengan sedikit modifikasi yang telah dilakukan oleh American Diabetes Association

(ADA), adalah intoleransi glukosa pada waktu kehamilan, pada wanita normal atau yang

mempunyai gangguan toleransi glukosa setelah terminasi kehamilan. Estimasi kasus diabetes

mellitus berdasarkan prevalensi global pada tahun 1995 adalah kira-kira 135 juta orang.

Diperkirakan progressnya pada tahun 2025 akan menunjukkan angka peningkatan yaitu kira-

kira 300 juta. Kira-kira 135000 wanita hamil yang mengalami GDM setiap tahun yaitu kira-

kira 3-5%.

Pada wanita hamil terjadi perubahan-perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap

metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap

insulin. Hormon tersebut diduga menghalangi kerja dari insulin di dalam sel-sel tubuh wanita

hamil. Artinya, sel-sel dalam tubuh wanita hamil mengalami kesulitan untuk menggunakan

insulin sehingga kadar gula dalam darah akan meningkat dan mempengaruhi produksi dari

energi di dalam tubuh. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat

mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi gangguan toleransi

glukosa.

Adanya suatu bentuk diabetes mellitus (DM) yang hanya ditemukan saat kehamilan dan

kemudian menghilang setelah persalinan, telah disinggung oleh Duncan sejak satu abad yang

lalu. Walaupun demikian barulah pada tahun 1980 WHO mengakui diabetes mellitus

gestasional (GDM) sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.

Kasus

.

Pembahasan

1 |Diabetes Gestasional

“Seorang wanita usia 31 tahun G1P0A0 dengan usia gestasional 25 minggu mengeluh sering lemas-lemas sejak 2 minggu yang lalu. Saat malam sulit tidur karena terbangun tiap 2-3 jam untuk BAK, leher sering terasa kering sehingga sering minum 7-8 gelas air dari jam 22.00.-06.00 pagi. Pasien juga mengeluh adanya gatal pada kemaluan dan peningkatan berat badan 50 kg menjadi 57 kg dalam 1 bulan”.

Anamnesis2,3,4

Anamnesis atau wawancara medis merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan

pasien, baik secara langsung pada pasien yang bersangkutan atau secara tidak langsung

melalui keluarga maupun relasi terdekatnya. Setelah itu, kita dapat merumuskan masalah

pasien dan dilanjutkan dengan proses pengkajiannya. Kemudian ditetapkan rencana

pengelolaan terhadap pasien, yaitu rencana pemeriksaan untuk diagnosis, pengobatan,

maupun penyuluhannya, dan diikuti dengan pelaksanaan rencana tersebut beserta evaluasi

atau tindak lanjutnya.

Identitas. Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin,

alamat, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku bangsa dan agama.

Keluhan Utama. Keluhan utama merupakan bagian paling penting dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Anamnesis ini biasanya memberikan informasi terpenting untuk mencapai

diagnosis banding, dan memberikan wawasan vital mengenai gambaran keluhan yang

menurut pasien paling penting.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS). RPS adalah cerita kronologis, terinci dan jelas

mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang

berobat. Biasa pasien datang dengan keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia,

dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

3P (poliuri, polidipsia, polifagia). Pada poliuri tanyakan berapa sering dan berapa banyak

pasien berkemih, apakah malam hari ketika ingin berkemih sampai menyebabkan pasien

terbangun, pasien merasa lelah yang lebih dari biasanya. Eksplorasi tentang frekuensi, pola

poliuria, mulai terjadi gejala, bagaimana pola dan jumlah asupan cairan perhari. Tanyakan

adakah gangguan penglihatan, sakit kepala, trauma kepala yang dapat merupakan gejala awal

diabetes insipidus. Begitu pula pada polidipsia perlu ditanyakan berapa banyak minum setiap

harinya, apakah sering merasa haus terutama pada malam hari sehari sehingga harus

terbangun dari tidur, sedangkan pada polifagia, bisa ditanyakan adakah perubahan kebiasaan

makan, program diet yang dijalani, serta bagaimana asupan makanan, kualitas, dan kuantitas.

Riwayat Pengobatan. Apakah pasien sudah berobat sebelumnya? Atau riwayat obat yang

pernah dikonsumsi.

2 |Diabetes Gestasional

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD). RPD penting untuk mencatat secara rinci semua masalah

medis yang pernah timbul sebelumnya dan terapi yang pernah diberikan, seperti adakah

tindakan operasi dan anastesi sebelumnya, kejadian penyakit umum tertentu. Riwayat

persalinan yang lalu :seperti abortus, partus prematurus, keguguran kematian janin, riwayat

melahirkan bayi dengan cacat bawaan, melahirkan bayi lebih dari 4000 gr.

Pada pasien yang diketahui mengidap diabetes mellitus perlu ditanyakan bagaimana

manifestasinya dan apakah obat yang didapat, bagaimana pemantauan untuk control, seperti

pemeriksaan urin, tes darah, HbA1C, kesadaran akan hipoglikemia, serta tanyakan mengenai

komplikasi sebelumnya.

- Riwayat masuk rumah sakit karena hipoglikemia/hipergikemia.

- Penyakit vaskular: iskemia jantung (MI, angina, CCF), neuropati perifer (kesemutan)

- Retinopati, ketajaman penglihatan.

- Hiperkolesterolemia, hipertrigliserida.

- Disfungsi ginjal (proteinuria).

- Diet, berat badan, atau olahraga.

Riwayat Keluarga. Riwayat keluarga berguna untuk mencari penyakit yang pernah diderita

oleh kerabat pasien karena terdapat kontribusi genetik yang kuat pada berbagai penyakit.

Sedangkan riwayat sosial penting untuk memahami latar belakang pasien, pengaruh penyakit

yang diderita terhadap hidup dan keluarga mereka. Selain itu yang juga perlu diperhatikan

adalah riwayat berpergian (penyakit endemik).

Riwayat Pribadi dan Sosial. Secara umum menanyakan bagaimana kondisi sosial, ekonomi

dan kebiasaan-kebiasaan pasien seperti merokok, mengkonsumsi alkohol, dan hal yang

berkaitan. Asupan gizi pasien juga perlu ditanyakan, meliputi jenis makanannya, kuantitas

dan kualitasnya. Begitu pula juga harus menanyakan vaksinasi, tes skrining kehamilan, atau

mungkin reaksi alergi yang dimiliki pasien. Selain itu, harus ditanyakan juga bagaimana

lingkungan tempat tinggal pasien.

3 |Diabetes Gestasional

Pemeriksaan Fisik2

Tujuan pemeriksaan fisik umum adalah mendapatkan atau mengidentifikasi keadaan

umum pasien saat diperiksa, dengan penekanan pada tanda-tanda kehidupan (vital sign),

keadaan sakit, keadaaan gizi, dan aktivitas baik dalam keadaan berbaring ataupun berjalan.

Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, pernapasan,

dan suhu tubuh. Derajat kesadaran juga perlu diidentifikasi bersamaan dengan keadaan umum

pasien.

Pasien dengan penyakit Diabetes Melitus harus diperhatikan fisiknya karena jika sudah

mengalami komplikasi sudah tidak merasakan lagi adanya luka yang sudah membusuk atau

sudah baal. Sehingga pada saat melakukan Inspeksi, Palpasi, Auskultasi harus dilakukan

dengan menyeluruh pada semua bagian tubuh, terutama bagian kaki yang sering mengalami

gangguan terbanyak seperti kaki yang membusuk karena infeksi yang lama akibat luka yang

tidak dirasakan oleh pasien.

Pemeriksaan Penunjang5,6

Kriteria diagnostik DM menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI)

2006 atau yang dianjurkan ADA (American Diabetes Association) yaitu bila terdapat salah

satu atau lebih hasil pemeriksaan gula darah dibawah ini:

1) Kadar gula darah sewaktu (plasma vena) ≥200 mg/dl

2) Kadar gula darah puasa (plasma vena) ≥126 mg/dl

3) Kadar glukosa plasma ≥ dengan 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75

gram pada tes toleransi glukosa oral (TTGO).

Tabel 1. Kadar glukosa sewaktu dan puasa menurut PERKENI 2006

Kadar glukosa darah sewaktu Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar gula darah sewaktu

Plasma vena <110 110-199 >200

Darah kapiler <90 90-199 >200

Kadar glukosa darah puasa

Plasma vena <110 110-125 >126

Darah kapiler <90 90-109 >110

4 |Diabetes Gestasional

Sejumlah skrining dan tes diagnostik telah digunakan untuk mendeteksi tingginya kadar

glukosa dalam plasma atau serum. Salah satu metode adalah pendekatan bertahap di mana

hasil yang mencurigakan pada tes skrining akan diikuti dengan uji diagnostik. Atau, tes

diagnostik dapat digunakan langsung pada kunjungan antenatal pertama untuk pasien berisiko

tinggi.

Tes untuk diabetes mellitus gestasional (GDM)

Glukosa darah tes Non-tantangan

Tes glukosa puasa

Tes glukosa 2 jam postprandial (setelah makan)

Uji glukosa waktu acak

Skrining glukosa uji tantangan

Tes toleransi glukosa oral (TTGO)

Tes glukosa darah non-tantangan: mengukur kadar glukosa dalam sampel darah tanpa

menantang subjek dengan larutan glukosa. Tingkat glukosa darah ditentukan saat puasa, 2 jam

setelah makan, atau hanya pada waktu acak. Sebaliknya, tes tantangan menuntut pasien

meminum larutan glukosa dan pengukuran konsentrasi glukosa dalam darah setelahnya, pada

diabetes, mereka cenderung tetap tinggi. Larutan glukosa memiliki rasa sangat manis yang

untuk beberapa wanita tidak menyenangkan, oleh karena itu, terkadang perlu ditambahkan

perasa buatan. Beberapa wanita mungkin mengalami mual selama tes.

Metode Skrining

Ada pendapat yang berbeda tentang skrining yang optimal dan tes diagnostik, sebagian

karena perbedaan dalam risiko populasi, pertimbangan efektivitas biaya, dan kurangnya dasar

bukti untuk mendukung program besar skrining nasional.  Skrining ini memerlukan tes yang

glukosa darah acak selama kunjungan, tes skrining glukosa dengan tantangan sekitar

kehamilan 24-28 minggu, diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) jika tes berada

5 |Diabetes Gestasional

di luar batas normal. Jika ada kecurigaan yang tinggi, wanita hamil dapat diuji sebelum

waktunya.

a. Tes glukosa darah non-tantangan (glucose non challenge screening test)

Ketika kadar glukosa plasma ditemukan lebih tinggi dari 126 mg/dl (7,0 mmol/l) setelah

puasa, atau lebih dari 200 mg/dl (11,1 mmol/l) pada setiap kesempatan, dan jika hasil tes ini

dikonfirmasi pada hari berikutnya, diagnosis GDM dapat ditegakkan dan tidak ada pengujian

lebih lanjut yang diperlukan. Tes ini biasanya dilakukan pada kunjungan antenatal pertama.

b. Skrining tes glukosa tantangan (glucose challenge screening test)

Skrining glukosa uji tantangan (disebut juga tes O'Sullivan) dilakukan pada usia

kehamilan antara 24-28 minggu, dan dapat dilihat sebagai versi sederhana dari TTGO. Ini

membutuhkan pasien minum larutan yang mengandung 50 gram glukosa, dan mengukur

kadar glukosa darah 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan

melebihi 140 mg maka dilanjutkan dengan pemeriksaan TTGO.

Jika cut-off point ditetapkan sebesar 140 mg/dl (7,8 mmol/l), 80% dari wanita dengan

GDM akan terdeteksi.  Jika ambang batas ini untuk pengujian lebih lanjut diturunkan menjadi

130 mg/dl, maka 90% dari kasus GDM akan terdeteksi.

Tes ini menilai bagaimana tubuh memproses gula. Kadar gula yang tinggi

memperlihatkan bahwa tubuh tidak bisa memproses gula secara efektif dan tes dikatakan

positif. Jika test ini positif, maka pada ibu hamil dilakukan tes selanjutnya yaitu Glucose

Tolerance Test (GTT). Karena tidak semua wanita yang tes glukosa tantangan screening-nya

positif akan menajdi DMG dengan pemeriksaan selanjutnya.

c. Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)

TTGO harus dilakukan pada pagi hari. Selama tiga hari sebelumnya pasien harus

memiliki pola makan terbatas (yang mengandung setidaknya 150 gram karbohidrat per hari

selanjutnya hanya boleh minum saja selama 14 jam menjelang pemeriksaan, aktivitas fisik

terbatas. Subjek tidak boleh merokok selama tes.

Berikut ini adalah nilai-nilai yang American Diabetes Association anggap abnormal dari

TTGO glukosa.

6 |Diabetes Gestasional

Tingkat glukosa darah puasa ≥ 95 mg / dl (5,33 mmol / L)

Glukosa darah 1 jam ≥ 180 mg / dl (10 mmol / L)

Glukosa darah 2 jam ≥ 155 mg / dl (8,6 mmol / L)

Glukosa darah 3 jam ≥ 140 mg / dl (7,8 mmol / L)

Jika hanya satu hasil yang tidak normal, maka ibu hamil dianjurkan merubah pola diet

serta dilakukan ulangan pemeriksaan selanjutnya. Jika 2 atau 3 tidak normal, maka ibu hamil

akan didiagnosis dengan Diabetes Gestational dan pada ibu hamil akan dilakukan tindakan

pengobatan.

d. Pengujian reduksi urin

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urin rutin yang selalu

dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria. Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah:

1. Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk menegakkan

diagnosis.

2. Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-

obatan, dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 –300 mg%

Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 –400 mg%

Reduksi (++++) kemungkinan KGD: ≥400 mg%

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Wanita dengan GDM mungkin memiliki tingkat glukosa yang tinggi dalam urin mereka

(glukosuria).  Sensitivitas dari glukosuria untuk GDM pada 2 trimester pertama hanya sekitar

10% dan nilai prediktif positif adalah sekitar 20%.

Working Diagnosa7

Diabetes mellitus gestasional (GDM) didefenisikan sebagai setiap intoleransi glukosa

yang timbul atau terdeteksi pada kehamilan pertama, tanpa memandang derajat intoleransi

serta tidak memperhatikan apakah gejala ini lenyap atau menetap selepas melahirkan.

Diabetes jenis ini biasanya muncul pada kehamilan trimester kedua dan ketiga. Kategori ini

7 |Diabetes Gestasional

mencakup DM yang terdiagnosa ketika hamil (sebelumnya tidak diketahui). Wanita yang

sebelumnya diketahui telah mengidap DM, kemudian hamil, tidak termasuk ke dalam kategori

ini.

Diagnosa Banding7

Diabetes Mellitus tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus/IDDM)

Diabetes melitus tipe 1, diabetes anak-anak (bahasa Inggris: childhood-onset diabetes,

juvenile diabetes, insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) adalah diabetes yang terjadi

karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya sel beta penghasil

insulin pada pulau-pulau langerhans pankreas. IDDM dapat diderita oleh anak-anak maupun

orang dewasa.

Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah kesalahan

reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas. Selain itu dapat juga disebabkan

oleh infeksi virus cocksakie, rubella, cytomegalo virus, herpes, dan lain-lain pada tubuh.

Onset DM tipe 1 biasanya terjadi sebelum usia 25-30 tahun. Sekresi insulin mengalami

defisiensi (jumlahnya sangat rendah atau tidak ada sama sekali). Dengan demikian, tanpa

pengobatan dengan insulin untuk kelangsungan hidup mereka (pengawasan dilakukan melalui

pemberian insulin bersamaan dengan adaptasi diet), pasien biasanya akan mudah terjerumus

ke dalam situasi ketoasidosis diabetik.

Gejala biasanya muncul secara mendadak, berat dan perjalanannya sangat progresif;

jika tidak diawasi, dapat berkembang menjadi ketoasidosis dan koma. Gejala klasik yang

umum dikeluhkan adalah poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, cepat merasa

lelah (fatigue), iritabilitas, dan pruritus (gatal-gatal pada kulit) .Ketika diagnosa ditegakkan,

pasien biasanya memiliki berat badan yang rendah. Hasil tes deteksi antibodi islet hanya

bernilai sekitar 50-80% dan kadar glukosa darah >140 mg/dL.

Ada beberapa tipe autoantibodi yang terkait dengan DM tipe 1, antara lain:

a. ICCA (Islet Cell Cytoplasmic Antibodies)

ICCA merupakan autoantibodi utama yang ditemukan pada penderita DM tipe 1.

Hampir 90% penderita DM tipe 1 memiliki ICCA di dalam darahnya. Keberadaan ICCA

merupakan prediktor yang cukup akurat untuk DM tipe 1. ICCA tidak spesifik untuk sel β

Langerhans saja, tetapi juga dapat dikenali oleh sel lain yang terdapat di pulau Langerhans.

8 |Diabetes Gestasional

Pada pulau Langerhans kelenjar pankreas terdapat beberapa tipe sel, yaitu sel β, sel α dan sel

δ. Sel-sel β memproduksi insulin, sel-sel α memproduksi glukagon, dan sel-sel δ

memproduksi hormon somatostatin. Namun, serangan autoimun secara selektif

menghancurkan sel-sel β. Titer ICCA akan menurun sejalan dengan berjalannya penyakit.

b. ICSA (Islet Cell Surface Antibodies)

Autoantibodi terhadap antigen permukaan sel ini ditemukan pada sekitar 80%

penderita DM tipe 1. Sama seperti ICCA, titer ICSA juga makin menurun sejalan dengan

lamanya waktu. Tidak hanya pada DM tipe 1, beberapa penderita DM tipe 2 juga ditemukan

positif ICSA.

a. Anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase)

Autoantibodi terhadap enzim glutamat dekarboksilase ditemukan pada hampir 80%

pasien yang baru terdiagnosis positif menderita DM tipe 1. Titer antibodi anti-GAD juga akan

menurun sejalan dengan perjalanan penyakit. Keberadaan antibodi anti-GAD merupakan

prediktor kuat untuk DM tipe 1, terutama pada populasi risiko tinggi.

c. AIA (Anti-Insulin Antibody)

AIA merupakan autoantibodi lain yang sudah diidentifikasi, ditemukan pada sekitar

40% anak-anak yang menderita DM tipe 1. AIA bahkan sudah dapat dideteksi dalam darah

pasien sebelum onset terapi insulin.

Selain defisiensi insulin, fungsi sel-sel α kelenjar pankreas pada penderita DM tipe 1

juga menjadi tidak normal, yaitu ditemukannya sekresi glukagon yang berlebihan oleh sel-sel

α pulau Langerhans. Secara normal, hiperglikemia akan menurunkan sekresi glukagon. Pada

penderita DM tipe 1, hal ini tidak terjadi. Sekresi glukagon tetap tinggi walaupun dalam

keadaan hiperglikemia yang memperparah kondisi hiperglikemia. Salah satu manifestasi dari

keadaan ini adalah cepatnya penderita DM tipe 1 mengalami ketoasidosis diabetik apabila

tidak mendapat terapi insulin. Apabila diberikan terapi somatostatin untuk menekan sekresi

glukagon, maka akan terjadi penekanan terhadap kenaikan kadar gula dan badan keton. Salah

satu masalah jangka panjang pada penderita DM tipe 1 adalah rusaknya kemampuan tubuh

untuk mensekresi glukagon sebagai respon terhadap hipoglikemia. Hal ini dapat

menyebabkan timbulnya hipoglikemia yang dapat berakibat fatal pada penderita DM tipe 1

yang sedang mendapat terapi insulin.

Defisiensi sekresi insulin merupakan masalah utama pada DM tipe 1, namun pada

penderita yang tidak dikontrol dengan baik, dapat terjadi penurunan kemampuan sel-sel

9 |Diabetes Gestasional

sasaran untuk merespons terapi insulin yang diberikan. Ada beberapa mekanisme biokimia

yang dapat menjelaskan hal ini, salah satu diantaranya adalah defisiensi insulin menyebabkan

meningkatnya asam lemak bebas di dalam darah sebagai akibat dari lipolisis yang tak

terkendali di jaringan adiposa. Asam lemak bebas di dalam darah akan menekan metabolisme

glukosa di jaringan-jaringan perifer seperti misalnya di jaringan otot rangka, dengan

perkataan lain akan menurunkan penggunaan glukosa oleh tubuh. Defisiensi insulin juga akan

menurunkan ekskresi dari beberapa gen yang diperlukan sel-sel sasaran untuk merespons

insulin secara normal, misalnya gen glukokinase di hati dan gen GLUT4 (protein transporter

yang membantu transpor glukosa di sebagian besar jaringan tubuh) di jaringan adiposa.

Diabetes Mellitus tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus/NIDDM)

DM jenis ini disebut juga diabetes onset-mature (atau onset-dewasa). Pasien DM ini tidak

memerlukan insulin sepanjang usia. DM tipe 2 merupakan penyakit familier yang mewakili

kurang-lebih 85% kasus DM di negara maju, dengan prevalensi sangat tinggi (35% orang dewasa)

pada masyarakat yang mengubah gaya hidup tradisional menjadi modern.

DM tipe 2 mempunyai onset pada usia pertengahan (40-an tahun), atau lebih tua, dan

cenderung tidak berkembang kearah ketosis. Kebanyakan penderita memiliki berat badan yang

lebih. Atas dasar ini pula, penyandang DM jenis ini dikelompokkan menjadi dua : (1) kelompok

obese dan (2) kelompok non-obese. Kemungkinan untuk menderita DM tipe 2 akan berlipat ganda

jika berat badan bertambah sebanyak 20% di atas berat badan ideal dan usia bertambah 10 tahun

atau di atas 40 tahun.

Gejala muncul perlahan-lahan dan biasanya ringan dan umumnya hampir tidak ada

(kadang-kadang bahkan belum menampakkan gejala selama bertahun-tahun) serta

progresivitas gejala berjalan lambat. Namun, ketoasidosis jarang sekali muncul, kecuali pada

kasus yang disertai stress atau infeksi. Kadar insulin menurun atau bahkan tinggi, atau

mungkin juga insulin bekerja tidak efektif. DM Tipe 2 seringkali muncul tanpa diketahui, dan

penanganan baru dimulai beberapa tahun kemudian ketika penyakit sudah berkembang dan

komplikasi sudah terjadi. Penderita DM Tipe 2 umumnya lebih mudah terkena infeksi, sukar

sembuh dari luka, daya penglihatan makin buruk, dan umumnya menderita hipertensi,

hiperlipidemia, obesitas, dan juga komplikasi pada pembuluh darah dan syaraf.

Tabel 2. Perbedaan DM tipe 1 dan 2

10 |Diabetes Gestasional

DM tipe 1 DM tipe 2

Onset Anak/dewasa muda (<25 tahun) Biasanya setelah usia pertengahan

Proporsi <10% dari semua penyandang DM >90% dari semua penyandang DM

Riwayat Keluarga Tidak lazim Sangat lazim

Gejala Akut/sub-akut Lambat

Ketoasidosis Sering sekali Jarang, kecuali jika sakit/stress

Obesitas saat onset Tidak obese Obese sebelum onset

Kaitan dengan HLA tipe tertentu Ada Tidak ada

Kegunaan insulin Penyelamat nyawaKadang-kadang diperlukan sebagai

pengawasan gula darah

Kaitan dengan penyakit autoimun Kadang-kadang ada Tidak ada

PenyebabPankreas tidak mampu membuat

insulin

Produksi insulin masih ada, tetapi

sel target tidak peka

Kegunaan diet

Mengawasi gula darah

(makan/jajan harus diatur seputar

pemberian insulin agar tidak terjadi

hipoglisemia)

Menurunkan BB

Kegunaan latihan fisik

Merangsang sirkulasi dan

membantu tubuh dalam

penggunaan insulin

Membuat tubuh menjadi lebih peka

terhadap insulinnya sendiri, di

samping menggunakan energi

untuk mengurangi BB

Etiologi8

Pankreas akan memproduksi hormon insulin yang berfungsi membantu tubuh

menggunakan dan menyimpan glukosa dari makan yang kita konsumsi. Hal ini membuat

tingkat gula darah kita berada dalam kondisi normal. Pada saat hamil, karena hormon yang

dihasilkan oleh plasenta itu mengalami perubahan atau peningkatan sehingga membuat

insulin lebih sulit bekerja dan kondisi ini disebut resistensi insulin. Bila tubuh tidak mampu

meningkatkan produksi insulin maka mengakibatkan hiperglikemia atau GDM.

Terdapat faktor risiko yang menyebabkan GDM:

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ≥30 kg/m2

Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

11 |Diabetes Gestasional

Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Memiliki terlalu banyak cairan ketuban (suatu kondisi yang disebut

polihidramnion).

Epidemiologi9

Insidens GDM bervariasi antara 1,2-12%. Kepustakaan lain mengatakan 1-14%. Di

Indonesia insidens GDM berkisar 1,9-2,6%. Perbedaan insidens GDM ini terutama

disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi penyaringan yang diperiksa. Di

Amerika Serikat insidens kira-kira 4%.

Kejadian GDM juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang. Contoh

yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian barat hanya

1,5-2% sedangkan penduduk asli Amerika yang berasal dari barat daya Amerika mempunyai

angka kejadian sampai 15%. Pada ras Asia, Afrika, Amerika dan Spanyol insidens GDM

sekitar 5-8% sedangkan pada ras Kaukasia sekitar 1,5%.

Patofisiologi10

Kehamilan adalah suatu kondisi diabetogenic ditandai dengan resistensi insulin dengan

peningkatan kompensasi sebagai respon β-sel dan hyperinsulinemia. Resistensi insulin

biasanya dimulai pada trimester kedua dari kehamilan. Plasenta sekresi hormon seperti

progesteron, kortisol, laktogen, plasenta, prolaktin, merupakan penyumbang utama kepada

resistensi insulin yang terlihat dalam kehamilan. Kadar kortisol plasma wanita hamil

meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin

menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang dihasilkan

oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat

diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut

mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Menjelang

aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal.

Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks.

Kitzmiller, telah mempublikasikan suatu pengamatan menyeluruh mekanisme endokrin pada

pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan

12 |Diabetes Gestasional

yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan

sensitivitas maternal pada insulin. Puavilai melaporkan bahwa resistensi insulin selama

kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor.

Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa kehamilan

merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin meningkat. Wanita

dengan GDM memiliki keparahan yang lebih besar dari resistensi insulin dibandingkan

dengan resistensi insulin terlihat pada kehamilan normal. Pada sebagian besar wanita hamil

keadaan resistensi terhadap insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi

insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak

mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap

glukosa atau DM gestasi.

Gejala Klinis10

Sering rasa haus (polidipsi)

Sering buang air kecil (polyuria)

Lapar (polifagia)

Glikosuria yaitu meningkatnya kadar gula pada urin

Kelelahan

Mual

Sering infeksi kandung kemih, vagina dan kulit

Penglihatan kabur

Penatalaksanaan7,11

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama

didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.

Prinsip penanganan

Kontrol secara ketat gula darah, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi

kematian janin mendadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui

drips.

Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan

infeksi dengan baik.

13 |Diabetes Gestasional

Non Medika Mentosa

Diet

Semua wanita dengan GDM harus mendapat konseling gizi, oleh seorang ahli diet

terdaftar bila mungkin, sesuai dengan rekomendasi oleh American Diabetes

Association. Individualisasi terapi nutrisi medis (MNT) tergantung pada berat badan

ibu dan tinggi dianjurkan. MNT harus mencakup penyediaan kalori dan nutrisi yang

memadai untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan harus konsisten dengan tujuan

glukosa darah ibu yang telah ditetapkan. Diet kurang kalori dapat digunakan bagi

tahap sedang.

Untuk wanita gemuk (BMI>30 kg/m2). Pembatasan kalori 30-33% (25 kkal/kg berat

aktual per hari) telah terbukti dapat mengurangi hiperglikemia dan kadar plasma

trigliserida tanpa menunjukkan peningkatan pada ketonuria. Pembatasan karbohidrat

untuk 35-40% dari kalori telah terbukti menurunkan kadar glukosa ibu dan

memperbaiki kondisi ibu dan janin.

Program latihan fisik yang sedang telah terbukti dapat menurunkan konsentrasi

glukosa ibu pada wanita dengan GDM. Meskipun dampak latihan komplikasi neonatal

menunggu uji klinis yang ketat, efek penurun glukosa menguntungkan menjamin

rekomendasi bahwa perempuan tanpa kontraindikasi medis atau obstetri didorong

untuk memulai atau melanjutkan program latihan sederhana sebagai bagian dari

pengobatan untuk GDM.

Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10%(TB-100). Kebutuhan

kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30%

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB.

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal

atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di

14 |Diabetes Gestasional

Gambar 1. Fundus uteri

Sumber: http://www.google.com; diunduh 24 November 2014

bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai. Pemantauan dapat dikerjakan

dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama

dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori

per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui

selesai.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa

darah puasa < 105 mg/dl, mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl,

mempertahankan kadar Hb glikosilat <6% (HbAlc: salah satu fraksi hemoglobin di dalam

tubuh manusia yang berikatan dengan glukosa secara enzimatik. Akan tetapi kadar HbA1c

yang terukur sekarang atau “sewaktu” mencerminkan kadar glukosa pada waktu 3 bulan yang

lampau (sesuai dengan umur sel darah merah manusia kira-kira 100-120 hari), sehingga hal

ini dapat memberikan informasi seberapa tinggi kadar glukosa pada waktu 3 bulan yang lalu.

Dengan melakukan pemeriksaan ini kita juga dapat mengetahui seberapa besar kepatuhan

dalam berobat pada penderita DM), mencegah episode hipoglikemia, mencegah

ketonuria/ketoasidosis diabetik, mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan

normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari,

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka control semakin

sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan.

Pengelolaan Obstetrik

Pada pemeriksaan antenatal

dilakukan pemantauan keadaan

klinis ibu dan janin,terutama

tekanan darah, pembesaran/tinggi

fundus uteri, denyut jantung janin,

kadar gula darah ibu, pemeriksaan

USG dan kardiotokografi{suatu

15 |Diabetes Gestasional

metoda elektronik untuk memantau kesejahteraan janin dalam kehamilan dan atau

dalam persalinan} jika memungkinkan.

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi

fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran

tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin.

Pengelolaan Bayi

Pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita DM, dilakukan pemeriksaan darah

tali pusat untuk mengukur kadar glukosa darah dan hematokrit bayi. Selain itu, persiapan

resusitasi neonatus harus dilakukan dengan baik. Masalah yang mungkin timbul pada bayi

adalah:

Penyakit bawaan

Gangguan metabolik seperti hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesemia,

hiperbilirubinemia

Gangguan hematologik seperti polisitemia atau hiperviskositas darah

Gangguan pernafasan dan kelainan jantung bawaan

Evaluasi dilakukan segera setelah lahir, meliputi :

- Penghitungan nilai APGAR (Appearance (colour = warna kulit)

, Pulse (heart rate = denyut nadi) , Grimace (refleks terhadap rangsangan) , Activity

(tonus otot) , dan Respiration (usaha bernapas).

- Pemeriksaan fisik untuk melihat adanya cacat bawaan

- Pemeriksaan plasenta

- Pemeriksaan kadar glukosa

- Pemeriksaan hematokrit tali pusat

- Pengawasan lanjut

Pemeriksaan fisik diulang untuk melihat perubahan yang terjadi pada janin seperti

gemetaran, apnea, kejang, tangis lemah, malas minum dan adanya tanda sindroma gawat

16 |Diabetes Gestasional

nafas, kelainan jantung, kelainan ginjal, trauma lahir pada extremitas, kelainan metabolik dan

kelainan saluran cerna. Untuk mencegah hipoglikemia bayi diberi minum (dosis 60-90 ml/kg

BB hari), dibagi dalam beberapa dosis, dimulai sejak jam pertama selanjutnaya tiap 12 jam.

Monitor/ surveilans (antenatal care)

Surveilans metabolik ibu harus diarahkan dalam mendeteksi hiperglikemia parah

cukup untuk menentukan kadar risiko efek pada janin. Pemantauan diri glukosa darah

harian tampaknya lebih unggul mengetahui kadar gula darah yang benar.

Pemantauan keton urin mungkin berguna dalam mendeteksi kalori yang tidak

memadai atau asupan karbohidrat pada wanita diperlakukan dengan pembatasan

kalori.

Surveilans ibu harus mencakup tekanan darah dan protein urin pemantauan untuk

mendeteksi gangguan hipertensi.

Surveilans harus dipertingkatkan bagi kehamilan berisiko tinggi karena dapat

menyebabkan kematian pada janin, terutama ketika kadar glukosa puasa melebihi 105

mg/dl (5,8 mmol/l) atau jangka masa kehamilan atau jangka masa kehamilan berlanjut.

Inisiasi, frekuensi, dan teknik khusus yang digunakan untuk menilai kesejahteraan

janin akan tergantung pada risiko kumulatif janin bergantung dari GDM dan kondisi

medis lain / kondisi obstetri yang hadir.

Penilaian pertumbuhan janin asimetris dengan ultrasonografi, terutama di awal

trimester ketiga, dapat membantu dalam mengidentifikasi janin yang dapat manfaat

dari terapi insulin ibu.

ADA merekomendasikan semua wanita dengan GDM harus diskrining untuk

intoleransi glukosa dari pada minggu ke enam sampai ke dua belas setelah melahirkan.

Pada wanita yang mendapat kelainan pada kadar glukosa darah selama kehamilan

memiliki risiko terbesar untuk mendapat intoleransi glukosa postpartum. Semua

wanita dengan riwayat gestational diabetes harus dididik tentang modifikasi gaya

hidup dan risiko akibat resistensi insulin.

Jika hasil pada minggu ke enam setelah melahirkan janin menunjukkan gangguan

glukosa puasa atau toleransi, pasien harus diuji ulang setiap tahun. Semua wanita

dengan GDM harus menerima intensif terapi dan latihan program individu ditentukan

karena mereka mempunyai risiko tinggi terkena diabetes mellitus tipe 2. Mereka perlu

17 |Diabetes Gestasional

Gambar 2. Tempat penyuntikan insulin pada ibu hamil

Sumber: hhtp:// klikdokter.com; Diunduh 24 November 2014

dirujukan pada para medis dengan keahlian dalam pendidikan dan perawatan diabetes

dewasa untuk wanita dengan kelainan kadar glukosa pada postpartum.

Medika Mentosa7,11

Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang

tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.

Insulin

Pada umumnya pemberian insulin dimulai dari

dosis kecil dengan lama kerja intermediate dan

diberikan 1-2 kali sehari. dan bertambah secara

bertahap sesuai dengan usia kehamilan yang semakin

meningkat. Insulin yang dipakai sebaiknya human

insulin dengan dosis 0.5-1.5 U/kgBB. Selain itu,

pemantauan glukosa darah juga dapat melalui

pemeriksaan HbA1c berkala tiap 6-8 minggu dengan

kadar HbA1C yang diharapkan sebesar 6%. Obat

anti diabetik oral tidak dapat digunakan karena dapat

melewati sawar plasenta, disamping bersifat

teratogenik. Beberapa preparat insulin yang bekerja

cepat adalah Humulin R (40 IU, 100 IU) dan Actrapid

Human 40, 100.

Komplikasi10

GDM menimbulkan risiko bagi ibu dan anak. Risiko ini sebagian besar terkait dengan

tingginya kadar glukosa darah dan konsekuensinya. Risiko meningkat dengan kadar glukosa

darah yang lebih tinggi.  Pengobatan yang mempunyai hasil yang lebih baik pada tingkat ini

dapat mengurangi beberapa risiko GDM.

Dua risiko utama GDM pada bayi adalah kelainan pertumbuhan dan ketidakseimbangan

kimia setelah kelahiran, yang mungkin memerlukan perawatan di unit intensif neonatal . Bayi

lahir dari ibu dengan GDM beresiko menjadi besar untuk usia kehamilan

(makrosomia). Makrosomia meningkatkan risiko kelahiran instrumental

(misalnya forseps, ventouse dan operasi caesar) atau masalah selama persalinan vagina

18 |Diabetes Gestasional

(seperti distosia bahu). Makrosomia dapat terjadi pada 20% pasien dengan GDM.  Penelitian

komplikasi untuk GDM sulit karena banyak faktor pembaur (seperti obesitas).

Peningkatan risiko pada neonatus juga terjadi seperti glukosa darah rendah

(hipoglikemia), penyakit kuning, peningkatan jumlah sel darah merah (polisitemia), kalsium

darah rendah (hipokalsemia) dan magnesium darah rendah ( hipomagnesemia ). GDM juga

mengganggu pematangan janin sehingga menyebabkan bayi dysmature rentan

terhadap sindrom gangguan pernapasan karena paru-paru belum matang dan

gangguan surfaktan-sintesis.

Sedangkan pada ibu dapat mengalami komplikasi:

Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin

Diabetes Mellitus

Jika mengalami gestational diabetes, maka kemungkinan besar akan mengalami

kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga beresiko untuk menderita

diabetes tipe 2 di kemudian hari. Akan tetapi dengan mengatur gaya hidup seperti

makan makanan yang bernutrisi & berolahraga dapat mengurangi resiko terkena

diabetes tipe 2 nantinya. Untuk wanita dengan riwayat gestational diabetes, yang

berhasi menurunkan berat badan hingga ideal setelah melahirkan, maka resikonya

untuk terkena diabetes tipe 2 hanya kurang dari 1 per 4 wanita.

Preeklampsia

Wanita dengan GDM memiliki risiko lebih tinggi mengalami preeklamsia.  Risiko

preeklamsia adalah antara 13% dan 37% lebih tinggi.

Retinopati

Infeksi saluran kemih

Jika di masa hamil mengalami infeksi saluran kemih dan tidak ditangani   dengan baik,

maka hal ini dapat menyebabkan infeksi ginjal. Infeksi ginjal dapat menyebabkan

keguguran atau kelahiran prematur. Tidak itu saja, infeksi saluran kemih yang berat

dapat menyebabkan infeksi yang meluas (sitemik) dan keadaan ini dapat menyebabkan

kelahiran prematur. Infeksi saluran kemih yang berat juga sering mempengaruhi

infeksi pada dinding rongga amnion (ketuban), sehingga menyebabkan ketuban pecah

dini, yang akibatnya dapat meningkatkan risiko infeksi pada janin. Biasanya yang

19 |Diabetes Gestasional

sering terjadi pada ibu hamil adalah vaginitis karena jamur. Obat azole sistemik tidak

disarankan untuk wanita hamil dan pasien yang menggunakan obat ini harus

menggunakan obat kontrasepsi secara efektif. Pada wanita hamil disarankan

penggunaan Azole topikal. Resistensi terhadap azole dapat terjadi khususnya mereka

yang menggunakan terapi peroral jangka lama.

Trauma persalinan akibat bayi besar

Edukasi7

makan makanan yang bernutrisi cukup serat & berolahraga

kontrol selalu kehamilan

bersihkan genital dari depan ke belakang

keringkan genital dengan tissue atau handuk kering untuk mengurangi komplikasi ISK

Prognosis7

Gestational diabetes umumnya sembuh setelah bayi lahir. Berdasarkan studi yang

berbeda, kemungkinan terjadinya GDM pada kehamilan kedua adalah antara 30 dan 84%,

tergantung pada latar belakang etnis. Kehamilan kedua dalam waktu 1 tahun dari kehamilan

sebelumnya memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi.

Wanita yang didiagnosis dengan diabetes gestational memiliki peningkatan risiko

diabetes mellitus tipe 2 di masa depan. Risiko tertinggi pada perempuan yang membutuhkan

pengobatan insulin, memiliki antibodi yang berhubungan dengan diabetes (seperti antibodi

terhadap glutamat dekarboksilase, insulinoma antigen-2), dan wanita yang obesitas.  Wanita

yang membutuhkan insulin untuk mengelola diabetes gestasional memiliki risiko 50% akan

terkena diabetes mellitus tipe 2 dalam lima tahun ke depan.  Tergantung pada populasi yang

diteliti dan kriteria diagnostik risiko dapat bervariasi.  Risiko tertinggi tampaknya dalam 5

tahun pertama setelahnya. Salah satu penelitian panjang mengikuti sekelompok perempuan

dari Boston dan Massachusetts, setengah dari mereka menderita diabetes setelah 6 tahun, dan

lebih dari 70% menderita diabetes setelah 28 tahun. 

Anak dari ibu dengan GDM memiliki peningkatan risiko untuk obesitas dewasa dan

peningkatan risiko intoleransi glukosa dan diabetes tipe 2 di kemudian hari.

Kesimpulan

20 |Diabetes Gestasional

Hipotesa diterima bahwa wanita tersebut mengalami GDM. Dengan gejala-gejala

poliuri, polidipsi, lemas, gatal pada kemaluan, dan didapatkan kadar gula darah yang tinggi

baik puasa maupun post prandial. Penatalaksanaan ditujukan pada edukasi pasien tentang diet,

pengendalian berat badan, aktivitas fisik. Jika gagal baru akan diterapi insulin sedangkan obat

antidiabetik oral tidak digunakan karena dapat menyebabkan teratogenik pada janin.

Daftar Pustaka

1. Adam JMF. Skrining diabetes mellitus pada kehamilan. Ujung Pandang: PT. Organon;

2002.h. 105-13.

2. Markum HMS. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta; Interna Publishing;

2011.h.11-25, 47-8, 61, 155-65.

3. Gleadle Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit

Erlangga; 2007.h.12-21.

4. Setiati S, Rinaldi I, Ranitya R, Purnamasari D. Lima puluh masalah kesehatan di bidang

ilmu penyakit dalam. Buku kedua. Jakarta: Interna Publishing; 2011.h.140-7.

5. Kelly L, Evans L, Messenger D. Controversies around gestational diabetes. Practical

information for family doctors. Can Fam Physician; 2005.h. 688-95. 

6. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. New york: Diabetes

Care; 2004.h. 88-90.

7. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Departemen Kesehatan RI 2005.

Pharmaceutical care untuk penyakit diabetes mellitus. Diunduh dari:

http://binfar.kemkes.go.id 24 November 2014.

8. Mansjoer A,Triyanti K, Savitri R, Wardhani IW, Setiowulan W. Kapita selekta

kedokteran. 3th ed. Jakarta: Media Aesculapius; 2002.h. 285.

9. Gabbe S.G, Niebyl J.R, Simpson J.L. Obstetric: Normal and Problem Pregnancies. 4th

ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.h. 110-5.

10. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, Dietz PM. Maternal

obesity and risk of gestational diabetes mellitus. New york: Diabetes Care; 2007.h.

2070-6. 

11. Buku Acuan Nasional. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG). Dalam: Pelayanan

Kesehatan Maternal Dan Neonatal. 1st ed. Jakarta : JNPKKR-POGI; 2002.h. 290-299.

21 |Diabetes Gestasional