REFERATDIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN

PEMBIMBING :dr. Aranda Trisandyadenta, Sp.OG.

Oleh :Nama: M. Hafidz RamadhanNIDM: 2306.834.2011

DEPARTEMEN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGANKEPANITERAAN KLINIK RS. ISLAM JAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILANPendahuluanDiabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab beragam, ditandai adanya hiperglikemia yang kronis serta perubahan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya.1

Klasifikasi Diabetes21. Diabetes tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel pankreas yang menyebabkan defisiensi absolut insulin).2. Diabetes tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya resistensi insulin).3. Diabetes mellitus gestasional4. Diabetes tipe lain.

Diabetes merupakan komplikasi medik yang sering terjadi pada masa kehamilan. Ada dua jenis perempuan hamil dengan diabetes, yaitu :a. Diabetes pregestasional (sudah diketahui sejak sebelum kehamilan).b. Diabetes gestasional (diketahui sejak kehamilan).

Diabetes Mellitus GestasionalDiabetes mellitus gestasional (DMG) adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau baru ditemukan pada saat hamil. Setelah ibu melahirkan umumnya DMG akan kembali ke regulasi glukosa normal.3

Gambar 1. Klasifikasi Diabetes Mellitus (American Diabetes Association, 2012).

Etiologi Diabetes gestasional disebabkan karena adanya perubahan metabolisme karbohidrat selama kehamilan, dimana keadaan resistensi insulin tidak diimbangi dengan sekresi insulin yang adekuat. Insulin disekresi oleh sel pankreas, dan ibu dengan diabetes gestasional memiliki defek pada fungsi sel pankreas ini. Disfungsi sel pankreas dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor, salah satunya adalah destruksi sel pankreas oleh reaksi autoimun yang ditemukan pada diabetes tipe 1.5Selain reaksi autoimun, defek fungsi sel pankreas juga dapat disebabkan oleh mutasi autosomal yang menyebabkan maturity onset diabetes of the young (MODY). MODY terdiri atas beberapa subtipe, mutasi dapat terjadi pada gen yang mengkode glukokinase (MODY 2), hepatocyte nuclear factor 1 (MODY 3) dan insulin promoter factor 1 (MODY 4). Selain karena adanya defek fungsi sel pankreas, diabetes gestasional juga dapat disebabkan karena adanya gangguan pada insulin signaling pathway, penurunan ekspresi PPAR dan penurunan transport glukosa yang dimediasi insulin pada otot skelet dan adiposity.5

InsidensiPrevalensi global diabetes mellitus diperkirakan mencapai 380 juta pada tahun 2025. Pada tahun 2002, di Amerika > 131.000 perempuan hamil menderita komplikasi dari DMG.8

Faktor RisikoMenurut American Diabetes Association (ADA) Guidelines, seorang wanita dianggap memiliki risiko tinggi menderita diabetes gestasional memiliki satu atau lebih dari kriteria berikut yaitu, menderita obesitas, riwayat kehamilan sebelumnya dengan diabetes gestasional, memiliki intoleransi glukosa atau glukosuria, memiliki anggota keluarga dengan diabetes mellitus tipe 2. Wanita yang memiliki risiko rendah untuk menderita diabetes gestasional bila berusia < 25 tahun, memiliki berat badan normal sebelum hamil, tidak memiliki anggota keluarga pada tingkat pertama yang menderita diabetes, tidak pernah memiliki riwayat toleransi glukosa yang abnormal, tidak memiliki riwayat persalinan yang bermasalah sebelumnya, dan bukan merupakan grup etnik dengan risiko tinggi menderita diabetes gestasional (Afrika-Amerika, Hispanik, India-Amerika, Asia-Amerika, Pasifik).4

Patogenesis dan PatofisiologiKehamilan merupakan suatu kondisi diabetogenik yang ditandai dengan adanya resistensi insulin dan peningkatan respons sel pankreas dan hiperinsulinemia sebagai kompensasi. Resistensi insulin umumnya dimulai sejak trimester kedua kehamilan dan keadaan ini terus berlangsung selama sisa kehamilan. Sensitivitas insulin selama kehamilan dapat menurun hingga 80%. Hormon-hormon yang disekresi oleh plasenta, seperti progesteron, corticotropin releasing hormon, human placental lactogen (hPL), prolaktin dan growth hormone, merupakan faktor yang berperan penting dalam keadaan resistensi insulin saat kehamilan.4Progesteron dan estrogen dapat berpengaruh mempengaruhi resistensi insulin secara langsung maupun tidak langsung. Kadar hPL semakin meningkat seiring bertambahnya usia kehamilan, hormon ini bekerja seperti growth hormone yaitu meningkatkan lipolisis. Lipolisis menyebabkan bertambahnya kadar asam lemak bebas yang beredar dalam darah, yang pada akhirnya dapat menyebabkan resistensi insulin di jaringan perifer. Pertumbuhan fetus bergantung pada kadar glukosa plasma ibu. Adanya resistensi insulin menyebabkan tingginya kadar glukosa plasma ibu, yang kemudian akan berdifusi ke dalam aliran darah janin melalui plasenta. Ibu yang menderita diabetes gestasional memiliki tingkat resistensi insulin lebih tinggi daripada kehamilan normal dan tidak dikompensasi dengan sekresi insulin yang adekuat. 4,6Pada wanita hamil, terdapat perubahan metabolisme, salah satunya metabolisme glukosa. Pada awal kehamilan, terjadi hyperplasia dari sel pancreas yang merupakan dampak dari meningkatnya hormone estrogen dan progesterone pada ibu. Kondisi tersebut menyebabkan tingginya kadar insulin pada awal kehamilan. Pada trimester kedua dan ketiga, adanya faktor dari feto-plasenta membuat penurunan sensitivitas insulin dari ibu. Karena janin sangat membutuhkan transport glukosa karena tidak bisa membentuk glukosa, sehingga janin membutuhkan suplai dari ibu. Oleh sebab itu, dalam tubuh ibu terjadi peningkatan glukoneogenesis. Patofisiologi dari Diabetes Gestasional dibagi menjadi dua : 1) Peranan unit feto-plasenta dan 2) Peranan jaringan adipose.7Peranan unit feto-plasentaDalam beberapa abad terakhir, terjadi diabetes gestasional disebabkan adanya peningkatan resistensi insulin dan penurunan sensitivitas insulin selama kehamilan yang merupakan efek dari meningkatkan hormone yang dihasilkan selama kehamilan, seperti estrogen, progesterone, kortisol dan laktogen dalam sirkulasi maternal. Sehingga semakin meningkatnya usia kehamilan, resistensi insulin semakin besar.7Plasenta mensintesis progesterone dan pregnenolone. Progesteron ini memasuki sirkulasi janin, dan sebagai sumber pembentukan kortisol dan kortikosteron di kelenjar adrenal janin. Peningkatan kortisol selama kehamilan normal menyebabkan penurunan toleransi glukosa. Sedangkan pregnenolone ini merupakan sumber pembentuk estrogen, dimana hormone ini mempengaruhi fungsi sel pankreas.7Selain estrogen dan progesterone, Human placental lactogen (hPL) merupakan produk dari gen hPL-A dan hPL-B yang disekresikan ke sirkulasi maternal dan janin. hPL ini akan terpengaruh oleh kadar glukosa, dimana akan tinggi dalam hipoglikemia, dan sebaliknya. Pada trimester kedua kehamilan, kadar hPL ini meningkat 10x lipat, yang menandakan kondisi hipoglikemia. hPL ini akan menstimulasi lipolisis, yang menyebabkan tingginya kadar asam lemak dalam sirkulasi, ditujukan untuk membentuk glukosa yang dibutuhkan oleh janin. Asam lemak ini berfungsi antagonis dengan fungsi insulin, sehingga terjadi hambatan penyimpanan glukosa dalam sel.7Peranan jaringan adiposeDalam dekade terakhir, adipositokin, yang merupakan produk dari jaringan adiposa diduga berperan dalam regulasi metabolism maternal dan resitensi insulin selama kehamilan. Adipositokin, termasuk leptin, adiponektin, Tumor Necrosis Factor- alpha, IL-6, resistin, visfatin dan apelin ini diproduksi intrauterine.7

AdiponektinAdiponektin ini mempunyai efek sensitisasi insulin dengan cara menurunkan trigliserida jaringan. Trigliserida jaringan ini berperan dalam resistensi insulin, karena mengganggu aktivasi insulin-stimulated phosphatidylinositol 3-kinase dan translokasi Glucose transporter 4 (GLUT-4) serta uptake glukosa. Dalam sebuah penelitian oleh Yamauchi et al, pada wanita hamil dengan diabetes gestasional, ditemukan penurunan adiponektin, yang secara sinergis meningkatkan resistensi insulin dibandingkan wanita hamil dengan kadar glukosa normal.7

TNF-alphaSelain adiponektin, adipositokin lain yang diproduksi oleh plasenta dan jaringan lemak subkutan yang dihubungan dengan diabetes gestasional adalah TNF-alpha. TNF-alpha ini merupakan predictor dari resistensi insulin selama kehamilan dan merupakan cerminan terbalik dari sensitivitas insulin, tergambarkan bahwa TNF-alpha ini ditemukan rendah pada awal kehamilan, dan tinggi pada akhir kehamilan. Hal ini sejalan dengan sensitivitas insulin yang terus menurun pada akhir kehamilan. Pada sebuah penelitian in-vitro, TNF-alpha ditemukan menurunkan signal reseptor insulin, sehingga pada kehamilan lanjut terjadi penurunan sensitivitas insulin. Sebagai tambahan, TNF-alpha ini juga menurunkan kadar adiponektin di adiposit.7

Diagnosis dan Skrining Diabetes Mellitus GestasionalSalah satu teknik screening yang telah dilakukan di banyak tempat di Amerika Serikat adalah dengan glucose challenge test yang dilakukan pada saat pemeriksaan antepartum. Pada pemeriksaan antepartum pertama, wanita dengan resiko diabetes gestasional yang tinggi dilakukan 50-g glucose challenge test dengan batas 130 mg/dL (sensitivitas 90%) atau 140 mg/dL (sensitivitas 80%). Apabila pada pemeriksaan ini didapatkan hasil positif, maka dilakukan 100-g three hour oral glucose challenge test untuk mendiagnosis diabetes gestasional.Untuk diagnosis sering dipakai kriteria dari The National Diabetes Data Group, dan ada juga yang memakai kriteria dari Carpenter dan Coustan. Diagnosis DMG ditegakkan apabila didapatkan dua atau lebih nilai abnormal dimana pemeriksaan meliputi, glukosa puasa, 1 jam glukosa, 2 jam glukosa, dan 3 jam glukosa.8Diagnosis yang praktis adalah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila ditemukan nilai > 140 mg/dl dianggap DMG dan apabila > 200 mg/dl merupakan DM yang jelas (berat).

Tabel 1. Kriteria hasil abnormal setelah pemberian 100 g glukosa dalam 3 jam TTGO.DarahNational DiabetesData GroupCarpenter danCoustan

Gula darah puasa105 mg/dl95 mg/dl

1 jam post 100 g glukosa 190 mg/dl180 mg/dl

2 jam post 100 g glukosa165 mg/dl155 mg/dl

3 jam post 100 g glukosa145 mg/dl140 mg/dl

Selain penegakkan diagnosis terhadap DMG berdasarkan kriteria diatas, terdapat juga Whites Classification of Diabetes In Pregnancy yang mengklasifikasikan DMG menjadi :Tabel 2. Whites Classification of Diabetes In Pregnancy

Komplikasi1. Janin Kelainan kongenital pada janin, terutama ibu dengan hiperglikemia berat. Pertumbuhan janin terhambat Makrosomia (bayi >4000 g) Lahir prematur Trauma persalinan Maturitas organ terhambat Respiratory Distress Syndrome Hipokalsemia Hiperbilirubinemia Hipoglikemia neonates

2. Maternal Polihidramnion Preeklampsia-eklampsia Distosia akibat makrosomia Hipoglikemia Ketoasidosis Koma Diabetikum Gangguan vaskular dan organ Gangguan neurologi

Pencegahan dan Tatalaksana Diabetes GestasionalSeperti telah diutarakan sebelumnya, wanita dengan diabetes gestasional akan memiliki komplikasi yang buruk, tidak hanya saat melahirkan, namun juga adanya kemungkinan untuk progresi kerusakan vaskular yang cukup signfikan. Oleh karena itu diperlukan tatalaksana yang tepat dan teknik screening yang tepat.Hal yang terpenting untuk mencegah komplikasi DMG adalah melibatkan pasien secara aktif. Penanganan yang paling umum adalah pemeriksaan konsentrasi gula darah ibu agar euglikemia untuk encegah anomali kongenital morbiditas dan mortalitas perinatal. Konsentrasi gula darah puasa dipertahankan dibawah 95 mg/dl, untuk glukosa 1 jam postprandial yaitu dibawah 140 mg/dl dan untuk 2 jam post prandial yaitu dibawah 120 mg/dl.8Terapi lini utama untuk wanita dengan diabetes gestasional adalah dengan modifikasi diet, atau dikenal juga dengan terapi nutrisi. Teknik ini dilakukan dengan ahli nutrisi, dimana melibatkan penghitungan karbohidrat yang dibutuhkan, serta rekomendasi makanan spesifik. Untuk tatalaksana gizi diperlukan diet rendah karbohidrat hingga 40 50% total kalori, protein 20%, dan lemak 30 40%. Diet ini ditujukan untuk mencegah ketonemia.8Selain hanya melalui diet, juga dapat dilakukan olahraga yang cukup untuk tatalaksana diabetes gestasional. Keuntungan dari terapi ini adalah aman, praktis, dan intervensi yang dilakukan tidak memakan biaya terlalu besar.2Penggunaan obat-obatan (farmakoterapi) dilakukan apabila hasil terapi nutrisi tidak adekuat. Kontrol glukosa yang tidak adekuat, tidak tercapainya berat badan yang diharapkan, dan apabila pasien terus menerus merasa lapar.2 Obat-obatan yang dapat digunakan antara lain,1. Insulin. Insulin merupakan terapi farmakologis lini utama untuk diabetes gestasional.2 Dapat digunakan baik dengan cara bolus, maupun dengan insulin pump. Penggunaan bolus analog (aspart, lispro) menunjukan perkembangan yang cukup signifikan dan aman digunakan saat kehamilan. Kecuali pada dosis yang sangat tinggi, dipastikan tidak melewati plasenta. Tidak ditemukan efek samping maternal maupun fetal sampai saat ini.12. Metformin. Sejumlah penelitian sudah melakukan penelitian terhadap metformin. Data yang didapatkan yaitu adanya penurunan resiko terjadinya abori spontan pada wanita hamil dengan polycystic ovary syndrome (PCOS).1Selain itu, penggunaan obat antihiperglikemik oral seperti sulfonylurea glyburide. Namun tidak seperti kedua obat sebelumnya, penggunaan obat ini memiliki beberapa kontroversi, termasuk mengenai kemampuan obat untuk melalui plasenta.2

Tatalaksana AntepartumTujuan tatalaksana antepartum :1. Evaluasi prenatal umum Melakukan penatalaksanaan kehamilan trimester ketiga dalam upaya mencegah bayi lahir mati atau asfiksia serta menekan sekecil mungkin morbiditas ibu dan janin akibat persalinan.2. Pemeriksaan perkembangan fetus dengan USG yang dilakukan secara berkala untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan janin sehingga dapat diperkirakan waktu dan cara persalinan.3. Pemeriksaan gula darah harian dengan Glucosa Finger Stick, kadar HbA1c, pemeriksaan fungsi tiroid, pemeriksaan mata, pemeriksaan fungsi ginjal, EKG, kadar protein, glukosa urin, dan pemantauan kalori.

Tatalaksana IntrapartumDMG bukan merupakan indikasi dilakukan persalinan perabdominal (seksio sesarea). Perlu dipikirkan adanya penyulit untuk dilakukannya persalinan pervaginam, seperti makrosomia yang akan menyebabkan distosia bahu, fraktur tulang, dan injuri pleksus brachialis. Neonatus juga berisiko untuk hipoglikemi dan mengalami kelainan metabolik lainnya. Konsentrasi gula darah tetap dikontrol agar euglikemia (bila perlu diberikan insulin regular dalam D5 dengan dosis 0.5 2.0 per jam). Kadar gula darah diperiksa setiap 4 jam dan dosis insulin disesuaikan dengan tujuan mempertahankan kadar gula darah antara 80 120 mg/dl menjelang persalinan.

Tatalaksana PostpartumSetelah anak dan plasenta lahir, kebutuhan insulin turun tajam oleh karena plasenta sebagai sumber antagonis insulin sudah lepas. Kadar gula darah diperiksa setiap 6 jam dan bila > 150 mg/dl diberikan insulin regular. Untuk mencegah terjadinya diabetes melitus dikemudian hari, harus diberikan konseling diet dan olahraga, serta kontrol 6 minggu pascapersalinan.8Konseling mengenai keluarga berencana perlu diberikan pada pasien dengan riwayat DMG, karena akan berisiko untuk terkena DMG pada kehamilan berikutnya. Tidak ada pembatasan terhadap penggunaan kontrasepsi hormonal.8

DAFTAR PUSTAKA

1. Thompson D, Berger H, Feig D, Gagnon R, Kader T, Keely E, et al.Diabetes and Pregnancy. Can J Diabetes 2013;37:168-832. Serlin DC, Lash RW. Diagnosis and management of Gestational Diabetes Mellitus. Am Fam Physician 2009;80(1):57-623. National Institute for Health and Clinical Excellence. Diabetes in pregnancy. NICE 2008.4. Tracy L, Setji M, Brown AJ, Feinglos MN. Gestational Diabetes Mellitus. Clin Diabetes. 2005;23(1):1724. 5. Kaaja R, Ronnemaa T. Gestational Diabetes: Pathogenesis and Consequences to Mother and Offspring. Rev Diabet Stud. 2009;5(4):194202.6. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Maternal Physiology. Williams Obstetrics. 23rd ed. McGraw-Hill; 2010. p. 1114. 7. Al-Noaemi MC, Shalayel MHF. Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus : The Past, the Present and the Future.In: Radenkovic M, editor. Gestational Diabetes. Croatia: InTech. 2011.8. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010 : Jakarta.