DIABETES MELITUS TIPE I - Fakultas Kedokteran...
-
Upload
hoangnguyet -
Category
Documents
-
view
234 -
download
3
Transcript of DIABETES MELITUS TIPE I - Fakultas Kedokteran...
DIABETES MELITUS DIABETES MELITUS
TIPE ITIPE I
OLEHDr. H. Hakimi SpAKDr. H. Hakimi SpAK
Dr. Melda Deliana SpAK
Dr. Siska Mayasari SpA
Divisi Endokrinologi Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam MalikMedan
Pendahuluan� Merupakan penyakit kronis yang sulit disembuhkan
� Kelompok terbesar pada penderita DM pada anak –anak.
Klasifikasi DM berdasarkan etiologi
(ADA,1998)1. DM tipe I ( destruksi sel B ) :
a. immune mediatedb. idiopatik
2. DM tipe II ( resistensi insulin ) 3. DM tipe lain 3. DM tipe lain
a. defek genetik dari fungsi sel Bb. defek genetik dari kerja insulinc. penyakit dari eksokrin pankreasd. endokrinopatie. induksi obat-obatan dan bahan kimiaf. Infeksig. bentuk diabetik termediasi imun yang tidak umumh. sindrom genetik yang berhubungan dengan
diabetes4. DM gestasional
Definisi� Kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan
metabolisme glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik .
� Keadaan ini diakibatkan oleh suatu proses autoimun � Keadaan ini diakibatkan oleh suatu proses autoimun yang merusak sel B-pankreas sehingga produksi insulin berkurang bahkan terhenti.
PatogeneseAddison disease Tirodiditis hashimoto Anemia pernisiosa Viral infection
Aktivasi HLA B8,DR3,BW15,DR4
Terpaparbahan – bahan kimia
Destruksi Sel –sel pulau langerhans
Proses autoantibodi
Kegagalan fungsi sel B pankreas
Sekresi insulin menurun hingga hilang
DM tipe I
Kriteria diagnostik� Glukosa darah puasa normal : <126 mg/dl ( 7 mmol/L)
� Diagnosis ditegakkan apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut :
� Poliuria , polidipsi, polifagi, berat badan menurun , KGD � Poliuria , polidipsi, polifagi, berat badan menurun , KGD sewaktu >200mg/dl
� Asimptomatis : KGD sewaktu >200mg/dl
Tes Toleransi Glukosa (TTG)� TTG tidak perlu dilakukan jika gejala sudah khas
� Indikasi TTG pada kasus yang meragukan
� Dosis glukosa : 1,75 gr/kgBB dalam 200-250 cc air dalam jangka waktu 5 menitdalam jangka waktu 5 menit
� Penilaian hasil TTG :� DM:KGD puasa > 140 mg/dl atau pada jam ke-2 >200 mg
/dl
� TTG terganggu : KGD puasa <140 mg/dl atau pada jam ke – 2 : 140 – 199 mg/dl
� Normal : KGD puasa < 110 mg/dl atau pada jam ke –2 : < 140 mg/dl
Epidemiologi� Insidens lebih tinggi pada ras kaukasia
� Tertinggi di Finlandia 43/100.000 , terendah di Jepang 2/ 100.000 untuk usia kurang dari 5 tahun
� Puncak insidens : � Puncak insidens : � Usia 5 – 6 tahun
� 11 tahun
� Penderita baru >50% : >20 tahun
� Faktor genetik dan lingkungan : pola HLA, virus, toxin, dll
Gambaran Klinik� Akut
� Poliuria, polidipsia, berat badan menurun cepat, hiperglikemia
� Keterlambatan diagnosis : ketoasidosis dengan segala � Keterlambatan diagnosis : ketoasidosis dengan segala konsekuensinya
Pengelolaan DM tipe I� Kontrol metabolik yang baik dengan KGD dalam batas normal
� Tim terpadu
� Sasaran dan tujuan khusus pengelolaan DM tipe I pada anakSasaran tujuan khusus
1. Bebas dari gejala penyakit 1. Tumbuh kembang optimal
2. Dapat menikmati hidup sosial 2. Perkembangan emosional normal
3. Terhindar dari komplikasi 3. Kontrol metabolik yang baik tanpa
menimbulkan hipoglikemia
4. Hari absen sekolah rendah dan
aktif berpartisipasi dalam kegiatan
sekolah
5. Pasien tidak memanipulasi
penyakit
6. Pada saatnya mampu mandiri
mengelola penyakitnya
Insulin� Dulu : purifikasi kelenjar pankreas babi / sapi
� Teknologi rekombinan : insulin manusia
� Digunakan sesuai usia , sosial ekonomi, sosiokultural, dan faktor distribusi obatdan faktor distribusi obat
� Penting dikenal :� Efek somogyi
� Efek subuh (dawn effect )
� Hiperglikemia pagi hari
Insulin� Insulin kerja ultra pendek ( lispro )
� Diberikan 15 menit sebelum makan
� Bermanfaat pada penatalaksanaan insulin ketika sakit dan sebagai bolus sebelum makan
� Insulin kerja pendek� Insulin kerja pendek
� Untuk keadaan akut : ketoasidosis, penderita baru, bolus sebelum makan , dan pada tindakan bedah ataupun kombinasi dengan insulin kerja menengah
� Untuk pasien balita : menghindari hipoglikemia
Insulin
� Insulin kerja menengah� Digunakan dua kali sehari pada pasien yang mempunyai
pola hidup teratur
� Digunakan sebagian besar pada anak
� Insulin campuran� Insulin campuran� Campuran baku ( campuran insulin kerja pendek
dengan menengah )
� Penderita mempunyai kontrol metabolik yang baik
� Biasanya pada penderita usia muda dengan pendidikan orang tua rendah dan remaja
Insulin
� Insulin pen
� Mencampur insulin
� Penyimpanan : suhu 4 – 8 oC bukan dalam freezer
Jenis awitan (jam) puncak kerja(jam) lama kerja(jam)Jenis awitan (jam) puncak kerja(jam) lama kerja(jam)
Kerja ultra pendek 0,25 1 4
Kerja pendek 0,5 –1 2-4 5-8
Kerja menengah 1-2 4-12 8-24
Kerja panjang 2 6-20 18-36
Regimen insulin� Prinsip pemakaian insulin
� Memperhatikan situasi dan kondisi Indonesia
� Menggunakan glukometer atau pemeriksaan urin rutin di rumahrutin di rumah
� Parameter objektif : HbA1c serum setiap 3 bulan
� Penyesuaian dosis insulin :
� Untuk kontrol metabolik
� Honeymoon period, remaja, masa sakit , masa pembedahan
Penyuntikan Insulin� Teknik penyuntikan : subkutan dengan pinchet
� Penyuntikan sendiri
� Reaksi lokal : jarang
Pengaturan makan� Tujuan : mencapai kontrol metabolik yang baik tanpa
mengabaikan kalori yang dibutuhkan
� Jumlah kalori : 1000 + (usia(tahun)x100) kalori perhari
� Karbohidrat 60 – 65% , protein 25%, lemak <30%� Karbohidrat 60 – 65% , protein 25%, lemak <30%
Kontrol metabolikTarget metabolik (mg/dl) baik sekali baik sedang kurang
Preprandial <120 <140 <180 >180
Postprandial <140 <200 <240 >240
Urin reduksi - - + - + >+Urin reduksi - - + - + >+
HbA1c <7% 7-7,9% 8-9% >10%
Pengelolaan� Pengelolaan pada saat diagnosis
� Insulin : awal 0,5 U/kg/hari, disesuaikan bertahap� edukasi
� Pengelolaan ketoasidosis� Pengelolaan ketoasidosis� Insulin� Cairan� Keseimbangan elektrolit� Keseimbangan asam basa
� Pengelolaan saat operasi� Pengelolaan saat puasa Ramadhan� Komplikasi
Komplikasi
� Komplikasi jangka pendek : hipoglikemia, ketoasidosis
� Hipoglikemi : KGD < 50 mg/dL
Gejala neurogenik gejala neuroglikopenia
Cholinergik lemah, sakit kepala, gangguan visus
Berkeringat,lapar,semutan bicara lamban dan pelo, vertigo &
disekitar oral dizziness, kesulitan berpikir, lelah
Adrenergik mengantuk, perubahan afektif
Tremor, takikardi, pucat (depresi, marah ), bicara ngaco,
Berdebar- debar, gelisah koma kejang
Komplikasi jangka panjang� Retinopati
� Nefropati
� Gangguan tumbuh kembang
Hipoglikemia
� Pencegahan� Teratur pengobatan insulin� Asupan makanan teratur� Pengawasan anak oleh orang tua dan edukasi
� Terapi� Terapi� Hipoglikemia ringan/sedang
� Pemberian 10 – 20 gr karbohidrat diikuti makanan kecil� Madu limun tablet glukosa dapat digunakan
� Hipoglikemia berat� Biasa pada orang tidak sadar / kejang� Jangan diberikan terapi oral selama tidak sadar� Edukasi orang tua ->penyuntikan glukagon 0,5 mg atau 1 mg untuk
anak usia 5 tahun keatas
Edukasi
� Tujuan� Pengertian dan pemahaman� Motivasi� Skill penanganan DM tipe 1� Sikap positif� Kontrol metabolik yang baik� Keputusan logis pada pengelolaan sehari - hari� Keputusan logis pada pengelolaan sehari - hari
� Edukasi pertama -> di rumah sakit� Edukasi kelanjutan :
� Perkemahan� Sekolah
� Nasehat pada :� Perjalanan jauh� Alkoholik dan perokok
Pertumbuhan dan diabetes� Monitor:
� Tinggi badan tiap 3 bulan
� Berat badan
� Perkembangan fisik dan mental� Perkembangan fisik dan mental
Aspek Psikososial� Edukasi keluarga terhadap anak yang didiagnosis DM
tipe I
� Pelatihan orangtua dalam merawat anak dengan DM tipe Itipe I
� Nasehat pada keluarga penderita untuk tidak memberi perlindungan berlebih
Protokol ketoasidosis1.Pengukuran berat badan dalam kilogram2.Penetapan terapi dehidrasi3.Perhitungan defisit total air bebas4.Pemberian normal salin(0,9NS) berikan bolus 4.Pemberian normal salin(0,9NS) berikan bolus
hanya bila terjadi orthostatik atau shock5.Hitunglah sisa defisit air bebas setelah pemberian
cairan secara bolus dari 4 ke 36.Hitunglah kebutuhan cairan maintainance pada
48 jam ke depan7.Hitunglah jumlah total cairan yang diberikan
dalam 48 jam
Protokol ketoasidosis8.Hitunglah nilai pergantian cairan perjam dibagi
dengan nilai nomor 7 per 48 jam9.Buatlah dan mulailah drip insulin regular pada 0,1
unit/kgBB/jam10.Lakukan pergantian cairan pada drip insulin pada 10.Lakukan pergantian cairan pada drip insulin pada
substrak nomor 9 dari 811.Tentukan tipe dari cairan yang digunakan sebagai
pengganti :- Sodium
-pasien dengan Na>145mmol/L: 0,9NS-pasien dengan Na<145mmol/L:0,45NS
Protokol ketoasidosis-Potassium
-pasien tidak berkemih :jangan berikan K+
-pasien berkemih:tambah KCL20-40mmol/L-berikan K+ sebagai setengah klorida/ setengahposfat pada 8 jam pertamaposfat pada 8 jam pertama
-Dekstrosa-pasien dengan BG>15mmol/L:jangan berikandextrose-pasien dengan BG<15mmol/L:berikan 5-12,5% dekstrose-usahakan pasien dengan BG 10-15mmol/l tanpamenaikkan nilai insulin.
Protokol ketoasidosis
-Bikarbonat:NaHCO3 tidak dianjurkan, tanpa menghiraukan nilai pH
12. Mulailah terapi penggantian cairan seperti yang ditentukan pada nomor 11 dengan nilai pada nomor 10
13.Lakukan observasi neurologis dan perangsangan pada 13.Lakukan observasi neurologis dan perangsangan pada anak dengan sentilan untuk mengetahui adanya oedem serebral. Sakit kepala yang parah, perubahan sensorium atau pada tekanan darah, pupil dilatasi, bradikardi, tanda – tanda posture dan inkontinensia. Lakukanlah intervensi cepat ( intubasi, hiperventilasi ringan, bolus mannitol 1g/kgBB/iv ) adalah suatu keharusan
Protokol ketoasidosis14. Ikutilah parameter laboratorium :
-ikuti nilai BG setiap 30-60 menit, apakah anak tersebut respon pada perubahan ?-ikuti nilai Na,K,Cl,HCO3, pH kapiler setiap 2 – 4 -ikuti nilai Na,K,Cl,HCO3, pH kapiler setiap 2 – 4 jam-ikuti nilai Ca dan P bila diberikan posfat-periksalah nilai glukosa urin dan keton
15. Evaluasi ulang setiap pemberian penggantian cairan sesering mungkin, antisipasi terhadap perlunya pemberian atau peningkatan nilai K, dekstrose, dan lain – lain.
TERIMA TERIMA
KASIH