1

LABORATORIUM KLINIK

Untuk Diagnosa Lebih Baik

[ ISSN 0854-7165 | No. 6/2002 ] Daftar Isi

Dislipidemia dan Penyakit Ginjal :Patogenesis dan Akibat Klinik ...................... 1

Penyakit Hati Akut dan Kronis ..................... 4

Perubahan Biokimia pada Kehamilan ............. 6

DISLIPIDEMIA DAN PENYAKIT GINJAL :PATOGENESIS DAN AKIBAT KLINIK

PENDAHULUAN

Pasien dengan penyakit ginjal kronis menderitadislipidemia kompleks bentuk sekunder. Abnormalitasyang paling penting adalah peningkatan kadar trigliseridadalam serum (peningkatan VLDL-remnan/ IDL), partikelsmall LDL dan kadar HDL rendah.

Subkelas LDL yang sangat aterogenik, yang dinamaismall dense LDL, lebih banyak terakumulasi pada pasiendiabetes hipertrigliseridemik dengan nefropati atauhemodialisis. Semua partikel lipoprotein ini mengandungapolipoprotein B, sehingga kelainan kompleks dapatdisimpulkan sebagai peningkatan triglyceride-richapolipoprotein B-containing complex lipoproteinparticles.

Bukti�bukti saat ini menunjukkan bahwa seluruhkomponen tipe dislipidemia ini secara independentbersifat aterogenik. Partikel-partikel ini, terutamaapolipoprotein B moiety, secara predominan mudah untukdimodifikasi seperti mengalami oksidasi atau glikosilasi,yang berperan pada gangguan klirens oleh reseptor LDL.Perubahan kompleks pada komposisi lipoprotein ini tidakhanya secara pasif menyertai penyakit ginjal kroniktetapi sebaliknya juga meningkatkan pertumbuhan danperkembangan aterosklerosis. Oleh karena itu, penderitapenyakit ginjal dengan dislipidemia dianjurkan untukmendapatkan terapi penurun lipid.

DISLIPIDEMIA DAN PENYAKIT GINJAL

Dislipidemia merupakan hal umum pada pasien dengangangguan pada glomerulus dan dapat dideteksi pada saatGFR turun di bawah 50 ml/min. Sejumlah penelitian telahmenunjukkan bahwa abnormalitas lipid dapatmenginisiasi glomerular injury dan meningkatkanperkembangan penyakit glomerulus yang sudah ada.Jalur akhir kebanyakan penyakit ini umumnya adalahperkembangan glomerulosklerosis, suatu proses yangdapat dibandingkan dengan aterosklerosis.

Mekanisme yang menghubungkan hiperkolesterolemiadengan perkembangan penyakit glomerulus diduga samadengan pengaruh kadar kolesterol yang tinggi yangmenyebabkan aterosklerosis. Pada biopsi ginjalmanusia, sel busa yang penuh dengan lipid dan depositlipid biasa ditemukan pada daerah glomerulus yang so-lidified pada focal segmental sclerosis, dan oleh karenaitu memungkinkan adanya hubungan antara penyakitglomerulus dan lipoprotein. Studi yang baru menunjukkanbahwa triglyceride-rich apolipoprotein B-containing li-poprotein terakumulasi pada penyakit ginjal danmerupakan prediktor dari insufficiency ginjal yangdipercepat. Karena dapat kontak langsung dengan alirandarah, endotel lebih cenderung dipengaruhi oleh efekmodulator dari partikel lipoprotein yang mengalamiperubahan.

2

HUBUNGAN ANTARA SUBKELAS PARTIKEL DANATEROSKLEROSIS

Contoh yang paling baik adalah small dense LDL, yangmemberi risiko tiga kali lebih tinggi dibandingkandengan LDL besar. Pasien diabetes nefropati danterutama pasien diabetes hipertrigliseridemik yangmenjalani hemodialisis mengakumulasi sejumlah besarsmall dense LDL. Small dense LDL mampu untukmeningkatkan proses aterosklerosis, meningkatkanrisiko infark miokard dan PJK secara umum. PeningkatanIDL juga berhubungan dengan peningkatan risiko. Subyekatau pasien sehat dengan kadar kolesterol LDL yangsama dapat memiliki jumlah small LDL dan IDL yangsangat berbeda. Tidak mengherankan bahwakemungkinan mereka untuk mendapat PJK dapat berbedasecara nyata. Metabolisme lipoprotein postprandialterganggu pada pasien dialisis, sehingga menyebabkanakumulasi remnan kilomikron dalam plasma.

Hiperkolesterolemia ditemukan pada + 10% pasienhemodialisis reguler. Keadaan ini perlu diperlakukanseperti pada populasi non uremik denganhiperkolesterolemia. Dengan berlangsungnyahemodialisis reguler, profil lemak juga bergeser.Kolesterol menurun, tetapi komposisi LDL menjadi lebihke arah partikel berukuran kecil yang aterogenik.

LIPOPROTEIN (a)

Lipoprotein (a), yang diidentifikasi sebagai faktor risikoindependent untuk penyakit kardiovaskularaterosklerotik, ditemukan meningkat secara konsistenpada sejumlah pasien dengan proteinuria atau yangmenderita gagal ginjal tahap akhir. Konsentrasi lipopro-tein (a) dalam plasma merupakan faktor yang diturunkandan ditentukan terutama oleh polimorfisme ukuranapolipoprotein (a). Pada pasien yang menderita pro-teinuria, sindrom nefrotik, atau yang menjalani dialisis,peningkatan lipoprotein tidak hanya berhubungan denganukuran polimorfisme apolipoprotein (a). Konsentrasi li-poprotein (a) dalam plasma berhubungan dengan jumlahproteinuria dan dipengaruhi oleh respon fase akutteraktivasi. Kronenberg dan kawan-kawan menunjukkanbahwa fenotipe apolipoprotein (a) dengan berat molekulrendah secara independent memprediksi PJK padasebuah kelompok pasien hemodialisis yang tidakdiseleksi (berjumlah 440 orang) dalam sebuah studiprospektif selama 5 tahun.

HDL FASE AKUT PADA GAGAL GINJAL KRONIS

Uremia dinyatakan sebagai tahap respon fase akutteraktivasi. Konsentrasi IL-6 dan C-reactive protein (CRP)yang tinggi memprediksi semua sebab dan mortalitaskardiovaskular mendatang pada pasien-pasienhemodialisis. Pada keadaan mikroinflamasi ini,sejumlah protein aterogenik [fibrinogen, lipoprotein (a)]meningkat dalam serum, dan sejumlah faktorantiaterogenik berkurang. Di antara faktorantiaterogenik yang berkurang ini, kadar kolesterol HDLdan apolipoprotein A-I yang rendah merupakan yangpaling menonjol. Van Lenten dan kawan-kawanmenjelaskan bahwa selama respon fase akut, terjadiperubahan komposisi HDL, dari lipoprotein antioksidanmenjadi lipoprotein pro-oksidan. Di antara perubahan-perubahan yang dilaporkan adalah adanya peningkatanapolipoprotein J dan serum amyloid A dan penurunanaktivitas paraoksonase baik pada HDL maupun dalamplasma. Data dari Morena dan kawan-kawan yangdiperoleh dari pasien hemodialisis menunjukkan adanyapengurangan kapasitas HDL untuk mencegah oksidasiLDL in vitro.

MODIFIKASI PARTIKEL LIPOPROTEIN YANG MENGANDUNGAPOLIPOPROTEIN B

Selain adanya perubahan kuantitatif partikel lipoprotein,juga telah terjadi beberapa perubahan lipoproteinkualitatif dan komposisional, termasuk modifikasiapolipoprotein B moiety seperti oksidasi, karbamoylasidan glikasi atau transformasi oleh AGE seperti yangterlihat pada Gambar 1.

Lipoprotein yang termodifikasi tidak segera dikenali olehreseptor respektifnya. Lipoprotein termodifikasitersebut tetap berada dalam sirkulasi untuk periode yang

Gambar 1. Gangguan metabolik dan sistemik yangmempengaruhi metabolisme lipoprotein padapasien berpenyakit ginjal

3

panjang. Small dense LDL dan lipoprotein terglikasisangat mudah teroksidasi, sehingga menyebabkanterbentuknya sel busa dan aterosklerosis yang progresif.

REKOMENDASI PENGOBATAN

Evaluasi diagnosis yang lebih spesifik merupakan satukeharusan, tetapi mungkin tidak tersedia secara rutin.Oleh karena itu, strategi yang khusus berdasarkan padakolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserida harusdikembangkan untuk pasien-pasien yang berpenyakitginjal, dengan maksud untuk mengidentifikasi pasien-pasien dengan risiko kardiovaskular yang tinggi dimana pemberian obat-obat penurun lipid merupakansuatu keharusan.

Strategi kolesterol tinggi

The European Joint Task Force, The National Choles-terol Education Program dan The American DiabetesAssociation telah mengeluarkan panduan untukpengobatan hiper dan dislipidemia. Nilai targetkolesterol yang berbeda harus dibuat berdasarkanpencegahan primer dan sekunder dan berdasarkan profilrisiko pasien. Tidak banyak pasien penyakit ginjal yangharus diberi obat berdasarkan pencegahan primer, padasaat mikroalbuminuria, proteinuria dan disfungsi endoteldipertimbangkan sebagai kondisi yang disertai olehkerusakan dan penyakit vaskular. Tujuan terapi padapasien-pasien tersebut adalah penurunan kolesterol LDLsampai kurang dari 100 mg/dL. The American DiabetesAssociation merekomendasikan pengobatan untuk kadartrigliserida yang disertai adanya faktor risiko PJK yanglebih lanjut, jika konsentrasi trigliserida-nya melampaui200 mg/dL, juga merekomendasikan pengobatan padapasien diabetes dengan penyakit vaskular jika kadartrigliserida-nya melampaui 150 mg/mL. Berdasarkanrekomendasi ini, kebanyakan pasien penyakit ginjalmenunjukkan kadar yang lebih tinggi dan harus diobatidengan statin atau gemfibrozil.

Strategi risiko tinggi

Ada satu konsensus yang menyatakan bahwa kebanyakanpasien dengan insufficiency ginjal progresif, dan pasienyang menjalani dialisis dengan atau tanpa diabetes tipe2, termasuk dalam kategori pasien dengan risiko jangkapendek yang tinggi (kematian jantung 4 sampai 20 kalilebih tinggi dibandingkan dengan individu yangbersesuaian pada populasi umum). Pasien denganpenyakit ginjal merupakan kasus khusus pada perkiraanrisiko, dan hemodialisis sejauh ini meningkatkan risikoabsolut. Risiko absolut pada pasien dialisis dan dengan

diabetes tipe 2 biasanya melampaui semua nilai risikoyang diketahui, termasuk nilai Framingham untukhiperglikemia, karena hampir selalu disertai faktorrisiko lainnya. Alasan lain untuk memasukkan pasiengagal ginjal tahap akhir ke dalam kategori risiko palingtinggi adalah adanya prognosis yang jelek pada pasien-pasien ini pada saat mereka berkembang ke arah PJK.

Mengapa kita memerlukan studi lebih lanjut?

Belum ada konsensus di antara ahli ginjal bahwapedoman yang diberikan untuk populasi umum dapatdiekstrapolasikan pada pasien dengan penyakit ginjal.Data terbaru menunjukkan bahwa asal aterosklerosispada populasi dialisis dapat berbeda dari populasi umum.Risiko tinggi pada pasien diabetes dengan fungsi ginjalterganggu mungkin bukan berasal dari dislipidemia itusaja. Terjadi kalsifikasi vaskular yang besar pada pasienuremia, dan sejumlah besar faktor risiko vaskular non-tradisional yang muncul (fibrinogen, lipoprotein (a),homosistein, proses-proses glik-oksidatif yang tinggi)sudah dapat didiagnosis pada saat GFR turun di bawah50 mL/min.

KESIMPULAN

Lipoprotein kaya trigliserida yang terakumulasi padatahap akhir penyakit ginjal mempengaruhi reaksimetabolisme yang memproduksi partikel LDL dengankomposisi yang abnormal.

Partikel lipoprotein, yang terbentuk secara abnormal,tinggal dalam sirkulasi untuk waktu yang lebih panjangdan mungkin mengalami modifikasi pada apolipoproteinB-nya. Lipoprotein teroksidasi bahkan yang mengalamiglik-oksidasi dapat mempengaruhi vasodilatasi endo-thelium-dependent dan kematian sel apoptosis vaskularmelalui stimulasi pembentukan anion superoksida.

Karena adanya perubahan pada metabolisme lipid, pasiendengan penyakit ginjal tahap akhir tidak hanyamempunyai risiko tinggi untuk perkembangan injuryginjal tapi juga untuk perkembangan aterosklerosis.

Faliawati Moeliandari - Marita Kaniawati

Rujukan :1. Wanner C, Quaschning T. Dyslipidemia and renal disease:

pathogenesis and clinical consequences. Current Opinion inNephrology and Hypertension 2001; 10: 195-201.

2. Hudoro W. Dislipidemia dan Aterosklerosis pada PasienHemodialisis Reguler. Pada Symposium on Management ofChronic Complications in Hemodialysis Patient. Bandung, 2000.

4

Outcome

Kerusakan hati akut dapat berkembang dalam 3 cara :� dia dapat sembuh, seperti yang sering terjadi pada

kebanyakan kasus� dia dapat berkembang menjadi gagal hati akut� dia dapat menimbulkan kerusakan hati akut

Gagal hatiGagal hati akut merupakan emergency medis utama,karena kegagalan fungsi metabolik hati yang kompleks,yang tidak dapat dikompensasi oleh organ lain. Padakasus yang berat, banyak gambaran biokimia yangterganggu. Terjadi ketidakseimbangan elektrolit, kadarNatrium dan Calcium akan menurun. Mungkin jugaditemukan gangguan asam-basa metabolik yang beratdan hipoglikemia.

Gagal hati dapat meningkatkan gagal ginjal karenaterpaparnya glomerulus oleh toksin yang biasanyadimetabolisme oleh hati. Kemungkinan terjadipeningkatan amonia darah sebagai hasil kegagalandetoksifikasi amonia menjadi urea. Pola abnormalitasyang ditemukan pada gagal hati dapat dilihat padaGambar 1 berikut.

Gambar 1. Gambaran parameter biokimia pada gagal hati

PENYAKIT HATI AKUT DAN KRONIS

PENYAKIT HATI AKUT

Kerusakan hati akut bisa disebabkan karena salah satudari tiga penyebab di bawah ini :� Peracunan� Infeksi� Perfusi yang tidak mencukupi

Pemeriksaan-pemeriksaan

Penanda biokimia untuk penyakit hati seperti GOT danGPT (AST dan ALT) menunjukkan adanya kerusakanhepatosit. Kadar bilirubin serum dan alkali fosfatase yangmeningkat menunjukkan adanya kolestasis.Perkembangan penyakit atau adanya kesembuhan dapatdipantau dengan pengukuran fungsi hati serial.

PeracunanRacun yang paling banyak terbukti mempengaruhi hatiadalah parasetamol dan karbon tetraklorida. Keduanyadimetabolisme oleh hati yang utuh, dalam jumlah yangkecil, akan tetapi pada saat mereka berada dalam jumlahyang tinggi mereka akan menghasilkan peningkatanmetabolit toksik, yang akan merusak hepatosit denganpelepasan enzim dalam jumlah besar. Kapasitas hatiuntuk menahan serangan akan berkurang jika adakerusakan hati yang mendasarinya, yang disebabkan olehalkohol, malnutrisi atau penyakit kronis lainnya. Beberapatumbuhan dan toksin-toksin jamur juga dapatmenyebabkan katastropik dan kerusakan hati fatal dalamwaktu 48 jam.

Kelompok toksin ketiga adalah kelompok yangmeningkatkan kegagalan hepatoselular akut hanya padaindividu tertentu yang peka. Contoh yang penting adalahNa-valproat, suatu obat antikonvulsan yang toksisitasnyameningkat pada beberapa anak-anak, dan halotan, suatuanestetik.

Infeksi hatiBaik bakteri maupun virus dapat meningkatkan hepati-tis infektif, yang dapat menimbulkan banyak kematian.Yang paling umum adalah hepatitis A, hepatitis B danhepatitis C.

5

Pada kerusakan hepatoselular akut, sintesis albuminberkurang atau berhenti, menyebabkan hipoalbuminemiadan berkembangnya oedema dan atau ascites. Kegagalansintesis faktor-faktor pembekuan darah akanmenyebabkan meningkatnya kecenderungan untukhemoragi, atau pada kasus berat dapat menyebabkankoagulasi intravaskular.

Recovery dari kerusakan hepatoselular akut memerlukanwaktu beberapa minggu, di mana pada masa-masatersebut pemantauan fungsi hati akan sangat bergunadalam mendeteksi kekambuhan dan membantu progno-sis.

PENYAKIT HATI KRONIS

Tiga bentuk kerusakan hati kronis adalah : alcoholic fattyliver, hepatitis aktif kronis, sirosis bilier primer.

Semua kondisi ini dapat berkembang ke sirosis, suatupenyakit yang dikarakterisasi dengan menciutnya hatidisertai disorganisasi arsitekturnya dan perkembanganfibrosis pada jaringan hepatoselular yang tersisa.

EtiologiSirosis merupakan tingkat kerusakan hati kronis termi-nal dan hanya kadang-kadang diikuti oleh kejadian akut.Penyebab sirosis yang paling umum adalah :� konsumsi alkohol berlebihan yang kronis� hepatitis virus (terutama hepatitis B)� penyakit autoimun

Sirosis tidak reversible, meskipun pada alkoholik tingkatsebelumnya, yaitu fatty liver kronis, memberikan responterhadap abstensi dari alkohol. Untuk alasan-alasan yangtidak jelas, hanya sekitar 30% alkoholik berkembangmenjadi sirosis.

Gambaran klinisTidak ada indikator biokimia sirosis yang baik padaperiode awal dan stabil yang dapat berlangsung untukbeberapa tahun. Pada tingkat terminal gambaran yangterlihat meliputi :� berkembangnya jaundice� ensefalopati, yang mungkin berhubungan dengan

toksin yang tidak dapat disingkirkan� ascites karena adanya sintesis albumin yang jelek� kecenderungan perdarahan� kegagalan hati terminal

Akan tetapi, hati yang mengalami sirosis mempunyaifungsi cadangan meskipun ada perubahan pada

penampilan makro dan mikroskopiknya. Keluhan utamadalam sirosis adalah kesulitan dalam mencerna makananterutama makanan berlemak. Pasien dengan sirosismempunyai kapasitas memetabolisme obat yangmenurun. Beberapa pasien dengan sirosis seringkalimenderita gatal-gatal luar biasa karena adanya gangguanarsitektur bilier dan kegagalan mengekskresikan asamempedu, yang akan berakumulasi di kulit. Responsimunologis pasien juga akan berkurang, menyebabkanpeningkatan kepekaan terhadap infeksi.

Penyebab sirosis yang tidak biasaSirosis dapat berkembang pada anak-anak sebagai hasildari defisiensi a1-antitripsin atau penyakit Wilson,sedangkan pada orang dewasa disebabkan karenahemokromatosis. Defisiensi a1-antitripsin seringkaliterdeteksi pada bayi baru lahir di mana mungkin adaperiode jaundice yang panjang untuk beberapa minggu.Pada beberapa kasus hal ini akan berkembang ke arahsirosis juvenile. Hemokromatosis merupakan suatugangguan absorpsi besi, yang ada hubungannya dengandeposisi besi pada hepatosit dan jaringan lain, yangdapat menyebabkan kegagalan hati. Diagnosisnya adalahdengan cara mengukur besi, transferin dan feritin dalamserum. Penyakit Wilson merupakan gangguanmetabolisme tembaga bawaan, yang dapat menyebabkankegagalan ekskresi tembaga, kadar caeruloplasmin yangrendah, dan deposisi tembaga dalam hati dan jaringanlain.

MASALAH HATI LAINNYA

Hati merupakan tempat metastase sekunder yang umumuntuk sejumlah tumor primer, dan jaundice dapatmerupakan indikasi pertama terhadap adanya kankerpada beberapa pasien.

Hepatoma primer ada hubungannya dengan sejumlahkondisi seperti sirosis atau hepatitis, meskipun sejumlahpenyebab karsinogen, seperti aflatoksin yang dihasilkandari makanan terinfeksi jamur tertentu, telah dapatdiidentifikasi. Alfa Fetoprotein (AFP) merupakanpenanda tumor hepatik primer yang sangat berguna.

Alfa Fetoprotein (AFP)Dalam keadaan normal, sintesis AFP akan berhenti segerasetelah kelahiran. Protein ini disintesis dalam jumlahyang besar pada kurang lebih 70% pasien dengankarsinoma hepatoselular dan dalam derajat yang lebihrendah pada beberapa tumor lain dan penyakit hati jinak.

6

PENUTUP

Ada 3 kategori pemeriksaan fungsi hati. Pertama, yaitupemeriksaan yang merupakan pemeriksaan standar, misalnyakadar bilirubin dan albumin plasma dan aktivitas beberapaenzim, yang kedua adalah pemeriksaan-pemeriksaan klirens,dan yang ketiga adalah pemeriksaan yang digunakan untukmengelola penyakit hati spesifik.

Pada umumnya pemeriksaan fungsi hati standar merupakanindikator yang kurang baik untuk fungsi hati dan jarangmemberikan diagnosis spesifik. Akan tetapi, pemeriksaan-pemeriksaan ini memberikan panduan untuk pemeriksaanselanjutnya yang dapat memberikan diagnosis spesifik,sebagai contoh : imaging dengan isotop, ultrasound ataupemeriksaan radiografi dan histologis bahan biopsi.Pemeriksaan fungsi hati standar dapat bernilai prognostikdan berguna dalam ujisaring penyakit hati, juga merupakanpemeriksaan yang penting dalam pemantauan penyakit hatidan responsnya terhadap pengobatan.

Pemeriksaan untuk penyakit hati spesifik misalnya AFP,tembaga dan caeruloplasmin dapat bernilai diagnostik danjuga digunakan dalam pengelolaan penyakitnya.

Marita Kaniawati

Rujukan :1. Gaw A, Cowan RA, O�Reilly DSJ, Stewart MJ, Shepherd

J. Clinical Biochemistry An Illustrated Colour Text, 2nd

ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1999, p. 54-55.2. Johnson PJ. The Assessment of Hepatic Function and

Investigation of Jaundice. In Clinical Biochemistry,Metabolic and Clinical Aspects, Marshall WJ, BangertSK, eds. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1995, p.228,235.

PERUBAHAN BIOKIMIA PADA KEHAMILANKehamilan dapat menjadi saat yang menyulitkan bagi ibu.Bukan hanya terjadi perubahan anatomi, tapi juga terjadiperubahan metabolisme dan fisiologi.

PERUBAHAN METABOLIK

Pada saat plasenta membesar, dia akan mensekresikan hu-man placental lactogen (hPL) dalam jumlah yang besar, yangakan bekerja sama dengan estrogen dan progesteronmerangsang maturasi payudara untuk laktasi. Juga akanmerangsang pertumbuhan janin.Sel maternal akan memetabolisme lebih banyak asam lemakdan lebih sedikit glukosa dibanding biasanya, karena glukosaakan digunakan oleh janin.

Plasenta juga melepaskan human chorionic thyrotropin(hCT), suatu hormon glikoprotein yang mirip dengan thy-roid-stimulating hormone. Aktivitas hCT meningkatkankecepatan metabolisme maternal selama kehamilan,menyebabkan hipermetabolisme. Karena kadar hormonparatiroid dan vitamin D meningkat, maka wanita hamilmempunyai kecenderungan berada dalam keseimbangankalsium yang positif. Hal ini menjamin janin akanmendapatkan kalsium yang cukup untuk memineralisasi

tulangnya.

PERUBAHAN FISIOLOGI

Fisiologi maternal berubah sangat dramatis selama kehamilansehingga rentang rujukan untuk pemeriksaan biokimia padawanita tidak hamil sering tidak dapat digunakan. Perbedaanutama pada pemeriksaan yang sering diminta dapat dilihatpada tabel 1. Perbedaan ini sebaiknya jangan disalahartikansebagai petunjuk adanya beberapa keadaan patologis.

Fungsi pernapasanMild hyperventilation muncul sejak awal kehamilan,kemungkinan disebabkan oleh efek progesteron yangdimediasi secara sentral, dan menurunnya PCO2. Akan tetapi,kosentrasi ion hidrogen darah dipertahankan dalam bataskondisi tidak hamil, karena bikarbonat plasma menurun akibatpeningkatan eksresi bikarbonat oleh ginjal. Konsumsi oksigenmeningkat sekitar 20%, akan tetapi PO2 relatif tidak berubah.

Tabel 1. Nilai rujukan beberapa parameter biokimia padakehamilan trimester ketiga dibandingkan dengankontrol wanita tidak hamil

7

Fungsi ginjalAliran darah di ginjal meningkat karena adanyapeningkatan volume plasma dan cardiac output. Glomeru-lus Filtration Rate (GFR) meningkat pada awal kehamilan,dan kreatinin klirens dapat menjadi 150 ml/menit atau lebihdalam 30 minggu. Konsentrasi urea dan kreatinin serummenurun. Fungsi tubular berubah dan secara khusus terjadipengurangan ambang batas ginjal untuk glukosa. Glycosuriadapat ditemukan pada sampai 70% kehamilan. Reabsorbsiasam urat dan asam amino oleh tubulus mengalami

perubahan, dan eksresinya di dalam urin meningkat.

Metabolisme karbohidratGlukosa darah puasa menurun pada awal kehamilan,kemungkinan disebabkan oleh pemanfaatan substrat. Responterhadap standard carbohydrate challenge berubah padaakhir kehamilan.

Metabolisme proteinKonsentrasi albumin serum menurun perlahan- lahan sejakawal kehamilan dan hal ini berhubungan dengan ekspansicairan ekstraselular. Konsentrasi sejumlah protein mengalamipeningkatan, terutama protein plasenta seperti alkalifosfatase yang berasal dari plasenta, protein transportseperti transferrin, hormone-binding glycoprotein sepertithyroxine-binding globulin, dan fibrinogen.

Perubahan hormonalEstrogen dan progesteron disekresikan dalam jumlah yangbanyak pada awal kehamilan, dan hormon protein sepertihCG dan hPL dihasilkan oleh plasenta.

KELAINAN-KELAINAN YANG DITEMUKAN PADAKEHAMILANMorbiditas selama kehamilan mungkin disebabkan oleh kondisimedis yang sudah ada sebelumnya pada ibu seperti diabetesmelitus, hipertensi, penyakit ginjal, tirotoksikosis, atau akibatkeadaan yang berkaitan dengan kehamilan.

DM pada kehamilanKehamilan pada pasien diabetes, baik dia mengetahuimenderita diabetes sebelum hamil maupun diabetes melitus-nya muncul selama hamil, berkaitan dengan peningkatanmorbiditas dan mortalitas janin. Hiperglikemia maternalmenyebabkan hiperinsulinisme pada janin. Insulin merupakanfaktor pertumbuhan, dan bayi dari pasien diabetes yangtidak terkontrol dengan baik akan berukuran besar. Kontroldiabetes melitus yang baik selama kehamilan akan menurunkankomplikasi. Bayi dari ibu yang diabetes memiliki peningkatankemungkinan perkembangan respiratory distress syndrome.

Peningkatan frekuensi micturition dan glycosuria,memberikan dugaan bahwa wanita hamil tersebut telahmendapatkan diabetes selama hamil. Hal ini umum ditemukandan tidak perlu dinyatakan patologis.

HipertensiPasien yang mendapatkan hipertensi pada saat hamil, seringdisebut sebagai pre-eclampsia atau pregnancy-inducedhypertension, berisiko tinggi terhadap insufficiency plasentadan consequent fetal intrauterine growth retardation.Hipertensi diduga merupakan faktor penyebab eclampsia,suatu penyakit berat yang biasanya terjadi pada akhirkehamilan dan ditandai dengan konvulsi, hipertensi yangekstrim dan gangguan fungsi ginjal termasuk proteinuria.Penyakit ini merupakan penyebab kematian maternal yangsignifikan, yang sering terjadi sebagai hasil dari cerebralhaemorrhage.

Diagnosis pre-eclampsia tergantung pada beberapa tandayang muncul. Hipertensi dan peningkatan konsentrasi uratserum dialami pada perkembangan penyakit awal. Etiologivasokonstriksi yang bertanggung jawab terhadap hipertensitidak diketahui. Retensi cairan yang menyebabkan oedemasering tetapi tidak selalu merupakan suatu tanda. Karenakebanyakan wanita dengan kehamilan normal pada akhirkehamilan akan mengalami oedema, maka keadaan ini bukandiagnosis untuk pre-eclampsia. Pasien yang diketahuihipertensi sebelum hamil memiliki peluang besar untukmengalami pre-eclampsia.

Penting untuk memantau tekanan darah, urat dalam serum,ekskresi protein 24 jam dalam urin, kreatinin klirens dan

juga untuk menilai fungsi fetoplasenta.

PENUTUP

Perubahan fisiologis yang muncul dalam kehamilan, dapatmerubah banyak rentang rujukan biokimia. Jangan langsungberanggapan bahwa perubahan tersebut menunjukkankelainan.

Diabetes pada kehamilan berkaitan dengan peningkatanmortalitas dan morbiditas janin. Kontrol diabetes yang baikselama kehamilan akan menurunkan komplikasi. Bayi dari ibupenderita diabetes memiliki kemungkinan perkembanganrespiratory distress syndrome yang meningkat.

Hipertensi dan peningkatan konsentrasi urat dalam serummerupakan tanda-tanda awal perkembangan pre-eclampsia,suatu kondisi yang berkembang sangat cepat, yangmenimbulkan risiko yang perlu dipertimbangkan bagi ibu danjanin.

Faliawati Moeliandari-Marita Kaniawati

Rujukan :1. Gaw A, Cowan RA, O�Reilly DSJ, Stewart MJ, Shepherd

J. Clinical Biochemistry An Illustrated Colour Text, 2nd

ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1999, p. 142-143.2. Marieb EN. Human Anatomy & Physiology, 4th ed. Menlo

Park, California : Benjamin/Cummings Science Publish-ing Company, Inc., 1998, p.1096, 1099.

8

Redaksi KehormatanProf. DR. Dr. Marsetio DonosepoetroDrs. Andi WijayaProf. DR. Dr. FX. Budhianto SuhadiDR. Dr. Irwan Setiabudi

Ketua Dewan Redaksi/Penanggung JawabDra. Marita Kaniawati

Anggota Dewan RedaksiDra. Dewi MuliatyDra. Ampi RetnowardaniDra. Lies GantiniFaliawati Moeliandari S.Si

Alamat RedaksiLaboratorium Klinik ProdiaJl.Wastukencana 38, Bandung 40116Telepon: (022) 4202011, 4219392, 4219394Fax : (022) 4236461e-mail: prodia@indosat.net.idwebsite: www.prodia.co.id

Maret 2003-3461

Certificate Number: 403247Certified to QMS