diagnostik holistik

LAPORAN STUDI KASUS

LIMFADENOPATI REGIO COLLI PADA REMAJA DENGAN

GIZI KURANG DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN

KELUARGADIPUSKESMAS KECAMATAN KELAPA

GADING

Disusun oleh :

Eka Septia Puspitasari 1102010086

Pembimbing :

dr. Citra Dewi, M.Kes

Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Periode 12 Oktober 2015 – 13 November 2015

BERKAS PASIEN

I. IDENTITAS

A. Identitas Pasien

Nama : An. R

Umur :15 tahun

BB/TB : 35 kg/ 152 cm

Jenis Kelamin :Perempuan

Pekerjaan : Pelajar SMP (Pesantren)

Agama : Islam

Alamat : Jl. Rawa Indah RT 05 RW 03 Pegangsaan 2

Tgl.Pemeriksaan : 20 Oktober 2015

B. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama : Tn. J Ny. A

Agama : Islam Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja Buruh cuci

Hub. dengan orang tua : Anak kandung

A. Anamnesis

Dilakukan secara Autoanamnesa pada tanggal 20 Oktober 2015 pukul 09.00 WIB di

puskesmas Kecamatan Kelapa Gading

1. Keluhan Utama : Benjolan di leher sebelah kiri bagian depan sejak 4 hari yang lalu

2. Keluhan Tambahan: Keringat pada malam hari

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading bersama ayahnya dengan

keluhan adanya benjolan pada leher sebelah kiri bagian depan yang baru disadari sejak 4 hari

yang lalu, tidak nyeri, serta mengeluh keringat berlebih pada malam hari terutama saat tidur

sampai baju yang dikenakan basah. Keluhan demam, batuk, senak napas, nafsu makan

menurun, berat badan menurun, gigi berlubang, disangkal pasien. Pasien belum berobat dan

baru pertama kali mengalami hal ini.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada keluhan serupa, riwayat mengkonsumsi obat paru disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak ke-empat dari empat bersodara, dari pasangan Tn.J dan Ny.A. Selain tinggal

dengan kedua orangtuanya, Pasien tinggal bersama ketiga kakaknya, istri dari kakak pertama dan anak

dari kakak pertama. Ayah pasien, Tn J (60 tahun) kira-kira sudah 2 tahun tidak bekerja karena sakit

jantung dan pernah dirawat di rumah sakit, sedangkan ibu pasien, Ny. A (54 tahun) bekerja sebagai

buruh cuci yang berpenghasilan ± Rp. 600.000,00 – 800.000,00 per bulan. Kakak pasien yang

pertama, Tn A (35 tahun) sudah menikah dengan Ny.E (31 tahun) memiliki anak perempuan berumur

3 tahun. Tn A bekerja sebagai buruh yang berpenghasilan ± Rp. 1.750.000,00. Saat ini pasien berumur

15 tahun sedang mengenyam pendidikan di Pesantren setingkat Sekolah Menengah Atas (SMP). Gaji

Ny.A dan Tn.A cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tinggal di kawasan padat

penduduk.

6. Riwayat Kebiasaan

Pasien tinggal di Pesantren, dan hanya setiap libur pulang ke rumah. Pasien bangun jam 4

pagi kemudian mengaji dan diteruskan dengan sekolah. Pasien beraktivitas dari jam empat

sampai jam sebelas malam. Dalam satu kamar yang berukuran 5x4 meter terdapat 5 anak

yang tidur bersama. Pasien mengaku ada temannya yang sedang batuk lama.

7. Riwayat Obstetri

Ibu pasien mengatakan pasien merupakan anak keempat, lahir normal cukup bulan di

puskesmas Kecamamatan Kelapa Gading dengan berat badan lahir 2800 gram dan panjang

badan 40 cm. Selama kehamilan ibu mengaku tidak memiliki keluhan apapun, dan selalu

kontrol rutin ke puskesmas hampir setiap bulan dan selalu mengkonsumsi makanan yang

bergizi. Ibu pasien mengatakan anaknya diberi ASI sejak lahir sampai berumur 2 tahun,

selain asi ibu os juga memberikan makanan selingan berupa buah, biasanya pisang atau jeruk

manis dari usia 3 bulan

8. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan imunisasi dasar pasien lengkap dan sesuai jadwal di Puskesmas

Kecamatan Kelapa Gading

0 bulan: hepatitis B 0

1 bulan: BCG, Polio 1

2 bulan: DPT-HB-Hib 1, Polio 2



Mengikuti program BIAS di Pesatren

9. Riwayat Perkembangan

Usia Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial

0-2 bulan Palmar Gasp

Refleks

Melirik objek sekitar Hanya bersuara

Tidak mengoceh

dalam kata atau

bermakna

Bereaksi terhadap

suara,

3-5 bulan Tengkurap,

mengangkat

kepala.

Meraih benda, mengikuti

objek dengan mata

Hanya bersuara

Tidak mengoceh

dalam kata atau

bermakna

Bereaksi terhadap

suara

6-12 bulan Duduk, berdiri,

melangkah

Meraih benda, mengikuti

objek dengan mata,

menggenggam

Mengoceh 1-2 kata

bermakna

Bereaksi terhadap

suara

13-18

bulan

Berlari Menggenggam kuat Mengoceh

beberapa kata

Mengikuti

perintah

18-24

bulan

Berlari Membuat garis Merangkai kalimat Mengikuti

perintah

2-3 tahun Merangkai kalimat

tanya, bernyanyi

Bermain bersama

teman

3-5 tahun Mulai menulis Merangkai kalimat

panjang, bercerita

Memperkenalkan

diri

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak sakit

2. Vital Sign

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : Tidak diukur

Frekuensi Nadi : 84 x/ menit

Frekuensi Pernafasan : 24 x/ menit

Suhu : 37 ,0ᴼC

3. Status Generalis

a. Kepala

Bentuk : Normocephal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Mulut : mukosa kering (+), perioral sianosis (-)

b. Leher : Pembesaran KGB regio colli antrior sinistra

(+), ukuran 2x2x2 cm, tidak keras, licin, tidak menempel pada

dasar, NT (-)

c. Thorax

Inspeksi : Kedua hemithorax simetris saat statis dan

dinamis

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Auskultasi : Cor: Bunyi Jantung S1-S2 Reguler,

Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo: suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

d. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising Usus (+) meningkat

Palpasi : Turgor baik, hepar lien tidak teraba

e. Ekstremitas

Superior : Sianosis (-), edema (-), CRT < 2”

Inferior : Sianosis (-), edema (-), CRT < 2”

4. Status Gizi

BB : 39 Kg

PB : 152 Cm

BB/U : -2 sd -3

PB/U : 0 sd 1 (Normal)

BB/PB : dibawah -3

Kesan : Gizi kurang

Kesan : Berat badan menurut panjang badan terletak antara -2SD dan -3SD dengan kesan kurus

Cara menggunakan grafik pertumbuhan WHO :

1. Tentukan umur, panjang badan (anak di bawah 2 tahun)/tinggi badan (anak di

atas 2 tahun), berat badan.

2. Tentukan angka yang berada pada garis horisontal atau mendatar pada kurva.

Garis horisontal pada beberapa kurva pertumbuhan WHO menggambarkan

umur dan panjang atau tinggi badan.

3. Tentukan angka yang berada pada garis vertikal atau lurus pada kurva. Garis

vertikal pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan panjang/berat badan,

umur, dan IMT.

4. Hubungkan angka pada garis horisontal dengan angka pada garis vertikal

hingga mendapat titik temu (plotted point). Titik temu ini merupakan gambaran

perkembangan anak berdasarkan kurva pertumbuhan WHO.

Cara menginterpretasikan kurva pertumbuhan WHO :

1. Garis 0 pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan median, atau rata-rata

2. Garis yang lain dinamakan garis z-score. Pada kurva pertumbuhan WHO garis

ini diberi angka positif (1, 2, 3) atau negatif (-1, -2, -3). Titik temu yang berada

jauh dari garis median menggambarkan masalah pertumbuhan.

3. Titik temu yang berada antara garis z-score -2 dan -3 diartikan di bawah -2.

4. Titik temu yang berada antara garis z-score 2 dan 3 diartikan di atas 2.

Gambar 4 Tabel Growth Chart WHO

D. Pemeriksaan Penunjang

_

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga

Nama : Tn. J

Usia : 60 tahun

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Pendidikan : SMP

Agama : Islam


Identitas Pasangan

Nama : Ny. A

Usia : 54 tahun

Pekerjaan : Buruh Cuci Pakaian

Pendidikan : SMP

Agama : Islam


b. Struktur Komposisi Keluarga

Extended family

Tabel 2. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No Nama

Kedudukan

dalam

Keluarga

Gender Umur Pendidikan PekerjaanKeterangan

tambahan

1 Tn. J Ayah L 60 thn SMP

2 Ny. A Ibu P 54 thn SMP Buruh cuci

baju

3 Tn.A Anak

pertama

L 35 thn SMA Buruh

pabrik

4 Ny. T Istri dari anak

pertama

P 31 thn SMA

5 An Y Cucu p 3 thn

6 Tn. Y Anak Kedua L 21 SMA

7 Tn. I Anak Ketiga L 18 SMA

8 Nn. R Anak

Keempat

P 15 SMP

B. Genogram

1. Bentuk Keluarga

Bentuk keluarga ini adalah keluarga besar (extended family)

2. Tahapan Siklus Keluarga

Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari

Duvall (1985) dan Friedman (1998), Tahapan siklus keluarga Tn. J

dan Ny.A termasuk kedalam tahap 3, yaitu keluarga sedang

mempertahakan hubungan yang sehat..

Tugas perkembangan:

1) Memenuhi kebutuhan anggota keluarga

2) Mensosialisasikan anak

3) Mempertahankan hubungan yang sehat dalam keluarga

3. Fungsi Keluarga

Fungsi keluarga menurut APGAR score:

a. Fungsi Biologis

Keluarga pasien sudah tidak mampu bereproduksi. Dikarenakan

umur dari orangtua pasien yang beresiko tinggi jika hamil.

b. Fungsi Psikologis

Komunikasi antara keluarga pasien terjalin baik.

c. Fungsi Ekonomi

Keluarga pasien memperoleh nafkah untuk kebutuhan keluarganya

sehari-hari dari penghasilan ibunya sebesar Rp.600.000,00 dan dari

kakak pertamanya Rp 1.700.000,00 Ibu pasien mengatakan

penghasilan mereka berdua masih kurang untuk memenuhi

kebutuhan hidup mereka. Mereka tinggal di rumah kontrakan

sehingga membutuhkan uang untuk membayar sewanya.

d. Fungsi Sosial

Lingkungan tempat keluarga tinggal termasuk lingkungan padat

penduduk, rumah pasien sendiri memasuki gang sempit hanya muat

satu buah mobil dan sangat berdempetan dengan rumah yang lain.

Keluarga pasien masih suka berinteraksi dengan tetangga

disekitarnya

4. Dinamika Keluarga

Keluarga ini baru pindah mengontrak pada awal tahun ini, hal ini

diakui merupakan kesepakatan antara Tn. J dan Ny. A karena mereka

ingin hidup mandiri tanpa bantuan kedua orangtuanya.

Family Map

Gambar 2. Family Map Keluarga pasien

Keterangan

Laki-laki :

Perempuan :

Pasien :

Menikah :

Keturunan :

Tinggal serumah :

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan Tempat Tinggal

Tabel 3. Lingkungan Tempat Tinggal

Status Kepemilikan Rumah: Kontrak

Daerah Perumahan: Padat Kotor

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah: 3 x 9m2 Nn.R tinggal bersama ibu, ayah serta kakaknya di

rumah daerah pemukiman yang padat dan kotor.

Nn, R tidur bersama dengan kakak terakhirnya

Rumah terdiri dari dua kamar tidur, satu kamar

mandi, ruang tamu, dapur .

Rumah tersebut belum memenuhi kriteria rumah

sehat karena kurang tersedianya ventilasi di dalam

rumah. Rumah tersebut memiliki duajendela dan

lubang udara ditutup dengan plastik karena

khawatir banyak nyamuk dan hanya mengandalkan

aliran udara dari pintu yang terkadang tertutup dan

satu buah kipas angin. Jarak antar rumah yang

sangat berdempetan menyebabkan kesan ventilasi

kurang. baik dan cenderung pengap.

Selain itu kebersihan didalam rumah kurang baik,

dengan tata letak barang-barang yang padat, namun

masih terdapat ketersediaan air bersih dan jamban

keluarga.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 6

orang

Luas halaman rumah: tidak ada, langsung

jalan gang rumah.

Tidak bertingkat

Lantai rumah dari: Sebagian sudah

keramik sebagian lagi tanah.

Dinding rumah dari: Tembok

Jamban keluarga: Ada

Tempat bermain: Tidak ada

Penerangan listrik: 200 watt

Ketersediaan air bersih: Ada

Tempat pembuangan sampah : Ada

Denah Rumah

Gambar 5. Denah Rumah Tn. J

Kesan: Berdasarkan lingkungan tempat tinggal, kepemilikan barang-barang berharga dan denah rumah yang dimiliki keluarga pasien menunjukkan pasien tergolong keluarga yang ekonomi rendah.

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

Perilaku terhadap sakit dan penyakit

Jika ada salah satu anggota keluarga Tn. J yang sakit, maka akan

membeli obat warung terlebih dahulu.

Perilaku terhadap pelayanan kesehatan

Keluarga Tn. J belum memiliki jaminan kesehatan (BPJS)

Perilaku terhadap makanan

Keluarga Tn. J mempunyai kebiasaan makan sebanyak tiga

kali sehari. Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. J dimasak

3 M

Kamar Mandi

DAPURDAPURKamar

mandi & WC

KAMAR IIKAMAR I 9 M

Rumah

Tetangga

Rumah

TetanggaRUANG TAMU

Jalan setapak......

Rumah

Tetangga

Rumah

Tetangga

sendiri oleh ibu pasien atau terkadang membeli makanan di

warung.

Perilaku terhadap lingkungan kesehatan

Apabila tidak membaik, maka keluarga Tn. J akan berobat ke

Puskesmas.

Kesan: Berdasarkan penilaian perilaku kesehatan keluarga terlihat

bahwa keluarga pasien memiliki kepedulian yang rendah tentang

kesehatan keluarganya. Pasien memiliki kesadaran untuk membuat

BPJS pada setiap anggota keluarganya.

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 4. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara Mencapai

Pusat Pelayanan

Kesehatan

Mengendarai motor Jika sakit pasien berobat ke

puskesmas Kecamatan senen

karena biaya yang murah

dan jarak yang tidak terlalu

jauh dari rumah hanya 15

menit naik motor menuju

puskesmas. Pasien merasa

puas dengan pelayanan

kesehatan yang ada di

puskesmas

Tarif Pelayanan

Kesehatan

Murah

Kualitas Pelayanan

Kesehatan

Cukup Memuaskan

Kesan: Keluarga pasien tidak mengalami kesulitan dalam mencari

pengobatan ke puskesmas karena akses, tarif, dan kualitas dari

puskesmas yang memadai.

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan Makan

Pola makan keluarga ini tiga kali sehari terdiri dari sarapan

pagi, makan siang, dan makan malam. Sarapan pagi kadang-

kadang dilewatkan karena keterbatasan uang untuk membeli

makanan sehari-hari.Keluarga ini jarang makan bersama

terutama makan siang. Lauk yang dihidangkan seperti telur,

tahu tempe, serta sayuran. Buah dan susu jarang dikonsumsi

keluarga ini.

b. Menerapkan Pola Gizi Seimbang

Ibu pasien mengakui bahwa keluarganya kurang

memperhatikan pola gizi seimbang dari menu yang mereka

konsumsi karena kurang beranekaragamnya menu makanan

mereka sehari-hari.

Kebutuhan Gizi Nn.R

Status gizi : BB: 39 kg

TB: 152 cm

Usia : 15 tahun

Bb ideal : 45 kg ( percentil 50 )

Rumus kebutuhan kalori = 45-55kkal/kgBB/ hari

= 45-55 (45)

= ± 2,025-2,475kalori / per hari

Tabel 5. FOOD RECALL

Hari Waktu Makanan kuantitas Jumlah Kalori

/10/

2015

Pagi Nasi

Ikan (patin goreng)

Tahu goreng

Bayam rebus

Jeruk manis

1 mangkok masak

200g

100g

100g

1 buah

204

252

111

23

50

Selingan Pisang

Biskuit (roma)

1 buah

4 keping (22g)

50

110

Siang Nasi

Telur dadar

Tempe goreng

Sayur (wortel, kol)

Semangka

1 mangkok masak

75g

50g

100g, 100g

100g

204

188

118

41, 25

30

Sore Jeruk manis

Biskuit (roma)

1 buah

4 keping (22g)

50

110

Malam Nasi

Ikan (tongkol goreng)

Kangkung tumis

1 mangkok masak

100g

100g

204

200

93

Susu coklat 1 gelas 190

Total Kalori: 2025 kal

Kesan: berdasarkan wawancara mengenai pola makan keluarga pasien

menunjukkan mereka mengetahui bahwa harus memakan makanan yang

bergizi namun belum dapat menerapkannya sehari-hari disebabkan masalah

ekonomi.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah Dalam

Keluarga

- Orangtua pasien peduli terhadap kesehatan pasien.

- Keluarga pasien tidak mengalami kesulitan dalam mencari

pengobatan ke puskesmas karena akses, tarif, dan kualitas dari

puskesmas yang memadai

b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah Dalam

Keluarga

- Keadaan ekonomi keluarga pasien yang kurang

mencukupi

- Pasien tidak mengikuti penimbangan berkala

diposyandu.

- Keluarga pasien belum menerapkan makan-makanan

yang bergizi pada kehidupan sehari-hari

C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat Dalam Keluarga

1. Keluarga pasien memperoleh nafkah untuk kebutuhan keluarganya

sehari hari dari penghasilan ayahnya sebesar Rp. 1.800.000,00 dan dari

penghasilan ibu pasien sebesar Rp.500.000,00. Penghasilan

terkadang kurang untuk membayar sewa kontrakan dan terlebih lagi

ayah pasien juga merokok 1 bungkus per hari.

2. Keluarga pasien terutama ibu pasien belum ingin menambah anak

namun tidak menggunakan alat kontrasepsi. ibu pasien belum ingin

menambah anak, namun tidak menggunakan alat kontrasepsi, hal ini

dikarenakan ibu pasien sibuk untuk mengurus pasien dan sibuk

mencari uang tambahan.

3. Komunikasi antara keluarga berjalan cukup baik namun terkadang

nenek pasien dan ayah pasien bertengkar masalah uang, dimana nenek

pasien sering meminjam uang untuk membayar hutang dan membeli

emas.

D. Diagnosis Holistik

1. Aspek Personal

Kedatangan orangtua pasien ke puskesmas adalah untuk mengobati

pasien, namun setelah ditimbang berat badan pasien kurang untuk

anak seusianya. Orang tua pasien berharap setelah dari puskesmas

berat badan anaknya naik dan tidak kekurangan gizi lagi. Orang tua

pasien khawatir jika gizi anaknya kurang maka akan mengganggu

pertumbuhan dan perkembangan anaknya.

2. Aspek Klinik

Diagnosis Kerja:

Limfadenopati regio colli dengan gizi kurang

Diagnosis Banding:

Tb kelenjar

3. Aspek Risiko Internal

Pola makan: pola makan pasien sudah memenuhi pola gizi seimbang

namun jumlah nya masih berkurang

Spiritual: keluarga pasien beragama islam. Selain berusaha dengan

berobat ke puskesmas mereka juga selalu berdoa untuk kesembuhan

pasien

Kultural: mereka tidak memiliki kebudayaan yang harus dilakukan

untuk mengobati pasien

4. Aspek Psikososial Keluarga

Komunikasi antara keluarga pasien berjalan dengan baik. Dalam

menghadapi penyakit pasien keluarga ini setuju untuk membawa pasien

berobat ke puskesmas.

5. Aspek Fungsional

Secara aspek fungsional, Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki

nilai skala 3, dimana pasien tampak , tidak aktif seperti biasanya, dan

selalu rewel.

diagnostik holistik

Documents

Transcript of diagnostik holistik