DIABETES MELLITUS PADA DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILANKEHAMILAN

Oleh :Oleh :

Dr. HJ.TGK PUSPA DEWI, SpOGDr. HJ.TGK PUSPA DEWI, SpOG

BAGIAN OBGIN FK UNSYIAH/RSU BAGIAN OBGIN FK UNSYIAH/RSU ZAINOEL ZAINOEL ABIDINABIDIN BANDA ACEH BANDA ACEH

Pembahasan :Pembahasan : Definisi dan insiden:Definisi dan insiden: Diabetes Melitus Gestasional merupakan suatu Diabetes Melitus Gestasional merupakan suatu

intoleransi karbohidrat baik ringan (toleransi intoleransi karbohidrat baik ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (Diabetes glukosa terganggu) maupun berat (Diabetes Melitus) yang terjadi atau diketahui pertama Melitus) yang terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan. Kepustakaan lain kali saat kehamilan. Kepustakaan lain menyebutkan bahwa DMG adalah intoleransi menyebutkan bahwa DMG adalah intoleransi glukosa yang diketahui pertama kali saat hamil glukosa yang diketahui pertama kali saat hamil dan akan kembali normal setelah persalinan.dan akan kembali normal setelah persalinan.

Kejadian DM pada kehamilan antara 2,5 – 5 % Kejadian DM pada kehamilan antara 2,5 – 5 % (di Indonesia 2-4%)(di Indonesia 2-4%)

Faktor ResikoFaktor Resiko : : Riwayat Obstetri :Riwayat Obstetri : Beberapa kali keguguran, pernah melahirkan anak Beberapa kali keguguran, pernah melahirkan anak

mati tanpa sebab yang jelas, pernah melahirkan mati tanpa sebab yang jelas, pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan, pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan, pernah melahirkan bayi bayi >> 4000 gr, pernah preeklampsia, 4000 gr, pernah preeklampsia, polihidramnionpolihidramnion

Riwayat Ibu :Riwayat Ibu : Usia > 30 tahun, riwayat DM dalam keluarga, Usia > 30 tahun, riwayat DM dalam keluarga,

pernah DMG pada kehamilan sebelumnya dan pernah DMG pada kehamilan sebelumnya dan Infeksi saluran kemih yang berulang selama hamilInfeksi saluran kemih yang berulang selama hamil

Pada kasus ini ditemukan dua faktor resiko Pada kasus ini ditemukan dua faktor resiko obstetri yaitu : pernah dua kali keguguran dan obstetri yaitu : pernah dua kali keguguran dan preeklampsia pada kehamilan yang pertama serta preeklampsia pada kehamilan yang pertama serta satu faktor resiko ibu yaitu usia > 30 tahunsatu faktor resiko ibu yaitu usia > 30 tahun

Patofisiologi :Patofisiologi :

Kehamilan merupakan suatu kondisi diabetogenik. Kehamilan merupakan suatu kondisi diabetogenik. Selama awal sampai 20 mg, terjadi penurunan Selama awal sampai 20 mg, terjadi penurunan kadar glukosa puasa karena peningkatan kadar glukosa puasa karena peningkatan penyimpanan glikogen dan metabolisme glukosa penyimpanan glikogen dan metabolisme glukosa oleh hormon steroid seks. oleh hormon steroid seks.

Dengan bertambahnya usia kehamilan, disekresi Dengan bertambahnya usia kehamilan, disekresi hormon yang sifatnya berlawanan dengan insulin hormon yang sifatnya berlawanan dengan insulin terutama HPL, prolaktin dan kortisol dalam jumlah terutama HPL, prolaktin dan kortisol dalam jumlah yang besar, menyebabkan gangguan metabolisme yang besar, menyebabkan gangguan metabolisme glukosa, menghambat penyimpanan glikogen dan glukosa, menghambat penyimpanan glikogen dan merangsang glukoneogenesis, sehingga terjadi merangsang glukoneogenesis, sehingga terjadi peningkatan kadarnya dipeningkatan kadarnya di dalam darahdalam darah. .

Pada kehamilan normal, hal ini dapat Pada kehamilan normal, hal ini dapat ditoleransi dengan modifikasi insulin ditoleransi dengan modifikasi insulin dalam sirkulasi, sedangkan pada wanita dalam sirkulasi, sedangkan pada wanita yang sebelumnya telah mempunyai yang sebelumnya telah mempunyai intoleransi glukosa, dengan adanya intoleransi glukosa, dengan adanya perubahan metabolisme glukosa saat perubahan metabolisme glukosa saat hamil, akan kelainan ini akan hamil, akan kelainan ini akan terdiagnosis.terdiagnosis.

Diagnosis :Diagnosis :

DM Progestasional ditegakkan apabila DM Progestasional ditegakkan apabila sebelum hamil telah terdiagnosis DMsebelum hamil telah terdiagnosis DM

DM Gestasional, ditagakkan DM Gestasional, ditagakkan berdasarkan :berdasarkan :

Pemeriksaan tes toleransi glukosa oral Pemeriksaan tes toleransi glukosa oral (TTGO) yaitu pemeriksaan gula darah (TTGO) yaitu pemeriksaan gula darah puasa dilanjutkan dengan pemberian puasa dilanjutkan dengan pemberian beban glukosa 75 gram dan kadar beban glukosa 75 gram dan kadar gula darah diperiksa 2 jam kemudiangula darah diperiksa 2 jam kemudian

Pasien ini mungkin telah menderita DM sebelum hamil Pasien ini mungkin telah menderita DM sebelum hamil karena pasien tidak pernah melakukan karena pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan darah sebelum hamil ataupun saat pemeriksaan darah sebelum hamil ataupun saat awal kehamilan sehingga baru terdiagnosis saat awal kehamilan sehingga baru terdiagnosis saat usia kehamilan lanjut.usia kehamilan lanjut.

Tatalaksana :Tatalaksana :Target : Normoglikemia< GD puasa <105 dan 2 jam pp < Target : Normoglikemia< GD puasa <105 dan 2 jam pp <

120 120 Pertumbuhan dan perkembangan janin yang Pertumbuhan dan perkembangan janin yang

optimaloptimal Tidak terjadi ketosisTidak terjadi ketosis

GDGD NormalNormal TGTTGT DMGDMG

PuasaPuasa <100<100 100-119100-119 >120>120

2 jam pp2 jam pp <140<140 140-199140-199 >200>200

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

DMGDMG

GDP < 130 GDP >130 GDP < 130 GDP >130

Diet 1 mg Diet 1 mg

Normoglikemia Tidak normoglikemiaNormoglikemia Tidak normoglikemia

Lanjutkan diet Diet dan insulinLanjutkan diet Diet dan insulin

Diet pada DMG :Diet pada DMG :

BB ideal : (TB-BB) – 10%BB ideal : (TB-BB) – 10%

BB normal : 35 kal x BBBB normal : 35 kal x BB

Overweight : 25 kal x BB ideal + 10-30% Overweight : 25 kal x BB ideal + 10-30% (jasmani) + 300 kal (hamil)(jasmani) + 300 kal (hamil)

Komposisi : 50% KH, 25% protein, 25 Komposisi : 50% KH, 25% protein, 25 % lemak% lemak

Kadar insulin : 0,5-1,5 unit/kg BB, 2/3 Kadar insulin : 0,5-1,5 unit/kg BB, 2/3 pagi hari dan 1/3 sore haripagi hari dan 1/3 sore hari

Pemantauan janin :Pemantauan janin : DMG (setelah usia kehamilan 34 minggu)DMG (setelah usia kehamilan 34 minggu) Terkendali tidak terkendali/komplikasiTerkendali tidak terkendali/komplikasi  

CTG,USG FDJP/minggu rawat, USG FDJP/mingguCTG,USG FDJP/minggu rawat, USG FDJP/minggu

amniosentesisamniosentesis Janin sehat PJT, gawat janinJanin sehat PJT, gawat janin Makrosomia paru matang paru blm matang Makrosomia paru matang paru blm matang

40 minggu40 minggu TerminasiTerminasi Pematangan Pematangan

paruparu

Komplikasi :Komplikasi : Bayi :Bayi :

Makrosomia, PJT, Kelainan kongenital, Makrosomia, PJT, Kelainan kongenital, Sudden death, Hipoglikemia, Sudden death, Hipoglikemia, Hipokalsemia, hipomagnesia, Hipokalsemia, hipomagnesia, hiperbilirubinemia, RDS hiperbilirubinemia, RDS

Ibu : Preeklampsia.Eklampsia, Ibu : Preeklampsia.Eklampsia, Ketoasidosis, Infeksi, Retinopati, Ketoasidosis, Infeksi, Retinopati, Nefropati, Neuropati Nefropati, Neuropati

Penatalaksanaan PEB Penatalaksanaan PEB sesuai protokol sesuai protokol TD telah terkontrol sejak awal,tidak mengalami TD telah terkontrol sejak awal,tidak mengalami

perburukan klinis maupun laboratorium. perburukan klinis maupun laboratorium.

Manajemen untuk DMG Manajemen untuk DMG

Sesuiai endokrin IPD. Sesuiai endokrin IPD.

Perencanaan diet insulin karena GDP>130 mg% Perencanaan diet insulin karena GDP>130 mg%

Beberapa kali dosis insulin diturunkan Beberapa kali dosis insulin diturunkan walaunpun KGDH masih menunjukkan nilai walaunpun KGDH masih menunjukkan nilai yang tinggi. Penilaian kadar gula darah pada yang tinggi. Penilaian kadar gula darah pada pasien ini adalah terkontrol sedang dengan pasien ini adalah terkontrol sedang dengan dosis insulin terkahir 10-10-8 iu. dosis insulin terkahir 10-10-8 iu.

Pemantauan USG serial Pemantauan USG serial pada minggu pertama terjadi penurunan pada minggu pertama terjadi penurunan

TBJ dari 2700 menjadi 2500TBJ dari 2700 menjadi 2500 dalam satu minggu ini terjadi peningkatan dalam satu minggu ini terjadi peningkatan

TBJ yang cukup besar yaitu dari 2500 TBJ yang cukup besar yaitu dari 2500 menjadi 3200 gram, kesan tak terkontrol.menjadi 3200 gram, kesan tak terkontrol.

Mungkin karena dosis insulin yang tidak Mungkin karena dosis insulin yang tidak adekuat atau karena pasien tidak adekuat atau karena pasien tidak mematuhi diet yang diberikan. Ternyata mematuhi diet yang diberikan. Ternyata pasien selama ini masih sering pasien selama ini masih sering mengkonsumsi makanan selain dari yang mengkonsumsi makanan selain dari yang diberikan oleh RS meskipun sudah diberikan oleh RS meskipun sudah diterangkan mengenai dietnya.diterangkan mengenai dietnya.

Permasalahan saat ini adalah mengenai Permasalahan saat ini adalah mengenai waktu terminasi kehamilan, kapan sebaiknya waktu terminasi kehamilan, kapan sebaiknya dilakukan mengingat saat ini usia kehamilan dilakukan mengingat saat ini usia kehamilan sudah 36 minggu dan telah muncul sudah 36 minggu dan telah muncul komplikasi TBJ labih besar dari seharusnya. komplikasi TBJ labih besar dari seharusnya.

Dengan NST yang masih reaktif dan Dengan NST yang masih reaktif dan pemantauan yang ketat terhadap janin, pemantauan yang ketat terhadap janin, apakah kehamilan masih mungkin untuk apakah kehamilan masih mungkin untuk dipertahankan sampai 37 minggu, atau dipertahankan sampai 37 minggu, atau dilakukan tes pematangan paru kemudian dilakukan tes pematangan paru kemudian diterminasi bila matang, atau diterminasi diterminasi bila matang, atau diterminasi sesegera mungkin mengingat bahaya sudden sesegera mungkin mengingat bahaya sudden death.death.